第六章

自然流產掌握流產一系列過程中各階段的臨床表現及不同階段的處理原則流產概念：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g，尚未具有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為流產。按時間分類:

早期流產<12周晚期流產12—不足28周按意愿分類:

人工流產自然流產（占10-15%）

生化妊娠（經前發生的流產）凡妊娠＜28W、體重＜1000G

終止者---流產定義:早期流產晚期流產早產12w28w足月產妊娠時限異常示意圖流產一、病因（一）胚胎（或胎兒）因素（二）母體因素（三）外界因素（四）免疫因素1．胚胎發育異常早期流產最常見原因，染色體異常所致的流產約占50～60%。2．胎盤異常由于滋養層發育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低，胎兒胎盤循環障礙，導致流產。1．急性傳染病，高熱、感染引起宮縮導致流產；病原體或毒素造成胎兒死亡，TORCH感染

2.嚴重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；3.內分泌失調，如黃體功能不全，致蛻膜發育不良，影響孕卵發育；甲狀腺功能減退、嚴重糖尿病等；4.子宮發育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發育；5.子宮頸內口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產；6.強烈的精神刺激、外傷或性交。有毒物質（鎘、鉛、有機汞）及放射性物質可能直接作用于胎兒細胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產。

配偶的組織相容性抗原導致母兒雙方免疫不適應，母兒血型不合等，均可發生母體排斥胎兒以致流產。

病理孕8周前的早期流產，胎盤絨毛發育不成熟，胚胎絨毛易與底蛻膜分離，致剝離面出血，壞死胚胎猶如宮內異物，刺激子宮收縮伴宮頸擴張，妊娠物多能完全排出，出血不多。8-12周胎盤絨毛發育旺盛，與底蛻膜聯系較牢固，妊娠物往往不易完整排出，出血量較多，且經久不止。孕12周以后的晚期流產，胎盤已完全形成，流產時先出現腹痛，然后排出胎兒、胎盤。臨床表現主要表現為停經后陰道流血和腹痛。但一部分患者無停經史，孕早期流產所致陰道流血難以與月經異常鑒別。孕12周前的早期流產：先出現陰道流血，而后出現腹痛，排出胚胎或胎兒孕12周后的晚期流產：先出現腹痛（陣發性子宮收縮），而后出現陰道流血，與早產和足月產相似。晚期流產時胎盤與宮壁附著牢固，如胎盤粘連僅部分剝離，可致大出血、休克、甚至死亡。胎盤殘留過久，可形成胎盤息肉，引起反復出血、貧血及繼發感染。臨床類型

（按自然流產發展的不同階段）先兆流產threatenedabortion難免流產inevitableabortion不全流產incompleteabortion完全流產completeabortion（特殊類型）稽留流產missedabortion習慣性流產habitualabortion流產感染septicabortion一、先兆流產先少量陰道流血，繼之陣發輕微下腹痛或腰背痛，無妊娠物排出；查體：宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出，子宮大小與停經周數相符。彩超示胚胎存活。

休息，禁性生活，酌情用藥，心理治療繼續妊娠（陰道流血停止，B超示胚胎存活）難免流產（B超示胚胎發育不良，β-HCG持續不升或下降）要點：處置結局可用危害小的鎮靜藥物，如魯米那，孕早期不能用安定；黃體酮適用于黃體不全的患者。維生素e每日30～50mg，以促進胚胎發育。甲狀腺機能低下的患者每日口服甲狀腺素。二、難免流產又稱不可避免流產陰道流血多，伴陣發性下腹痛加重，或出現陰道流液（破膜）查體：宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經周數基本相符或略小。彩超示胎囊下降。診斷明確后早期流產應立即刮宮，盡快清除宮腔內容物，可同時肌注或靜滴催產素，以促進宮縮，減少出血。晚期流產胎兒胎盤排出后必要時行清宮術。必要時抗生素預防感染。

完全流產

不全流產要點：處置結局三、不全流產指部分胚胎已排出體外，尚有殘留胚胎在子宮腔內或嵌頓于宮口，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口。由于子宮腔內有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。

查體：宮口開大，宮頸口有妊娠物堵塞及持續性流血，子宮小于停經周數。彩超：示宮腔內有部分胚胎組織。及時清宮（刮宮術或鉗刮術）。出血多有休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。要點：處置：四、完全流產妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失。查體：宮口已閉，子宮接近正常大。彩超示宮腔無妊娠物。

處置：休息要點：鑒別診斷

早期流產應與異位妊娠、葡萄胎、功血、盆腔炎、子宮肌瘤、急性闌尾炎等相鑒別。各型流產的鑒別診斷（表9-1）類型

病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產少無或輕無閉與妊娠周數相符難免流產中→多加劇無擴張相符或略小不全流產少→多減輕部分排出擴張或有物堵塞或閉小于妊娠周數完全流產少→無無全部排出閉正常或略大五、稽留流產（過期流產）指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者。早孕反應消失，有或無先兆流產癥狀，若已為中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失，未聞及胎心。查體：宮口未開，子宮小于停經周數。胎盤組織可機化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC

要點：并發癥：稽留流產處置：刮宮：子宮＜12孕周者，可行刮宮術，若一次未凈，于5-7日后再次刮宮；引產：子宮＞12孕周者靜滴縮宮素促胎兒、胎盤排出。術前給炔雌醇、苯甲酸雌二醇，以提高子宮肌對催產素的敏感性，并備血，術中注射催產素以減少出血。若出現凝血功能障礙，應盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好轉后再行刮宮。

六、習慣性流產要點：連續自然流產三次或以上。

近年常用復發性流產取代習慣性流產，改為連續2次及2次以上的自然流產。早期流產—黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、免疫功能異常、精子缺陷

、甲低等。晚期流產—宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。病因：子宮畸形單角子宮雙角子宮子宮縱隔子宮畸形的影像學孕前及孕早期全面檢查；于流產發生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全——孕前行宮頸內口修補術或于妊娠14~18周行宮頸內口環扎術產前早期入院待產。原因不明者出現妊娠征兆時及時補充VitE，并應用黃體酮、絨促性素等保胎至妊娠10周或超過以往發生流產的周數，禁性生活。主動免疫治療。習慣性流產處置七、流產感染不全流產或人流史陰道流血持續并有異味，腹痛查體：下腹壓痛，宮頸搖擺痛，子宮有壓痛彩超示子宮大、宮腔內有殘留。先用抗生素控制感染后清宮；出血量多，可在抗感染同時清宮；切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免感染擴散；術后繼續應用抗生素，感染控制后行徹底刮宮。子宮嚴重感染者，應行手術引流，必要時切除子宮。

要點：處置：先兆流產稽留流產難免流產不全流產完全流產流產感染習慣性流產胎兒死亡胎兒存活繼續妊娠≥3次易發停止繼續病案討論1.流產的定義:A妊娠＜37周，胎兒體重＜2500g而終止者B妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者C妊娠＜38周，胎兒體重＜2500g而終止者D妊娠＜24周，胎兒體重＜1500g而終止者E妊娠＜36周，胎兒體重＜2500g而終止者(B)2.先兆流產的診斷依據不包括：A尿妊娠試驗陰性B停經后少量陰道出血C下腹墜痛D子宮大小與停經時間相符E子宮頸口未開（A）3.晚期習慣性流產最多見的原因是：A胚胎發育異常B胎盤功能不全C染色體異常D子宮畸形E宮頸內口松弛（E）病例（一）患者曾某，女，35歲，因“停經38天，少許陰道血性分泌物1天”于2013-4-9入院。平素月經規律，4/30天，末次月經2013-3-2，停經35天測尿HCG（+），昨日開始出現少量陰道血性分泌物，咖啡色，無腹痛。患者曾于2009年、2010年、2011年分別于孕40-50天自然流產一次，曾在當地醫院檢查夫婦染色體正常，宮腔鏡提示正常宮腔，婦科內分泌六項檢查正常。既往史、個人史、家族史無特殊。月經史：14（4/30天），量中等，無痛經。婚育史：30歲結婚，G4P0A3L0，曾于2009年、2010年、2011年分別于孕40-50天自然流產一次。體格檢查一般內科查體無異常。婦檢：外陰正常，陰道通暢，內見少量咖啡色血跡，宮頸大小正常，光滑，宮體前位，稍大，質軟，雙附件未捫及包塊及壓痛。輔助檢查尿妊娠試驗（+）夫婦染色體正常，宮腔鏡提示正常宮腔，婦科內分泌六項檢查正常，甲狀腺功能三項正常。入院診斷：先兆流產？習慣性流產高齡初產入院后查B超提示：宮內早早孕。HCG：12638U/L、P28ug/L。封閉抗體陰性、抗心磷脂抗體IgM強陽性，其他大致正常。討論：考慮該患者存在同種免疫異常及自身免疫異常致習慣性流產，給予主動免疫治療，孕39周順娩一男活嬰。最后診斷：先兆流產習慣性流產高齡初產病例（二）患者李某，女，27歲，因“停經14周，B超發現胚胎停育1天”于2013年5月21日入院。平素月經規律，4/30天，LMP：2013-2-14，停經35天查尿妊娠試驗（+），停經50天始有惡心等早孕反應。孕期無感冒、發熱，無射線、藥物等不良接觸史。今日產檢B超提示“宮內早孕，胚胎大小相當于8周，未探及胎心及胎動，顯示胚胎停育聲像”。患者無下腹痛，無陰道流血。既往史、個人史、家族史無特殊。月經史：14（4/30天），量中等，無痛經。婚育史：已婚，G1P0A0L0，丈夫體健。體格檢查一般內科查體無異常婦檢：外陰發育正常，陰道通暢，粘膜光滑，未見血跡。宮頸光滑，大小正常，無組織物堵塞，宮體前位，如孕2個月大小，質軟，活動好，無壓痛