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文檔簡介

癌癥患者自我管理效能感現狀的調查問卷1、年齡【填空題】________________________2、性別【單選題】○男○女3、宗教信仰【單選題】○有○無4、職業【單選題】○工人○農民○專業技術人員○行政人員○企業人員○文職人員○其他5、婚姻狀態【單選題】○已婚○未婚○離異○分居○喪偶6、生活方式【單選題】○獨居○與配偶，孩子生活在一起○其他7、性格自評【單選題】○內向型○中間型○外向型8、文化程度【單選題】○文盲○小學○中學○高中及中專○大學及以上9、家庭人均月收入（元）【單選題】○1000○1000-2000○2000-5000○500010、付費方式【單選題】○工費○醫療保險○自費11、疾病【填空題】________________________12、疾病的分期【單選題】○Ⅰ○Ⅱ○Ⅲ○Ⅳ13、治療方案【單選題】○化療○放療○手術○化療+放療○化療+放療+手術○生物+免疫治療○化療+手術14、是否有并發癥【單選題】○有○無15、手否復發過【單選題】○是○無16、目前鍛煉情況【單選題】○幾乎不參加○1次/周○1-3次/周○=3次/周17、與醫生交流程度【單選題】○選項1○選項218、你是否患以下其他疾病【單選題】○心血管疾病○糖尿病○慢性肺疾病○其他19、與醫生的交流程度【矩陣單選題】從來不幾乎不曾有時候經常大多數時候總是事先寫下要問的問題去問醫生○○○○○○詢問您想要知道的事情和您治療治療措施中不懂得方法○○○○○○與醫生討論任何與您所患疾病相關的個人問題○○○○○○20、您是否參加過與疾病相關的健康知識講座等形式的活動【單選題】○是○否21、您面對疾病時通常采用哪種應對方式【單選題】○面對○回避○屈服22、總體來講，您的健康狀況是【單選題】○非常好○很好○好○一般○差23、跟一年前相比，您覺得您現在的健康狀況是【單選題】○比一年前好多了○比一年前好些○跟一年前差不多○比一年前差一些○比一年前差多了24、職業情況【單選題】○在職○離退休，病退，從未就業25、職業【單選題】○工人○農民○專業技術人員○文職人員○其他26、在過去的四個星期里，您有身體上的疼痛嗎？【單選題】○根本沒有疼痛○有輕微疼痛○有中度疼痛○

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