./專業資料臨床路徑管理實施方案為進一步規范我院臨床路徑管理,結合我院臨床路徑試點管理工作經驗和各科室的實際情況,現對我院臨床路徑管理方案進行了調整,調整方案如下：一、組織領導為加強組織領導,成立我院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組,各病區成立臨床路徑實施小組,制訂并完善相關工作職責。〔一臨床路徑管理委員會人員名單及職責主任：副主任：成員：辦公室設在醫務科,由同志擔任辦公室主任,任秘書并負責臨床路徑管理委員會日常工作。臨床路徑管理委員會人員職責：1.建立臨床路徑管理模式,制定臨床路徑有關制度、規定；指導臨床路徑診療方案的確定和專業、病種的選擇,檢查并批準臨床路徑的實施；2.協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；3.定期召開會議,研究、解決實施過程中遇到的困難；4.審核臨床路徑文本；5.組織臨床路徑相關的培訓工作；6.審核臨床路徑的評價結果與改進措施。〔二臨床路徑指導評價小組人員名單及職責主任：副主任：成員：辦公室設在醫務科,由同志擔任辦公室主任,任秘書并負責臨床路徑指導評價小組日常工作。臨床路徑指導評價小組人員職責：1.對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；2.制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3.對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4.根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。〔三各病區成立臨床路徑實施小組,實施小組由臨床科室主任任組長,本病區醫療、護理和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責1.負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2.負責提出科室臨床路徑病種選擇建議,會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3.結合臨床路徑實施情況,提出臨床路徑文本的修訂建議；4.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析,并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。〔四實施小組設立個案管理員,由臨床科室具有主治醫師或以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責1.負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；2.牽頭臨床路徑文本的起草工作；3.指導每日臨床路徑診療項目的實施,指導經治醫師分析、處理患者變異,加強與患者的溝通；4.根據臨床路徑實施情況,定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議,并向實施小組報告。二、臨床路徑的實施〔一參照衛生部臨床路徑表單實施路徑管理。在臨床路徑的實施過程中,對臨床路徑中的內容和表格的框架,如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。〔二對全院各病區醫護人員進行培訓宣傳。對各專業人員進行培訓,使醫、護和其他各科室人員明確各自的角色和職責。此外,還要向社會、病人和家屬宣傳所開展的服務的目的和相關內容。醫院采取多種形式,宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。在院內顯著位置的公示欄等進行公示。〔三臨床路徑的實施及完善。我院經反復討論,在原有病種的基礎上進行了適時的調整,確定了21個專業62個病種作為我院臨床路徑管理實施病種,并有12個專業18個病種使用臨床路徑軟件,納入信息化管理。各病區應按照衛生部臨床路徑開展各項診療工作,對入徑患者應履行告知義務,并在病程及醫患溝通中詳細記錄,病案首頁中是否進入臨床路徑欄要完整填寫,出院時做好患者及臨床路徑管理相關醫務人員滿意度調查,并在臨床路徑實施病案登記本中進行登記,同時臨床路徑表單〔軟件管理除外及醫患溝通記錄均應放入所屬病歷中。通過實施可對臨床路徑進行檢驗,找出存在的問題,加以修改,逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。〔四嚴格遵守路徑標準。對于符合進入臨床路徑標準的病例,其入組率不得低于50%,入組后完成率不得低于70%。同時加強對變異病例的管理,臨床路徑實施小組定期對變異原因進行分析、評估,針對變異發生較為集中的環節,分析變異原因,及時發現和改進問題,逐步完善臨床路徑管理持續改進體系,力爭臨床路徑實施的變異率≤15%。〔五實施結果的評估與評價。臨床路徑是由專業人員為病人提供的、以減少康復的延遲及資源的浪費以及提高服務品質,是病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此對臨床路徑進行結果評估和評價時,應包括以下項目：1.住院天數；2.醫療費用：病人的平均住院費用；3.照顧品質/臨床結果；4.病人/家屬的滿意度；5.工作人員的滿意度；6.平均住院日；7.病人的并發癥發生率；8.病人再住院率。〔六追蹤與評價。除了臨床路徑的預期結果需要不斷監測和評價外,臨床路徑應隨著醫學與社會的發展不斷發展,因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷地追蹤與評價。1.實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據,并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案,并及時上報指導評價小組。2.臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。3.手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4.非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。〔七納入信息化管理的12個專業18個病種的試點病區,醫護人員應嚴格按臨床路徑軟件要求進行管理,醫務科對各試點病區實施情況進行實時監控,并將發現的問題及時反饋給相關試點病區。〔八實施臨床路徑的配套規定1.規范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍手術期抗菌藥物用藥方案》執行,改善抗菌藥物使用不規范狀況。2.控制院內感染。認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》等有關規定,嚴格控制院內感染。3.加強危重病人和圍手術期病人管理,實行危重病人日報制、重大手術審批制。4.使用適宜技術,合理檢查,提高診療水平。5.調整醫技科室服務流程,控制無效住院日。三、實施步驟〔一準備階段〔2016年9月-2016年10月1.征集科室意見,制定臨床路徑2016年實施方案,對全院醫護人員進行臨床路徑進行宣傳、培訓工作。2.各病區按衛生部頒發的臨床路徑的相關通知要求適時調整病區臨床路徑實施小組,設立個案管理員,明確工作重點、組織分工、細化職責,落實各項準備工作。3.篩選確定實施的臨床路徑病種,制定并完善臨床路徑實施考核方案,臨床路徑各項表單〔臨床路徑表單、臨床路徑患者滿意度調查表、臨床路徑醫務人員滿意度調查表。4.篩計劃納入信息化管理的27個病種,做好臨床路徑軟件的調試及試點病區相關人員的培訓工作。〔二組織實施階段〔2016年10月—2017年9月1.由病區組織實施本病區規定推行病種的臨床路徑。2.各病區醫務人員作好臨床路徑實施的各項記錄。3.各病區實施小組對臨床路徑變異情況進行討論。4.各病區實施小組對患者退出臨床路徑進行記錄和分析。5.各病區實施小組做好患者滿意度調查及臨床路徑管理的相關醫務人員滿意度調查。6.各臨床路徑軟件病區及時向信息科反映軟件使用中遇到的問題,及時處理和總結。7.臨床路徑管理委員會辦公室不定期對各病區進行督導檢查,并將檢查情況納入綜合目標考核。〔三總結、評價階段〔2017年9月-2017年10月醫院臨床路徑管理委員會組織臨床路徑指導評價小組成員對醫院對各病區臨床路徑工作開展情況進行總結。組織召開臨床路徑試行工作經驗交流會,宣傳、推廣好的做法和先進經驗。按照醫院制定的臨床路徑管理考核細則,將各科室臨床路徑實施情況進行檢查、考核和評價工作,并將臨床路徑考核方案納入醫院的綜合目標考核中,實行獎懲制,年終評選單病種質量管理工作先進集體。四、工作要求〔一提高認識,加強領導。各科室要充分認識實施臨床路徑是深化醫藥衛生體制改革的必然要求,是規范醫療行為、提高醫療服務的質量和效率、控制醫療成本,切實減輕病人就醫負擔,逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要切實加強此項工作的領導,創造必要的條件,給予人力、物力、財力上的支持,積極推進試行工作。2016年底達到30-40%的出院患者按照臨床路徑管理,至2017年底,該比例要達到50%。〔二積極穩妥,務求實效。各病區在臨床路徑實施過程中,要不斷總結經驗,并將有關情況及時上報醫院臨床路徑管理委員會。同時,要將此項工作與"進一步改善醫療服務行動計劃"活動相結合,堅持人性化服務,圍繞著提高醫療服務質量,改進和完善服務流程,構建適應市場經濟形勢和醫院發展的醫療服務體系。〔三強化管理,持續改進。病種臨床路徑管理實行"檢查、指導、評價"制度。醫院臨床路徑管理領導小組應每季度將組織相關人員對試行工作總結和評價。及時下發簡報到各科室。〔四嚴格考核,確保質量。保障患者安全是順利實施臨床路徑工作的前提,醫院臨床路徑領導小組采取有效措施并組織相關人員對臨床路徑的治療效果動態監測,對開展臨床路徑進行評價,對不按要求開展臨床路徑工作的,實行相關人員責任追究制。五、我院本次組織實施臨床路徑病種各病區應按照通知要求開展各項工作,并做好相關登記。醫院臨床路徑管理委員會將根據上級衛生行政部門的相關文件要求及時的對本方案進行修訂和完善。臨床路徑推行專業及病種目錄病區專業病種名稱內一病區消化專業上消化道出血輕癥急性胰腺炎★反流食管炎肝硬化并發肝性腦病內分泌專業2型糖尿病內二病區心血管內科專業急性ST段抬高心肌梗死病竇綜合征腎病內科專業急性腎盂腎炎內三病區神經內科專業短暫性腦缺血發作★癲癇★腦出血頸動脈狹窄內四病區呼吸內科專業社區獲得性肺炎★慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴張結核性胸膜炎慢性阻塞性肺疾病內五病區腫瘤專業結腸癌化療兒科病區兒科專業毛細支氣管炎支氣管肺炎★過敏性紫癜輪狀病毒腸炎熱性驚厥外一病區普外科專業大隱靜脈曲張★腹股溝疝★結節性甲狀腺腫結腸癌外科治療外二病區腦外科專業慢性硬膜下血腫創傷性閉合性硬膜外血腫顱內動脈瘤高血壓出血的外科治療外三病區骨科專業股骨干骨折★股骨頸骨折★鎖骨骨折髕骨骨折內固定物取出外四病區泌尿外科專業良性前列腺增生癥★輸尿管結石★睪丸鞘膜積液胸外科專業食管癌★支氣管肺癌自發性氣胸婦產病區婦科專業子宮平滑肌瘤★子宮腺肌病★卵巢良性腫瘤輸卵管妊娠產科專業自然臨產陰道分娩計劃性剖宮產皮膚科皮膚病專業帶狀皰疹★蕁麻疹★尋常型銀屑病眼耳鼻喉口腔皮膚病區眼科專業老年性白內障★耳鼻喉專業聲帶息肉★慢性鼻-鼻竇炎突發性耳聾慢性扁桃體炎口腔專業腮腺多形性腺瘤中一病區中醫骨科專業單純性胸腰椎骨折腰椎間盤突出癥中醫治療中二病區中醫肛腸專業肛癰備注：共21個專業62個病種,★為納入信息化管理的18個病種臨床路徑實施流程及流程圖一、實施流程1.經治醫師完成患者的檢診工作,與上級醫師對住院患者進行臨床路徑的準入評估。2.符合準入標準的,對入徑患者履行告知義務,并在病程及醫患溝通中記錄,按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,根據手工表單或臨床路徑信息系統中臨床路徑表開具診療項目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃,并將評估結果和實施方案通知相關護理組；3.相關護理組在為患者及家屬作入院介紹時,向他們介紹其住院期間的診療計劃以及需要給予配合的內容；4.經治醫師根據當天診療服務完成情況及病情的變化,對當日的變異情況進行分析、處理,并在臨床路徑信息系統中做好記錄；5.醫師版臨床路徑中的服務項目完成后,執行〔負責人應在相應的簽名欄簽名。◆進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者。◆出現以下情況時,患者應當退出臨床路徑：〔1在實施臨床路徑的過程中,患者出現了嚴重的并發癥,需要轉入其它科室實施治療的；〔2在實施臨床路徑的過程中,患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；〔3發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；〔4患者出現嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。二、變異的管理：是臨床路徑管理的重點1.變異的定義：指病人在接受診療服務的過程中,出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。2.變異的分類：變異有正負之分,負變異是指計劃好的活動沒有進行〔或結果沒有產生,或推遲完成,如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成,如提前出院、CT檢查提前等。3.按照變異產生的原因分為：疾病轉歸造成的變異,醫院系統造成的變異；醫務人員造成的變異；病人需求造成的變異,退出五種情況。4.變異的處理的遵循以下步驟〔1記錄醫務人員應及時將變異情況記錄在變異記錄單或臨床路徑信息系統中；記錄應當真實、準確、簡明；經治醫師應與個案管理員交換意見,共同分析變異原因并制訂處理措施。〔2報告經治醫師應及時向實施小組報告變異原因和處理措施,并與科室相關人員交換意見,并提出解決或修正變異的方法。〔3討論對于較普通的變異,可以