十大安全目標病房護理質量查檢表科室： 檢查日期： 檢查人員：標準類型類別檢查項目檢查內容備注結構普通病房設置與分布病房分病室和輔助用房兩部分病室有普通病室、危重病室；輔助用房有醫生辦公室、護士辦公室、更衣室、配膳室、盥洗室、浴室、衛生間，庫房、護士值班室、家屬會客室、輸液準備室、治療室、換藥室、污物冼滌間、示教室等布局合理，通風、木光良好有呼叫系統病室溫度22~24°C,濕度50%~60%，有冷暖氣設備病室建議設立獨立衛生間，地板木用防滑材料，安裝扶手及緊急呼叫鈴，緊急呼叫鈴的位置應確?；颊咴诘沟染o急狀態下觸手可及走廊寬敞，有扶欄床單位配置符合要求有輪搖床、床上用品、床頭柜、床上桌、床旁椅、床頭燈、呼叫器、電源插座、床號標記等，配備吸氧、吸引、輸液設施（有條件的醫院設中心吸引和中心供氧系統）。床間距離1米以上，兩床之間設活動的圍幔

人員配備設護士長1名護士的職稱結構、學歷結構、年齡結構合理護患比應＞0.4:1特級、 級護理患者平均比例＞60%的病房，護患比應＞0.6:1過程IPGs（患者安全國際目標）正確確認患者身份所有患者佩戴腕帶使用兩種方法識別患者（姓名、病歷號）改進有效交流護士知曉常見危急值護士知曉危急值接獲流程危急值登記本記錄完整危急值患者有相應護理記錄護士知曉什么情況下執行口頭醫囑在下列情況下可執行口頭醫囑；發生危及患者生命的緊急情況；病情變化需要處理而醫生在手術臺上或進行無菌操作無法開與醫囑時口頭醫囑執行正確護士復述一遍，確認無誤后執行；時間允許情況下，執行writedown,readback程序

改進高危藥物使用安全高危藥物帳物相符單獨存放區域，每支有警示標識貯存溫度、濕度、避光符合藥物要求護士知曉瓶簽上高危藥物的標識配置和使用時雙人（夜間雙重）核對確保手術安全（正確的部位）護士知曉部門需timeout的操作護士知曉需行手術部位標記的手術及"標記”手術交接記錄單填寫完整正確降低醫療相關感染的風險護士知曉洗手時機接觸患者前、無菌操作前、接觸患者血液后、接觸患者后、接觸患者周圍壞境后手衛生設施齊全洗手池邊配備洗手液、擦手紙、張貼洗手六步法標識。手消毒劑在有效期內適時洗手或者手消毒當手部有血液或其它肉眼可見的污染時，采用洗手液流動水洗手；其余可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手洗手方法正確六步法洗手，每次洗手時間至少40秒到60秒或手消毒時間至少20秒正確執行CRBSIbundieCRBSIbundie（導管相關性血流感染預防）標準：1.嚴格遵循手衛生制度；3SSI#□FFg-出璋SF於冊蘋□!>W>前i用W輕測,S-C3 /UTIbundle（預防導尿管相關尿路感染）標準:嚴格遵循手衛生制度；嚴扌操作;每天評估是否需要繼續留置導尿管；維持無困密閉引流。卜qwpwV盛諾畫儲邯｝邯｝曬甫州蓋迴迴臣煙13；規馴…書倂制粗＞+I?幅我啤計出倂ST刑捋囲淫18煙1命和；n?WBg*0. J-R^ J]]i X'T"L（^jj.ACC（可及和連貫的患者服務）出院計劃入院時有出院計劃符合病人的需求目標與評估結果相符危重患者轉運轉運前有患者病情評估護士知曉禁止轉運的患者病情（心跳、呼吸停止；有緊急氣管插管指征但未插管；血液動力學極其不穩定，但未使用藥物）轉運所需儀器設備齊全，處于備用狀態轉運有醫護人員陪同轉運記錄填與完整、正確出院/轉院/轉診患者交通出院/轉院/轉診患者有交通工具需求的評估評估正確PFR（患者和屬的權利）患者隱私保護床簾適時使用患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處不與無關人員談論病情人員離開電腦時，退出電腦界面或者有屏?；颊咛厥庑枨笞o士了解患者的特殊需求護士知曉滿足患者特殊需求（如宗教、語言等）的方法（聯系院辦）

AOP（患者評估）入院評估8小時內元成評估完整評估符合病人病情ADL評估每日有評估病情變化隨時有評估評估正確系統評估每日進行系統評估評估完整評估內容體現專科特點評估結果符合病人病情評估異常有相應護理計劃跟進疼痛護理護士知曉常用疼痛評估工具及評估方法疼痛評估工具選擇正確疼痛評估方法正確疼痛評估結果正確每班疼痛評估，每天至少記錄1次

疼痛患者評估與再評估及時準確疼痛評分》5分，每4小時評估記錄直至＜4分；疼痛評分分，通知醫生處理并記錄；疼痛評分分，通知醫生按急診處理；4?根據鎮痛方式不同，消化道給藥1小時再評估記錄；非消化道給藥30分鐘再評估記錄。記錄符合要求（包括疼痛部位、性質、程度、相關因素、措施及結果）使用PCA患者管理符合要求1.使用PCA患者至少Q4H正確評估1次并規范記錄；2?患者及家屬知曉出現呼吸困難、胸悶、嗜睡、呼喚不醒等情況及時通知醫務人員；PCA可控按鈕放在患者觸手可及的地方由患者自控；護士能說出PCA的主要不良反應。疼痛宣教落實，有記錄特殊患者的評估特殊患者有評估（小兒、老年患者、精神病患者等）評估正確對臨終患者及家屬有評估（心理、社會、情感、宗教等）評估符合患者及家屬需求護士了解患者病情及診療計劃護理級別與病情相符，標識正確

COP（患者服務）護理措施床單位整潔、無污跡病人個人衛生清潔（口腔、頭發、胡須、會陰、指趾甲等）專科護理措施洛實護理記錄頻次、內容符合要求（體溫單、病情記錄單）能應急處理?？萍本惹闆r掌握專科護理常規防范與減少患者壓瘡發生入院壓瘡風險評估及時并記錄壓瘡風險評估及時并記錄，病情變化時隨時評估并記錄壓瘡Braden風險評估>9分每日評估記錄，壓瘡Braden風險評估<9分每班評估記錄壓瘡風險評估正確壓瘡預防措施落實到位并有記錄護士知曉壓瘡分期及處理方法臨終病人護理癥狀護理（疼痛、呂養、并發癥等）措施落實滿足患者社會心理、情感、精神、宗教的需求措施落實有記錄護士知曉輸血相關制度（提血，血液輸注、保存，輸后處置等）

輸血護理輸血查對方法正確（兩名醫務人員同時查對）輸血查對內容正確（血液質量、患者信息等）輸血前由兩名執照的醫護人員共同檢查核對：血制品有效期、血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，是否有血凝塊；交叉配血單上受血者的姓名、病歷號是否與住院首頁相符。交叉配血單上受血者的姓名、病歷號、血型是否與血袋上的標簽相符。交叉配血單上供血者的產品號、血液品號、血型、血量是否與血袋標簽相符。交叉配血單上受血者的血型是否與血型報告單上的血型相符。血液輸注及時（血液出血庫后30分鐘內輸注，4小時內輸注完畢）輸血評估記錄（輸血開始時、輸血后15分鐘、每袋血輸完15分鐘）符合要求輸血開始時：護士記錄輸血開始時間，評估體溫、血壓、脈搏、呼吸、輸血速度；輸血開始后15分鐘：評估體溫、血壓、脈搏、呼吸、輸血速度、體液平衡情況及穿刺部位有無異常。記錄患者有無不適、皮疹、寒戰、發熱等輸血不良反應發生;每袋血輸完后15分鐘：要評估體溫、血壓、脈搏、呼吸及體液平衡情況及穿刺部位有無異常，記錄輸血結束時間、患者有無不適、皮疹、寒戰、發熱等輸血不良反應發生護士知曉常見輸血反應發熱反應，過敏反應，溶血反應，大量輸血后反應：急性肺水腫、枸櫞酸鈉中毒等，空氣栓塞，血源性相關感染：乙肝、丙

肝、AIDS等護士知曉輸血反應處理流程輸血后處置符合要求（輸完血袋送回血庫保存1天）約束護理遵醫囑使用約束具（約束具種類、約束部位、約束時間）約束開始有記錄記錄內容包括：約束原因、約束具種類、約束部位、約束開始時間、約束部位皮膚及血液循環情況每2小時放松3-5分鐘有記錄每2小時對約束部位皮膚及血液循環有評估并記錄約束期間滿足患者喝水、進食、如廁等需求停止約束時，有約束終止時間及約束部位皮膚、血液循環評估記錄MMU（藥物管理和使用）藥物冰箱管理冰箱清潔無雜物冰箱溫度控制在2-8弋，特殊藥物根據藥品儲存需要調整冰箱溫度監測每班登記兩次溫度異?！?弋、＜2弋有處理并記錄冰箱每月至少除霜1次有記錄

冷藏藥物標識清楚，帳物相符護士知曉冰箱溫度異常處理流程精、麻、毒藥管理第類精神藥品（氯胺酮、強痛定）、麻醉藥品專人保管，定量、保險柜加鎖存放，每班清點交接并簽名第一類精神藥品（氯胺酮、強痛定）、麻醉藥品取用符合要求麻醉藥品使用時，雙人取用（一人開鎖，一人輸入密碼），殘余量雙人在場銷毀處置（流水沖）并記錄毒藥（一氧化砷）單獨上鎖存放，鑰匙專人管理，有毒藥標識藥物貯藏管理各類備用藥品定量、定點、分類放置，標識清楚備用藥品帳物相符藥名相似、包裝相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明顯的警示藥物分病人、分種類單獨放置，標識清楚藥物貯藏區域每日有溫、濕度（溫度控制在10-30°C,濕度控制在45%-75%）監測記錄給藥藥物開啟標識符合要求（有開啟時間、簽名，使用時間超過24小時的藥物標注失效時間）藥物標明配置時間、配置人，在有效期內使用

管理所有藥物有給藥醫囑患者處無藥物存放（除自給藥）給藥時間符合醫囑要求所有藥物有用藥記錄（包括自給藥的記錄）護士說出藥物的作用、不良反應、注意事項護士知曉藥物不良反應報告流程及意外情況的處理PFE（患者及其家屬的教育）健康教育健康宣教欄宣教資料齊全（建議每個?？萍膊《家邢鄳Y料）有患者和家屬健康教育需求評估健康宣教內容與評估、計劃相符合（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器、疼痛、活動等）健康宣教內容有記錄患者或家屬知曉教育內容護士能夠提供書面或其它形式的指導材料QPS（質質量改進科至有質量改進項目護士知曉科室質量改進項目及自己承擔的任務有改進項目的原始數據

量改進與患者安全）有改進成效的維持異常事件上報護士知曉異常事件報告流程異常事件主動、及時上報重大不良事件有根因分析重大不良事件是指造成患者永久性傷害、危及生命、死亡的事件，白天立即上報護理部，夜間報告護理總值班。PCI（醫院感染的預防與控制）物品管理物品潔污分區，放置合理無菌物品與非無菌物品分柜放置無菌物品標注開啟及失效時間無過期物品清潔，無過期污物、醫療廢棄物管理放置醫療廢物間或柜上鎖，有標識醫療垃圾與生活垃圾標識清楚，不混放醫療廢物不超過放置容器的3/4使用中銳器盒妥善固定，內容物不超過3/4醫療廢物包扎后，貼上產生科室、類別、產生日期等的標簽，貯藏＜24小時化療廢棄物袋需加貼"化療藥物”標識特殊感染患者廢棄物使用雙層黃色垃圾袋，標識清楚特殊感染：是指氣性壞疽、破傷風、炭疽、朊毒體、MRSA、VRE、TB、AIDS等，其廢棄物需要加貼"特殊感染”標識;氣性壞疽、破

傷風、炭疽、朊毒體患者廢棄物還需注明病原體名稱污物間整潔血液、體液等污染的被服、工作服單獨存放于黃色垃圾袋內被服車整潔，使用過的被服放置貯物袋中，加蓋，不外溢污物桶加蓋使用，不外溢無菌操作各項無菌操作付合要求口罩種類選擇正確一般操作選擇外科口罩；接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沬傳播的呼吸道傳染病患者，選擇N95口罩口罩佩戴方法正確口罩一次性使用夕卜科口罩次性使用，污染或潮濕時及時更換；N95口罩最長可使用8小時，污染或者潮濕時及時更換。手套正確使用（PICC、深靜脈導管維護等帶無菌手套，普通操作帶一般手套）輸液室門窗一般處于關閉狀態FMS（設施管理與安搶救車管理搶救車上鎖搶救車內物品按醫院規定清單放置鎖扣編碼每日核查有記錄使用后或至少每月一次雙人核查、記錄、簽名

全）儀器設備維護和使用儀器定位放置，專人負責，每天有運行檢查及記錄，處于完好備用狀態。性能不良應有警示標識除顫儀每日自檢有記錄血糖儀每天檢測有記錄洗眼器每周維護有記錄護士知曉儀器設備清潔、消毒方法儀器設備清潔護士能熟練使用本科室常用儀器設備病房環境管理病房安靜兀噪曰病室環境整潔（床頭柜每日擦洗，物品放置整潔）終未消毒規范（患者出院后使用臭氧機消毒床單位，消毒時間符合機器要求）廁所清潔無異味，地面干燥無水跡辦公區域環境整潔（包括桌面、抽屜等）配餐間\開水房環境整潔輸液室、治療室環境整潔（包括臺面、治療車、治療盤、柜內、抽屜等）儲臧室物品放置符合要求（離頂50cm，離地20cm，距墻5cm,）

氧氣筒固定良好，"滿、空”標識清楚消防安全安全出口標識無遮擋消防通道通暢，無雜物堆放消火門處于關閉狀態護士知曉氧氣總閥位置及關閉責任人護士知曉本部門報警器、滅火器位置護士知曉火災發生時處理流程（RACE）護士能正確使用滅火器科室有火災應急預案并每年演練1次，有記錄應急管理護士知曉停氧、停電、停水、儀器故障等處理流程有害化學物質管理護士知曉科內備用的有害化學物質種類易燃易爆物品貯存防爆箱內，標識清楚并上鎖有害化學物品單獨存放，標識清楚并上鎖護士知曉有害化學物品溢出處理流程科內備有有害化學物品溢出包使用有害化學物品按要求做好個人防護

SQE（員工資格和教育）護士檔案管理工作開始時間、工作經歷連續完整護士執照、證書符合崗位要求護士有CPR培訓合格證書（每一年一次培訓考核記錄）護士崗位職責描述并與實際工作相符新入職或新護士單獨上崗前有考核記錄績效考核符合要求（每季度1次）員工素質儀容儀表符合要求衣帽整潔無污漬；頭發不過肩；不佩戴戒指，垂、掛、大耳環等佩帶工作牌上崗接電話用語符合規范電話響起3聲前接起，并報"您好！所在部門”遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不串崗語言溫和，禮貌待人繼續教育管理有分層培訓計劃每周有小講課每月有疾病查房及教案每月有分層級考核（有原始