心臟瓣膜疾病一病一品護理框架護理方案護理品牌匯報人：1“一病一品”護理框架2“一病一品”護理方案3“一病一品”專科護理品牌4疾病概述疾病概述PART01疾病概述心臟瓣膜疾病是指由于炎癥、退行性改變、先天性畸形、黏液性變性、缺血性壞死、創傷等原因引起單個或多個瓣膜結構(如瓣葉、瓣環、乳頭肌、腱索)的功能或結構異常，導致瓣膜口狹窄和(或)關閉不全所致的心臟疾病。風濕性心臟病在我國較為常見，是由于風濕性炎癥過程所導致的心臟瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，其中二尖瓣受累的患者約占70%,二尖瓣合并主動脈瓣病變者占20%~30%,單純主動脈瓣病變患者占2%~5%,三尖瓣和肺動脈瓣病變患者比較少見。但是近年來，隨著我國人口老齡化進程的加速和人們生活方式的改變，以及風濕熱患病率的大大降低，老年鈣化性心臟瓣膜病(又稱老年退行性心臟瓣膜病)在我國有逐年遞增的趨勢，其首要病因就是退行性改變。其中主動脈瓣最易受累，占68.3%~81.0%;其次是二尖瓣，占12.1%~44.8%;有時兩者同時受累；而肺動脈瓣膜則為最后受累。“一病一品”護理框架PART02“一病一品”護理框架“一病一品”護理方案PART03“一病一品”護理方案熱心接入院時耐心講手術前耐心講細心觀誠信幫手術后溫馨送出院時愛心訪出院后“一病一品”護理方案(1)入院介紹：告如以下內容：1)工作人員：責任護士、護士長、主管醫師、病友。2)病房環境：病房、衛生間、護士工作站、醫師辦公室、監護室、換藥室、污物間、消防安全通道、開水間。3)設施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調、衛生間。4)規章制度：探視制度、陪護制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。5)告知提醒：患者權利及義務，不得在病房內吸煙及使用電器和明火，保持安靜、妥善保管個人財物。熱心接入院時“一病一品”護理方案(2)入院評估1)評估方法：責任護士采用ADL評估表、跌倒/墜床評估表、壓瘡評估表、入院護理評估表進行評估并記錄。責任護士根據ADL評分結果進行生活護理。2)護理措施：跌倒/墜床、壓瘡高危患者懸掛提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脫的防范措施。熱心接入院時“一病一品”護理方案(3)專科評估及護理1)心功能評估評估方法：責任護士使用紐約心臟病學會(NYHA)的心功能分級法，評估患者的心功能狀況，并將結果記錄在入院護理評估單內，詳見表1。表1紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級熱心接入院時“一病一品”護理方案護理措施：控制誘發心力衰竭的誘因，積極預防感染，避免精神刺激，減少體力活動，對于不能平臥的患者抬高床頭，將雙腿下垂于床邊。積極給予吸氧治療，必要時給予機械通氣治療。遵醫囑給予患者正性肌力藥物、血管擴張藥及利尿藥等。嚴格限制患者每天口入液體量，為患者準備量杯，使用量杯測量每次口入的液體量，囑患者少量多次飲入液體，并觀察患者液體飲入后身體變化。嚴格控制患者輸液速度，并告知患者禁止自行調整輸液速度，保證患者每天出入量的平衡，對于尿少的患者要給予高度重視。熱心接入院時“一病一品”護理方案2)心絞痛評估3)潛在并發癥評估潛在并發癥：心源性暈厥護理措施：向患者及其家屬了解暈厥史，向有暈厥史的患者了解暈厥發作前有無誘因及先兆癥狀，暈厥發作時的體位、持續時間、伴隨癥狀等。囑患者避免一人單獨外出，防止發生意外，盡量多休息。囑患者避免劇烈活動、情緒激動、體位突然改變等，一旦出現頭暈、黑矇等先兆時應立即平臥，防止跌倒。熱心接入院時“一病一品”護理方案(1)主要病因(表2)(2)臨床表現1)二尖瓣狹窄：呼吸困難、咳血、咳嗽、聲音嘶啞，心悸、頭暈、乏力等。重者可見“二尖瓣面容”,雙顴呈紺紅色。2)二尖瓣關閉不全：嚴重可出現急性左心室衰竭、肺水腫或心源性休克。3)主動脈瓣狹窄：呼吸困難、心絞痛，暈厥。表2心臟瓣膜病的主要原因耐心講手術前“一病一品”護理方案4)主動脈瓣關閉不全：呼吸困難、乏力、心悸、暈厥甚至猝死，頸部和頭部動脈強烈搏動感。(3)術前檢查1)心臟方面的檢查：超聲心動圖、心電圖、X射線，年齡大且有心絞痛癥狀患者行冠狀動脈造影。2)風濕熱活動的檢查：抗鏈球菌溶血素“O”抗體滴度、C-反應蛋白、紅細胞沉降率等。3)全身檢查：肺、腎功能、血型、血常規、血氣分析、生化凝血等。(4)治療方法：對于心功能正常且無臨床癥狀的患者應隨訪，一般不需要治療，一旦出現臨床癥狀，則需要外科手術或者介入治療。但由于介入治療遠期效果差，所以心臟瓣膜置換術仍是目前治療心臟瓣膜病的主要方法。耐心講手術前“一病一品”護理方案(5)人工瓣膜的選擇1)機械瓣膜：耐久性能好，但終身服用抗凝劑，抗感染性差，對于育齡婦女，生長發育兒童及感染性心內膜炎控制不良的患者需要慎重選用。2)生物瓣膜：無需終身服用抗凝劑，耐久性差，有二次手術的可能，適用于65歲以上的患者，或有生育需求的育齡婦女。耐心講手術前“一病一品”護理方案(6)術前準備1)呼吸道準備(同肺癌疾病):責任護士做到“持續、強調、示范、重復、確認”:①持續：責任護士從患者入院第1d到術前1d持續講解呼吸功能訓練；②強調：責任護士每天強調呼吸功能訓練對手術的重要性；③示范：責任護士示范給患者縮唇、腹式呼吸及正確的咳嗽、咳痰方法；④重復：責任護士每天檢查患者縮唇、腹式呼吸及咳嗽、咳痰方法；⑤確認：責任護士最終確認患者已經掌握縮唇、腹式呼吸及正確的咳嗽、咳痰方法。耐心講手術前“一病一品”護理方案2)介紹ICU:①利用健康教育手冊圖片為患者介紹監護室的環境。②為患者介紹在監護室時身上所帶管道及相關配合的指導。③為患者介紹各管路位置及用途：a.常規：氣管插管、中心靜脈導管、胸腔/縱隔/心包引流管、尿管、外周動脈測壓管；b.特殊：IABP導管、ECMO管路。④教會患者處于氣管插管狀態的溝通方法(圖片表達):小便、大便、喝水、抬高床頭、躺下翻身、疼、吐、見家屬(患者完全掌握)。⑤同伴教育：與手術康復中的患者進行監護室內的經驗交流。3)術前備皮及皮試：為預防手術部位感染需進行皮膚準備：術前1d下午或晚上洗澡，特別清潔臍部。備皮范圍：胸部、腹部、腹股溝及會陰處備皮。遵醫囑進行抗生素皮試。耐心講手術前“一病一品”護理方案4)麻醉相關注意事項：術前2周開始戒煙，手術前6h禁食固體食物，禁飲水，以預防手術期內發生胃內容物反流、嘔吐或誤吸而致窒息或吸入性肺炎。術前一晚口服1片艾司唑侖幫助患者充分休息。術前30~60min給予患者肌內注射嗎啡以減輕患者緊張焦慮情緒，并產生適當的鎮靜作用，減少心血管應激反應。5)手術當日注意事項：高血壓患者遵醫囑一小口水服用口服藥。摘掉手表、手鐲、項鏈、戒指、眼鏡、耳環、隱形眼鏡、義齒；貼身穿好病號服；接臺手術患者會輸液；家屬收好貴重物品。6)心理護理：講解手術安全性和其他患者成功恢復的案例，耐心傾聽患者疑問，解答顧慮。耐心講手術前“一病一品”護理方案手術后(1)術后飲食：患者拔除氣管插管后4h可以遵醫囑少量飲水，2h內無惡心、嘔吐現象可進食少量流食，根據患者情況可以進食少量水果、酸奶。病情穩定的患者可進半流食，量不限，以患者無不適感為度。一般情況下，術后第4d所有患者飲食都應恢復至術前水平。飲食宜選擇低脂肪、低膽固醇、富含蛋白質、維生素與粗纖維等食物，并保持大便通暢。少吃富含維生素K高的食物，如菠菜、白菜、胡蘿卜、動物肝等，以免降低抗凝藥物作用。(2)控制液體出入量：準確記錄24h尿量，根據尿量來衡量每日液體飲入量。液體包括水、飲料、湯、粥以及水果食物里面所含的水分等，飲水原則為少量多次，不能一次飲入大量液體，以防發生心功能衰竭。若患者每天尿量少于400ml,則為少尿，應及時通知醫師采取措施。耐心講細心觀誠信幫“一病一品”護理方案手術后(3)術后活動1)早期活動有利于增加肺活量、減少肺部并發癥、改善血液循環、促進傷口愈合、預防深靜脈血栓、促進腸蠕動恢復、減少尿潴留發生。2)患者從監護室轉入病房后即開始鼓勵患者下床活動：從床邊坐位→床邊站立→逐步過渡到床邊步行→病房內行走→室外走廊行走。整個活動過程以患者不出現心慌、氣短等不適為宜。(4)術后咳嗽咳痰。(5)術后傷口疼痛。(6)術后傷口觀察。(7)胸腔引流瓶注意事項。(8)血糖控制。(9)臥床并發癥預防。(10)術后藥物：置換生物瓣膜患者服用3個月左右抗凝藥；置換機械瓣膜患者則需要終身服用抗凝藥。耐心講細心觀誠信幫“一病一品”護理方案手術后(1)觀察心功能：術后早期持續監測動態血流動力學變化，遵醫囑適量使用正性肌力藥物及血管擴張藥物。使用藥物過程中，保證各個管路通暢，并且做醒目標識，在更換藥物時，密切觀察患者的血流動力學變化，尤其是對正性肌力藥物及擴張血管藥物敏感的患者。(2)觀察出入量：對于術后需要及時補充血容量的患者，一定要注意觀察單位時間內患者液體入量，既要保證患者有效循環血量充足，又要防止過多、過快地補充液體而增加心臟負荷，盡量使患者術后早期出入量呈負平衡。責任護士每小時要準確記錄患者尿量及液體輸入量。當發現尿量<1ml/(kg·h),中心靜脈壓降低，心率變快，則考慮液體容量不足；當尿量<1ml/(kg·h),而中心靜脈壓、肺動脈壓反而升高，則考慮液體容量過多。耐心講細心觀誠信幫“一病一品”護理方案手術后(3)觀察心電圖：主要觀察心律失常：如果發現患者心電圖出現房顫、室上性心動過速、室性心律失常應及時尋找病因，并遵醫囑靜脈泵入胺碘酮，可有效控制心律紊亂。若出現室性期前收縮則給予利多卡因糾正。血鉀的監測：高血鉀的心電圖變化與血鉀升高的速率相關，主要變現為T波高聳，ST段壓低，R波變小，P-R延長，P波消失，QRS波增寬，心動過緩，室顫，心臟驟停。低血鉀心電圖主要表現為：ST段壓低，T波低平，出現u波。低血鉀可出現心律失常，其中最為常見的是室性早搏，嚴重低血鉀可發生惡性室性心律失常，低血鉀也可發生室上性心律失常，如陣發性房性心動過速，陣發性心房撲動和顫動。(4)觀察出血：嚴密觀察引流液的顏色、性質及量。若引流液持續2h超過4ml/(kg·h)或有較多血凝塊，并伴有血壓下降、心率快、患者煩躁等則考慮有活動性出血，應及時通知醫師進行處理。耐心講細心觀誠信幫“一病一品”護理方案手術后(5)觀察體外循環術后并發癥1)低心排血量觀察：如果發現患者出現末梢灌注差，蒼白濕冷；肺部充血，氧合差；腎臟灌注差，無尿；代謝性酸中毒，測量心排血量(CO)下降，心排指數(CI)<2.0L/(min·m2),則考慮低心排并及時通知醫生處理。2)神經系統觀察：嚴密觀察患者意識狀態，對未清醒的患者術后早期每小時測量患者瞳孔大小，觀察對光反射；而對清醒的患者則要觀察其是否出現定向力或者意識障礙，尤其是老年患者。嚴密觀察患者四肢活動情況，若患者出現一側肢體無法活動或軟弱無力，則提示腦部可能有栓塞。通常體外循環術后腦部并發癥有腦缺血、缺氧性損傷、腦栓塞、顱內出血等。耐心講細心觀誠信幫“一病一品”護理方案手術后3)呼吸系統觀察。4)腎功能觀察。(6)觀察瓣周漏：如果患者術后出現頑固性心功能不全和反復溶血性貧血并出現血紅蛋白尿，則考慮瓣周漏。(7)心包填塞的觀察：如果發現患者術后引流不暢，引流量由100ml/h以上突然減少，同時伴有低心排血量征象，如心率快、煩躁、血壓低、尿少、四肢濕冷、中心靜脈壓高等，應高度懷疑心包填塞的可能，及時通知醫師。耐心講細心觀誠信幫“一病一品”護理方案手術后責任護士幫助患者識別洋地黃藥物中毒的反應：教會患者服藥前自測脈搏，當脈搏<60次/分或者節律不規整時，暫停服藥并通知醫師。若患者出現食欲缺乏、惡心、嘔吐；頭痛、倦怠、視力模糊、黃綠視時應警惕洋地黃中毒，幫助患者識別服用抗凝藥物導致的作用，詳見本節專科護理品牌。耐心講細心觀誠信幫“一病一品”護理方案責任護士在患者出院前為患者送上“出院指導”,講解內容包括以下內容：1.出院手續辦理方法醫師開出院醫囑；護士結算費用；責任護士發放出院通知單并做出院指導；拿出院通知單和住院押金條去出院處辦出院手續；如果有出院帶藥，去藥房領藥。2.復印病歷方法出院后1周去病案室復印病歷；本人去復印需攜帶本人身份證，家屬去復印需攜帶患者身份證、委托人身份證和授權委托書。外地患者可在出院當天去病案室辦理病歷復印快遞業務。溫馨送出院時“一病一品”護理方案3.贈送患者出院健康指導單(1)出院后飲食：少量多餐，嚴格控制液體入量，每天記錄尿量，保持出入平衡。(2)出院后活動：適宜運動，走路是安全而有效并且強度容易控制的運動。避免劇烈運動，逐漸恢復日常活動。(3)出院后用藥：贈送心臟瓣膜置換術后抗凝藥使用手冊(品牌打造)。(4)胸骨愈合：同“冠狀動脈疾病”。(5)預防感染：平時患者要注意口腔衛生，預防呼吸道感染；若出現身體部位的感染應及時治療，避免引起感染性心內膜炎。若要進行身體侵入性操作治療或檢查，尤其是口腔治療，一定要提示醫師自己是心臟瓣膜置換術后患者。溫馨送出院時“一病一品”護理方案(6)學會自我病情觀察，警惕病情變化的信號：①不明原因發熱；②身體任何部位發生感染；③突然出現呼吸困難、心慌、憋氣、不能平臥及咯泡沫血痰；④體重突然增加，下肢水腫或腳踝腫脹；⑤牙齦出血、皮下出血、血尿、黑便等出血癥狀；⑥臉部麻木、一側肢體麻木、說話不清、運動障礙或突然暈厥；⑦肢體疼痛、發紺、蒼白等；⑧視力模糊、黃綠視。(7)門診隨訪方法：術后1個月復查一次，3～6個月復查一次，以后每年復查一次。復查內容包括胸部X射線、心電圖、超聲心動、血液生化、凝血、白細胞分析等。建議患者出院后與醫師保持聯系，不要因為癥狀的消失而忽略定期隨診的重要性，尤其是服用抗凝藥物的患者。4.贈送患者出院聯系卡：注明醫師出診時間、科室電話，為患者提供24h專業咨詢服務。5.贈送患者抗凝藥物使用手冊(見專科護理品牌內容)溫馨送出院時“一病一品”護理方案建立隨訪通訊錄，隨訪內容(出院后1周、1個月、3～6個月):(1)術前診斷與心功能。(2)手術日期及手術名稱。(3)瓣膜類型及型號。(4)術后早期康復基本情況，包括主要癥狀、血壓、心率、心功能。(5)抗凝藥物應用注意事項。(6)抗凝藥物應用情況1)是否持續并按時應用抗凝藥。2)每次監測的INR數值。3)每次藥物調整變化。4)有無出血傾向、神經系統癥狀及四肢活動情況。愛心訪出院后“一病一品”專科護理品牌PART04“一病一品”專科護理品牌抗凝藥使用手冊：終身相“瓣”1.抗凝藥為什么是心臟機械瓣膜患者終身的伴侶?心臟機械瓣膜雖然矯正了病變的瓣膜，恢復了心臟功能，但血液容易在機械瓣膜上及其周圍凝固形成血栓，而影響瓣膜的開放與關閉，最終使瓣膜功能發生障礙。若血栓脫落又在人體內形成栓塞，影響到周圍器官功能，如腦栓塞、下肢栓塞等。所以心臟機械瓣膜置換術后患者一定要終身服用抗凝藥物。芐丙酮香豆素鈉(華法林)是目前臨床上常用且抗凝效果好的抗凝藥物，但是由于其治療量與中毒量非常接近，所以患者必須對抗凝程度進行監測。“一病一品”專科護理品牌2.華法林用法(五疑問)(1)如何評價抗凝效果?1)化驗指標的監測認識國際標準比值(INR):是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(ISI)推算出來的數值，可以反映華法林的抗凝效果。心臟機械瓣膜術后INR最佳目標值：①二尖瓣機械瓣膜INR3.0(范圍2.5~3.5);②主動脈瓣機械瓣膜INR2.5(范圍2.0~3.0);③兩個機械瓣膜INR3.0(范圍2.5～3.5)。2)患者自身癥狀的監測抗凝不足——栓塞可表現為腦栓塞：意識不清、失語、偏癱等；肢體動脈栓塞出現肢體疼痛，皮膚蒼白或發紺等；腎栓塞：腰疼、血尿等，若出現以上癥狀應緊急就醫。抗凝過量——出血牙齦出血、鼻出血、皮下淤血、黏膜下出血、血尿、柏油樣便、月經增多且時間延長等。若出現出血現象，即使INR在適當范圍，也應減量或暫停華法林，并立即就醫。“一病一品”專科護理品牌(2)如何華法林用量?1)監測從服用藥物的第2天開始，一周2~3次，持續1～2周。2)出院后視INR值穩定情況來增減藥量，調整