危重病人的營養1整理ppt營養支持、機械通氣和持續性血液凈化〔CBP〕已成為現代醫學救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營養支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀醫學最重要的治療技術之一。2整理ppt19年前被切除了全部小腸和局部結腸，被稱為“無腸女〞----周綺思3整理ppt19年來，她全靠人工靜脈營養維持生命。她可以不進食任何食物，但和正常人一樣吃飯，過“嘴癮〞而已。她笑稱自己是：酒肉穿肚過，什么都不留。蔡惟，周綺思依靠人工靜脈營養孕育的女兒。除了蔡惟，到目前為止，世界醫學界還沒有靠人工全靜脈營養生存的人孕育孩子的報道。4整理ppt臨床營養的重要性營養是疾病恢復的根本條件白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質營養狀況和免疫力有密切關系各種營養底物參與人體代謝的每一個環節能量代謝終止，生命就會結束某些營養物質可改善病理代謝狀態5整理ppt概念營養〔nutrition〕是機體生長、組織修復、增強抵抗力，維持正常生理功能的物質根底，是人體正常生命活動的能量來源，是病人得以康復不可缺少的條件。6整理ppt病因

危重病人營養和代謝失衡的原因：

1、攝入減少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。

2、代謝紊亂。創傷、感染、應激、內分泌失調等因素，使分解代謝大于合成代謝。

危重病人發生營養和代謝失衡后，如果不給予及時糾正，影響組織修復、降低身體抵抗力，進而影響重要臟器功能。所以，營養支持對各種危重病人來說是至關重要的。7整理ppt第一節根本概念8整理ppt一、正常成人營養物質和能量代謝㈠營養物質的構成和作用正常人所需要的營養物質包括：糖、脂類、蛋白質、維生素、無機鹽和水等六大類。糖—是供給能量和構成組織細胞的根本成分。脂類—是脂肪和類脂的總稱，其主要生理功能是氧化供能和構成生物膜的主要成分。蛋白質—是構成生命體的主要成分，維持組織生長、更新和修復，還能氧化供能。正常人每日蛋白質的最低生理需要量為：35～40克。9整理ppt維生素每日需要量mg/d水溶性維生素B125

維生素B225

維生素PP200

泛酸50

維生素B650

葉酸2.5

維生素B125

維生素C1000脂溶性維生素A5

維生素D0.4

維生素E0.1

維生素K10

無機鹽需要量常量元素mg/(kg.d)

鈉69～82

鉀117～156

鈣8.0

鎂7.3～8.7

氯106～147

磷19～31微量元素mg/d

鋅10～20

銅0.5～2

鉻0.02

硒0.07～0.15

錳2.0～2.5

鐵25危重病人各種維生素的需要量危重病人無機鹽的需要量10整理ppt㈡能量代謝：生物體內物質代謝過程中所伴隨的能量釋放、轉移和利用等過程通常稱為能量代謝。機體的能量平衡是指能量攝入量、體內總熱量儲藏及熱量消耗之間的平衡。11整理ppt1、能量消耗的有關概念：根底能量消耗〔BEE〕：是指人體在清醒而極度安靜的狀態下，不受肌肉活動、環境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。多以KJ/d表示。靜息能量消耗〔REE〕：是指人體餐后2h以上，在適宜的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗。REE與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用和完全清醒狀態時的能量代謝，一般比BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。

12整理pptREE與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用和完全清醒狀態時的能量代謝，一般比BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。代謝能量消耗〔MEE〕：即重危病人靜息能量消耗，因這類病人不可能到達真正的靜息狀態。總能量消耗〔TEE〕：是指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動力作用和活動時的能量消耗。13整理ppt2、能量代謝的測定與推算⑴能量代謝的測定⑵能量消耗的推算臨床上可根據病人的身高、體重、年齡、性別等數據，按照經驗公式推算BEE。較常用的是Harris-Benedict公式：BEE〔男性〕＝66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE〔女性〕＝65.51+9.563W+1.85H-4.676A式中W=體重(kg)；H=身高(cm)；A=年齡(歲)。

14整理ppt3、能量攝入和氮平衡能量攝入水平對食物中氮的充分利用起重要作用。能量攝入缺乏，盡管給與足量蛋白質，仍將出現負氮平衡。由碳水化合物和脂肪提供的能量稱為非蛋白能量。全天非蛋白能量需要量大約是在MEE的基礎上再加15％MEE。15整理ppt二、營養評定所謂營養評定就是對病人營養狀態進行全面的估價。〔一〕靜態營養評定1、軀體方面⑴脂肪存儲量的測定：三頭肌皮膚折褶厚度〔TSF〕。成人平均理想值為：男：12.3mm；女：16.5mm。16整理ppt⑵骨骼肌量的測定：①上臂肌肉周徑〔MAMC〕：又稱臂肌圍。臂肌圍〔cm〕＝臂圍徑(cm)－TSF(mm)＊0.314理想值：男性24.8cm，女性21.0cm。②肌酐／高度指數〔CHI〕：正常成人為：1.09，營養不良時為0.5。17整理ppt2、反映內臟蛋白代謝的指標：⑴血清蛋白質①血清白蛋白〔ALB〕②轉鐵蛋白〔TEN〕③視黃醇結合蛋白〔RBP〕和甲狀腺素結合前白蛋白〔TBPA〕⑵免疫功能測定：①遲發型皮膚超敏反響〔DHT〕②總淋巴細胞計數〔TLC〕③補體水平測定18整理ppt〔二〕動態營養評定1、體重理想體重百分率＝實測體重／理想體重＊100％2、氮平衡比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱為氮平衡測定。攝入氮量(g/d)＝輸入營養液含氮量(g/L)＊輸入營養液量(L/d)24小時排出氮量＝24小時尿素氮(g)+1~2(g)〔糞、汗〕+2(g)〔其他尿氮〕氮平衡＝攝入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3]3、電解質平衡19整理ppt〔三〕營養不良的診斷1、蛋白質營養不良〔惡性營養不良〕：2、蛋白質－能量營養不良〔消瘦〕：3、混合型營養不良：多臟器功能受損，感染與并發癥的發生率高。20整理ppt第二節腸內營養21整理ppt腸內營養或經腸內營養〔enternalnutrition,EN)根本概念：經胃腸道以口服或管飼〔經鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管〕的方式和補充營養物質的營養支持方式，是改善和維持營養的最符合生理、最經濟的措施。22整理pptEN的優點：①營養物質經肝門靜脈系統吸收輸送到肝內，有利于合成內臟蛋白與代謝調節；②可以改善和維持腸道粘膜細胞結構完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而能有效的防止應激性潰瘍和腸道細菌移位的作用；③在同樣能量和氮攝取條件下，應用EN營養支持的病人體重增加和保存均優于全靜脈營養。④EN技術和設備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費用僅為全靜脈營養的十分之一。⑤EN營養腸道本身，促進腸蠕動，增加腸血流，保證營養的吸收和利用。23整理ppt一、腸內營養制劑的某些特性〔一〕腸內營養素的成分1、蛋白質2、碳水化合物－是主要的能量來源3、脂肪—可提供高能量，有利于脂溶性維生素吸收和補充必須脂肪酸。4、維生素和礦物質5、水〔二〕殘渣目前配方多為低渣或無渣〔三〕滲摩爾濃度24整理ppt二、腸內營養配方的種類及選擇〔一〕腸內營養配方的種類1、要素飲食〔elementaldiet)：是指人工制成的包括自然食物中各種營養素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。⑴要素飲食的特點：①由氨基酸提供氮源；②由水解蛋白提供氮源；③由完全蛋白提供氮源。25整理ppt⑵要素飲食的用法：2、勻漿飲食：是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食。一般選擇牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎攪勻。3、混合奶：〔二〕腸內營養配方的選擇：牛奶豆漿雞蛋白糖奶膏植物油1000ml1000ml160mg150mg50g15g26整理ppt三、腸內營養的輸入途徑與投給方式：〔一〕胃腸營養的輸入途徑經鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼的病人。優點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加。經鼻空腸置管喂養：優點是返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加。但要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。經皮內鏡下胃造口：優點是可長期留置營養管。經皮內鏡下空腸造口術：優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。27整理pptEN的優點全面、均衡，符合生理；維護胃腸道功能；提高機體免疫力；降低高分解代謝；減少術后并發癥經濟又平安。28整理ppt對胃腸動力的影響

延緩胃排空

增加大便重量

刺激腸蠕動減少大便平均通過時間29整理ppt〔二〕腸內營養的投給方式1、一次性投給：200－300ml/次，6－8次/d。缺點是易導致腹脹、腹痛、惡心和返流。2、間歇重力滴注：250－500ml/次，速率為10ml/min，每次30－60分鐘，4－6次/d。3、連續輸注：用喂養泵12－24小時持續輸注。目前對于危重病人多主張采用此種方式。30整理ppt四、危重病人的腸內營養支持絕大多數危重病人的腸道功能障礙并不是源自腸道病變本身，常常由于其他臟器的功能障礙所累及，如急性應激性潰瘍、非結石性膽囊炎、腸缺血、腸梗阻、腹瀉和腸道細菌易位等。后果：一方面影響營養攝入，另一方面參與或加重機體的應激反響，導致SIRS，進一步致MODS。31整理ppt㈠危重病人腸內營養的本卷須知應首先維持呼吸循環功能。㈡腸內營養的途徑和輸注方式鼻腸管飼是危重病人最常選的途徑。㈢不同危重病人腸內營養配方的特點1、肝功能衰竭配方：支鏈氨基酸為主。2、肝功能衰竭配方：減少含氮成分和鈉水潴留。3、應激反響配方：增加支鏈氨基酸特別是亮氨酸的用量。4、呼吸功能衰竭配方：盡早應用高糖和高脂肪營養配方。5、增強免疫配方。32整理ppt五、腸內營養的并發癥1、機械性并發癥插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期間對食道、胃腸粘膜的刺激。2、感染性并發癥腸內營養制劑的污染、以及吸入性肺炎。3、胃腸道并發癥⑴惡心、嘔吐、胃潴留。⑵返流、誤吸。⑶腹脹、痙攣腹痛。⑷腹瀉。⑸便秘。4、代謝性并發癥假設營養劑配方和應用得當，并發癥少。33整理ppt第三節完全腸外營養34整理ppt完全腸外營養〔totalparenternalnutrition,TPN)是通過消化道以外的途徑〔主要是靜脈〕為病人提供充分的能量及全面的營養物質，以到達預防和糾正營養不良，增強病人的體質和對創傷的耐受力，促進病人早日康復的目的。

一、完全腸外營養的分類中心靜脈營養分為周圍靜脈營養

35整理ppt㈠中心靜脈營養優點：管徑粗、流速快、血流量大、輸入的液體很快被血液稀釋，不受輸入液體的濃度、PH值和輸注速度的限制，不引起對血管壁的刺激。能在24小時內根據需要連續輸注。一次穿刺后應用可達3個月，減少屢次穿刺所帶來的不便和痛苦。有利于胃腸道不能利用、機體需要量增加、有額外喪失的病人。缺點：多需要熟練的靜脈穿刺技術，且并發癥較多。36整理ppt㈡周圍靜脈營養優點：任何周圍靜脈均可進行穿刺進行周圍靜脈營養支持治療。適用于短期靜脈營養支持。并發癥較少。缺點：靜脈炎發生率高。局部滲漏。靜脈閉塞。屢次穿刺病人痛苦較大。37整理ppt

二、完全腸外營養液的成分、配制與輸注

㈠TPN的成分碳水化合物：最常用葡萄糖。需依賴胰島素，重癥病人利用率低。脂肪：需用脂肪乳劑。主要由植物油、乳化劑和等滲溶液組成。氨基酸：為蛋白質和其他生物活性物質的合成提供氮源。維生素：分脂溶性和水溶性兩大類。無機鹽：提供電解質和微量元素。38整理ppt㈡營養液的配制與輸注營養液的配制已經標準化，更加平安、可靠、有效。在標準凈化的配制臺上，應用“三升袋〞進行營養液的配制，用輸液泵進行24小時輸注。

39整理ppt

三、完全腸外營養支持的監測

完全腸外營養期間的監測有兩方面重要的意義：通過監測了解TPN的治療效果，以便及時發現和調整治療方案。通過監測及時發現、預防和處理可能發生的并發癥。40整理ppt

四、危重病人的腸外營養

㈠危重病人的腸外營養支持的策略

1、代謝支持危重病人在嚴重應激狀態下分解代謝占主要地位，因此，代謝支持尤為重要。代謝支持的作用是：①著重保護和支持器官的結構和功能；②防止和消除底物限制性代謝；③推進各種代謝通路；④減少葡萄糖負荷而增加脂肪和氨基酸負荷。其最終目的是提供有效的營養代謝底物，既能維持器官的功能與代謝，又不增加器官的負荷與代謝紊亂。41整理ppt營養支持和代謝支持是先后出現的兩個概念，代謝支持是營養支持應用于嚴重應激狀態下病人的開展，其應用原那么是：①支持的營養物質由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負荷，40％的非蛋白能量由脂肪乳劑提供；③每日蛋白質供給量增至2?3g／kg；④每日供給的非蛋白能量為146J／kg；非蛋白能量：氮比值不超過418J：1g。42整理ppt2、代謝調理代謝調理是指應用藥物或生物制劑等，以改變機體對疾病的反響，抑制機體分解激素的作用，到達降低凈蛋白質分解率，保存蛋白質的目的。代謝調理是營養支持和代謝支持應用于代謝亢進病人的開展。代謝調理的方法：①使用合成激素如生長素、胰島素和類固醇激素；②拮抗分解激素如生長素釋放抑制素、受體阻滯劑如酚妥拉明、雷尼替丁和納絡酮等。③拮抗細胞因子如抗腫瘤壞死因子抗體等。④拮抗細胞內激素如環氧化酶抑制劑吲哚美辛、組織蛋白酶抑制劑亮肽素等。43整理ppt3、腸外營養液中參加組織特殊營養素谷氨酰胺－改善腸道功能，增加免疫屏障，減少細菌易位。精氨酸－促進傷口愈合，改善T細胞功能，增強機體的免疫力和增加抗感染力。含有中鏈脂肪酸的脂肪乳劑－有利于處于應激狀態下的細胞分解脂肪供能。核苷酸－提供DNA和RNA合成的前體，有利于T細胞和腸上皮細胞的生長。44整理ppt特殊營養素——谷氨酰胺

谷氨酰胺(Gln)是機體內含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功起調節與促進作用。在創傷、感染應激狀態下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養素(tissuespecificnutrient)。45整理ppt谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內毒素移位。維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進氮平衡與蛋白質合成。調節免疫功能。機體保持足夠的谷氨酰胺可以特殊營養素——谷氨酰胺46整理ppt

肌肉蛋白質降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續分解代謝狀態腸道細菌和毒素移位免疫機能下降47整理ppt特殊營養素——谷氨酰胺接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。

腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)。臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽進行補充。補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。48整理ppt特殊營養素——魚油〔ω-3脂肪酸〕ω-3脂肪酸通過競爭方式影響傳統脂肪乳劑〔ω-6脂肪酸〕代謝的中間產物〔花生四烯酸〕的代謝，產生3系列前列腺素和5系列白三烯產物，從而有助于下調過度的炎癥反響，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。ω-3脂肪酸還可影響細胞膜的完整性、穩定性，減少細胞因子的產生與釋放，有助于維持危重疾病狀態下血流動力學穩定。ω-3脂肪酸被認為有效的免疫調理營養素。營養支持時可添加藥理劑量的魚油〔0.1~0.2g/