臨床血液病護理技術標準血液病臨床一般護理原那么1編輯ppt一、執行分級護理

〔一〕特別護理〔專護〕1.病情依據病情危重，隨時有搶救的可能，如急性大出血、休克、昏迷病人。2.護理要求〔1〕設專人護理，嚴密觀察病情，備齊搶救藥品、物品，便于隨時搶救。〔2〕根據病情制訂護理方案，隨時嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，做好重癥記錄。〔3〕認真做好根底護理，預防并發癥，確保病人平安。2編輯ppt〔二〕一級護理1.病情依據病情危重而不穩定，病人生活不能自理，如高熱嚴重貧血、衰竭者。2.護理要求〔1〕病人絕對臥床休息，協助做好各項生活護理，如洗臉、進食、口腔清潔、大小便等。〔2〕根據病情制定護理方案，觀察用藥效果及不良反響。〔3〕每4h測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，可根據病情增減；每15~30min,巡視病人一次，發現異常及時報告醫師。〔4〕準確記錄液體進入量及其他各項護理事項。〔5〕加強根底護理，防止并發癥。〔6〕根據病情提供合理飲食，加強營養。〔7〕觀察掌握病人思想情緒變化，做好心理護理。3編輯ppt〔三〕二級護理1.病情依據病人度過急癥期，病情穩定但身體仍較虛弱，生活不能完全自理或年老體弱不宜過多活動者。2.護理要求〔1〕病人需臥床休息，可在床上或室內適當活動，逐漸增加活動量，提供生活必要的協助，如洗漱、進食、大小便等。〔2〕每1～2h巡視病人1次，每4h測量體溫、脈搏、呼吸1次，觀察病情變化并注意病人食欲及營養狀況。〔3〕做好根底護理，防止并發癥。〔4〕鼓勵病人增進治療及康復的信心。4編輯ppt〔四〕三級護理1.病情依據疾病恢復期、慢性病及輕癥病人，生活能自理者。2.護理要求〔1〕生活可以自理，每日巡視3次。〔2〕每日測量體溫、脈搏、呼吸2次。〔3〕掌握病人治療效果、精神狀態，給予衛生保健指導。5編輯ppt二、執行內科一般護理常規

〔1〕臥床休息，根據不同的級別護理給予相應的生活照顧。〔2〕病人入院時測體重，以后每周測一次并記錄。病情重臥床病人可暫免測體重，記錄“臥床〞。〔3〕新入院病人每日測體溫、脈搏、呼吸4次，正常者3日后改為每日測2次。遇有病情改變，隨時增加測體溫、脈搏、呼吸的次數。〔4〕入院后及時留取大小便標本送常規檢查。〔5〕飲食按醫囑執行。〔6〕每日記錄病人大便次數于體溫單相應的欄目內。〔7〕指導或協助病人做好個人衛生，按時理發、洗頭、洗澡、更衣、剪指甲等。6編輯ppt三、執行造血系統疾病一般護理常規

在執行內科一般護理常規的根底上，增加適合造血系統疾病的標準護理內容，包括一般護理和常見臨床病癥—貧血、感染發熱、出血等特別護理。7編輯ppt〔一〕休息、活動病情輕或緩解期病人酌情可進行適當的活動，但不可過于疲勞，注意其活動中體力的變化，必要時給予扶助；重癥病人，要求絕對臥床休息，保護性隔離病人，限制活動范圍在隔離病室中，不能外出。臥床病人體位按醫囑。

8編輯ppt〔二〕飲食飲食按醫囑。其原那么為營養豐富，易消化、合口味。飲食的種類根據病種及病情程度選擇。重視和掌握病人飲食情況，鼓勵病人盡量保證足夠的飲食量，發現病人入量缺乏時應及時報告負責醫師。血液病者的飲食注意忌生冷硬油膩和刺激性。9編輯ppt〔三〕心理對病人做到關心保護和體貼，時時給予病人及其家屬心理支持，消除各種不良心態，引導其與醫護合作，積極配合治療和合理休養。對于惡性疾患、難治性疾病患者，注意運用保護性醫療制度減輕病人心理負擔，消除可能產生的心理危機，隨時警惕情緒的細微異常變化，采取防范自殘自殺的有效措施。10編輯ppt在不影響病情和治療秩序的情況下，盡量安排病危終期病人接受探視。對于保護性隔離治療期間的病人可用對講機與親友交談，以滿足病人及其家屬的心理需求。安排輕癥病人定時會客，看電視，聽播送，讀書報或進行手工小制作，以充實療養生活。11編輯ppt〔五〕預防感染〔1〕血液病區一般病室每日行空氣紫外線照射1～2次，每次40min，維持環境清潔，調節適宜的溫度和濕度，定時開窗通氣換氣，對于接受超大劑量化療、免疫抑制治療、干細胞移植治療期間，免疫功能低下、骨髓重建造血功能之前的病人，應采用保護性隔離護理，移居單間或空氣層流潔凈病房，實施全環境無菌保護。12編輯ppt〔2〕定時洗澡更衣及更換床上罩單，重病人行床上擦浴，保持皮膚清潔。長期臥床病人定時翻身，預防褥瘡。〔3〕實施有效的口腔護理方法，輕、慢性病者，口腔無并發癥的，堅持刷牙漱口。指導病人掌握正確的刷牙方法〔見口腔護理一節〕，用軟毛牙刷、含氟牙膏，早、晚各刷牙一次。每次進食后用清水漱口至食物殘渣漱凈為止。重癥病人或并發口腔疾患時，應給予特殊口腔護理每日2~3次，飲食后進行。指導病人隨時應用漱口液漱口，對口腔出血、潰瘍創面或齲齒應對癥處理。13編輯ppt〔4〕指導或協助病人晚睡前及大便后清洗外陰、肛門及其周圍，每日更換內褲。有肛裂、痔等疾患時應大便后以1/5000高錳酸鉀液坐浴不少于15min。重癥臥床者大便后可在床上行外陰、肛門沖洗。預防便秘，保持大便通暢，防止肛裂、痔等繼發感染。14編輯ppt〔四〕觀察隨時密切觀察病情變化，除生命體征的監測外，對于病人出現的不適病癥應予以重視，及時報告醫師并做好病情觀察的交接班。病區必須常備完好齊全的急救物資及藥品，對于嚴重病情變化的病人，及時協助醫師進行搶救處置。15編輯ppt〔5〕飲食注意衛生，不吃生冷、粗硬、刺激大，不易消化及不潔的食物或飲料；水果選擇易去皮的，經浸泡消毒后食用。指導病人飯前便后及接觸污物后及時洗手，預防消化道感染。16編輯ppt〔6〕關注氣象變化，及時調節病室的溫度和濕度，天氣轉冷時，為病人增添被蓋和衣服。治療、護理操作時，注意不要過多裸露病人軀體，防止受涼感冒而繼發呼吸道感染。17編輯ppt〔7〕囑病人注意保護五官，運用合理的清潔方法去除分泌物，防止因挖鼻、掏耳或剔牙造成損傷繼發感染。需要時可用抗生素滴劑點眼、滴鼻等，以預防感染。〔8〕接受化療的病人，特別注意保護靜脈，防止化療藥液漏于血管外，一旦發生化療藥液滲漏血管外的征象應立即停止輸注，更換部位。其局部給予相應的處理措施〔見靜脈化療技術及護理一節〕。防止化學性炎癥繼發組織壞死感染。18編輯ppt〔9〕實施各種注射、穿刺檢查治療技術應嚴格遵守無菌技術操作規那么，皮膚消毒要徹底，操作后局部以無菌敷料保護不少于24h。19編輯ppt〔10〕每周定時進行室內空氣及病人常用器具的細菌培養，監測環境的潔凈度；每周對病人軀體各部位進行拭子細菌培養，包括咽、鼻腔、腋下、外陰、肛門等處，以及時發現致病菌及其藥敏情況，有利于合理應用抗生素。20編輯ppt〔六〕高熱的護理〔1〕應給予足量的水分，每日水分攝入量不少于2500～3000ml〔水腫者例外〕，必要時記出入量。〔2〕注意觀察體溫變化，體溫在39℃以上時，給予溫水擦浴或酒精擦浴〔有出血傾向者不主張酒精擦浴〕，之后30min再測體溫并記錄。〔3〕如果病人體溫仍持續不降，按醫囑給予退熱藥物，注意對有出血傾向或白細胞計數低者不可用阿司匹林制劑。21編輯ppt〔4〕病人降溫過程中應繼續觀察體溫及排汗情況，注意水分的補充以防虛脫，及時更換汗濕的被服，以免受涼感冒。22編輯ppt〔七〕出血的護理〔1〕常見的出血有皮膚出血點、淤斑、齒齦滲血、口腔黏膜血泡、鼻出血、嘔血、便血、咯血、尿血、顱內出血等，注意觀察各種出血征象，及時報告醫師，及早處理。對嚴重的出血，應做好搶救的準備，包括藥品、器械及病室環境秩序的管理。〔2〕對于有出血傾向者應指導減少活動，嚴重大出血者絕對臥床休息，隨時測量脈搏、呼吸、血壓、神志等變化，密切注意觀察出血部位出血量。23編輯ppt〔3〕指導病人做好自我保護，防止擠壓、碰撞等外力損傷，外傷體表出血時立即直接壓迫后用加壓包扎法，可同時敷止血劑。〔4〕查體或實施診療護理操作動作要輕柔.盡量防止肌肉注射,以免損傷組織引發出血。必要的診斷、治療性穿刺后局部加壓并延長壓迫時間，以防出血.24編輯ppt〔5〕保持病人鼻腔濕潤，可用復方薄荷油滴鼻，防止干裂或手挖分泌物干痂而出血。發生鼻出血時，酌情采用簡便止鼻血法或后鼻腔填塞法等技術給予止血處理〔見止鼻血技術及護理一節〕。25編輯ppt〔6〕已有明顯的齒齦出血者暫停用牙刷刷牙，以冷開水或專用漱口液漱口并以明膠海綿片貼敷滲血處，定時給予特殊口腔護理〔方法見口腔護理一節〕，去除口內的陳舊血跡，必要時加用1.5%雙氧水漱洗口腔。口唇可涂液體石蠟保持濕潤，防止干裂出血。26編輯ppt〔7〕觀察皮膚出血點、淤斑的數量色澤及范圍變化，并注意嘔吐物、排泄物〔尿、大便、痰等〕的顏色及性質，以判斷有無泌尿道、消化道、呼吸道等出血，如有內出血征象，留取標本、報告醫師，保持鎮靜并撫慰病人。出血嚴重時，要準備好搶救藥品、物品，并盡早建立靜脈通路，同時備血，做好輸血的準備。27編輯ppt〔8〕女性病人生殖道出血時，注意會陰部清潔，定時沖洗及更換衛生巾和墊子，防止繼發感染。〔9〕眼底出血的病人可有視力障礙，囑病人臥床休息，給予生活照顧。〔10〕隨時警惕病人顱內出血的征象,如頭痛、嘔吐，視物模糊，意識障礙，頸項強直，肢體癱瘓等，立即通知醫師，頭部給予冷敷并做好搶救的準備。28編輯ppt〔八〕貧血的護理〔1〕限制病人活動以減輕組織耗氧量，改善臨床病癥，依據貧血發生速度和貧血的嚴重程度而定，輕度貧血病人可做適量活動，但要保證充分的睡眠和生活規律；重癥貧血者必須臥床或絕對臥床并注意保暖。29編輯ppt〔2〕應以高熱量、高蛋白、富含維生素和鐵的飲食為原那么，根據貧血的病因不同提供適合的飲食，有針對性的參加病人缺乏的營養成分或防止進食某些特定的可能誘發或加重病情的食物。30編輯ppt〔3〕實施輸血治療時，注意預防和及時處理各種不良反響和輸血并發癥，仔細查對嚴防輸血過失。開始輸血速度宜慢，一般按15滴/min控制速度，如15～30min無不良反響，可增快為40滴/min左右。重癥貧血合并心功能低下者輸血速度宜慢，不超過40滴/min。大量輸庫存血時應按醫囑補充鈣劑。以防止血鈣下降發生出血或心跳減慢甚至停搏。31編輯ppt〔4〕貧血病人多有免疫功能障礙，治療中常需用免疫抑制劑藥療，機體抵抗力下降，易招致感染，故采取各種預防感染的措施，必要時給予保護性隔離護理。密切觀察，及時發現，恰當地處理感染病灶。32編輯ppt〔九〕平安防護〔1〕病區地面應防滑，走廊、廁所墻壁應安裝扶手，帶輪子的病床應有固定裝置，使用期間固定牢靠。〔2〕貧血嚴重的病人改變體位，如坐起或起立時要緩慢，應由人扶持協助，防止突然體位改變發生暈厥而摔傷。33編輯ppt〔3〕感覺障礙、神志不清的病人，床位應加床擋；躁動不安者可加用約束帶，以防墜床摔傷，床邊桌不要放置暖水瓶，防止被打翻而燙傷人員。34編輯ppt〔十〕健康教育除了對病人主動介紹醫