腰椎間盤突出的護理查房···主講人：XXX目錄Contents1病例介紹主要內容2護理評估與診斷3出院健康教育11病例介紹基本資料姓名：苗XX

科別：脊柱外科性別：女年齡：54歲入院時間：2015年11月16日09:35入院原因：患者因右下肢放射痛10年，加重10余天門診擬“腰椎間盤突出癥”收入院。簡要病史體征：雙下肢肌力正常，右下肢Lasegue征40°（+），Braqard（+），右股神經牽拉試驗（+）。既往史：有高血壓病史3年，自服非那普利，硝苯地平緩釋片降壓藥物。糖尿病史。Lasegue征輔助檢查磁共振檢查示：腰椎退行性變；L4-5、L5-S1椎間盤突出22護理評估與診斷術前護理評估與診斷術前護理評估：入院當日（11-16）二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食、完善相關化驗檢查。BP：160/100mmHg。測血壓bid，測空腹+三餐后血糖。入院后1日（11-17）行心電圖、放射、磁共振，完善相關檢查，告知術前準備，待手術入院后2日（11-18）患者因血糖較高，空腹血糖16.4mmol/L,遵醫囑暫停手術。入院后3日（11-19）請內分泌會診，遵醫囑給予門冬胰島素餐前注射，胰島素泵持續泵入。密切觀察患者血糖變化入院后8日（11-24）患者血糖控制穩定，遵醫囑于明日手術。術前護理診斷231焦慮有血糖水平不穩定的危險知識缺乏潛在并發癥：高血壓急癥4護理目標：1.患者血糖得到及時監測。2.患者血糖不穩定時得到及時處理。1.有血糖水平不穩定的危險護理問題與措施護理措施：1.向患者講解控制血糖的重要性。指導患者糖尿病飲食，協助患者合理安排餐次：少食多餐。2.測空腹+三餐后2h血糖。3.遵醫囑應用門冬胰島素餐前注射。4.遵醫囑給予胰島素泵持續泵入，嚴密觀察患者胰島素泵的工作情況及針眼周圍情況，嚴格交接班。5.告知患者低血糖的表現，若患者出現低血糖反應，如：出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白、及時報告醫生。并在床邊備糖塊，以備低血糖發生時立即進食。1.有血糖水平不穩定的危險評價：11-20患者空腹血糖：7.4-12.4mmol/l，

三餐后2h血糖：4.9-21.9mmol/l11-24

患者空腹血糖：7.9-10.2mmol/l，

三餐后2h血糖：3.8—11.9mmol/l

11-28

患者空腹血糖：7.5-11.2mmol/l，

三餐后2h血糖：5.7—12.1mmol/l

12-2

患者空腹血糖：7.5-11.2mmol/l，

三餐后2h血糖：5.7—12.1mmol/l

1.有血糖水平不穩定的危險護理目標：患者焦慮減輕或消失。2.焦慮：與擔心手術及預后有關護理問題與措施護理措施：1.評估患者焦慮的內容和程度。2.保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3.熱情接待病人，向患者介紹手術的方法、預后及成功的病例。4.積極開導病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關愛，樹立其戰勝疾病的信心。評價：11-25患者焦慮減輕。護理目標：患者及家屬掌握術前準備的相關知識并積極配合。3.知識缺乏：缺乏術前準備的相關知識護理問題與措施護理措施：1.囑患者注意休息，適當活動，避免受涼感冒。2.向患者及家屬講解麻醉及手術方式，指導術前禁食水的時間及目的。3.指導患者練習深呼吸、有效咳嗽。練習床上排便。評價：11-25患者及家屬掌握術前準備的相關知識并積極配合。護理目標：1.患者能得到及時的血壓監測。2.患者如有高血壓急癥的跡象能被及時發現并有效處理。4.潛在并發癥：高血壓急癥護理問題與措施護理措施:1.向患者及家屬說明誘發高血壓急癥的因素，并告知急癥的臨床表現，指導患者進食低鹽低脂飲食。2.遵醫囑測血壓bid，自服降壓藥物。如有異常及時匯報醫生并給予處理。3.保持病房環境安靜舒適，多與患者交流，解答其疑慮，使其保持放松平和的心態。4.按時巡視病房，傾聽患者主訴一旦發現有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色和神志改變等癥狀，立即通知醫生處理。護理問題與措施評價:11-18患者血壓控制平穩，波動在140-160/80-100mmHg，未發生高血壓急癥。11-20患者血壓控制平穩，波動在130-150/70-90mmHg，未發生高血壓急癥。護理問題與措施術后護理評估手術當日（11-25）于11月25日上午在全麻下行后入路腰椎融合術，遵醫囑給予吸氧，心電監護，低鹽低脂糖尿病飲食，腰部刀口敷料清潔固定好，創置引流管兩根接負壓球，保留導尿通暢，給予抗炎、消腫、補液治療。疼痛評分3分。導管滑脫危險評分8分，Barthel評分30分，DVT評分13分。術后1日（11-26）生命體征平穩，創腔引流量約330ml，遵醫囑停吸氧及心電監護。術后2日（11-27）T：36.3℃-37.9℃，創腔引流量80ml，床位醫生拔除創腔引流管。術后3日（11-28）T：37.0℃-37.8℃，生命體征平穩，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。術后9日（）生命體征平穩，患肢末梢血運好，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。復查X-ray片示假體在位。患者借助步行器下床活動。術后14日（）生命體征平穩，切口愈合良好，四肢肌力正常，患者出院。術后護理診斷1有出血的危險5有皮膚完整性受損的危險潛在并發癥：神經根粘連潛在并發癥：腦脊液漏3排尿模式改變慢性疼痛24軀體移動障礙6知識缺乏7護理目標：患者出血跡象能得到及時監測。.患者一旦發生出血能得到及時有效處理。1.有出血的危險護理問題與措施護理問題與措施護理措施：患者術后返回病房時，應對其進行全面評估，了解其術中出血情況。術后嚴密監測患者生命體征的變化，給予床邊心電監測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩并準確記錄。密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等出血跡象，及時通知醫生進行處理并記錄。.密切觀察患者腰部刀口敷料情況及引流液顏色、性質、量。若發現引流液每小時大于100ml，且不易凝集，連續3小時，應立即報告醫生進行處理并記錄。遵醫囑復查血常規及生化。評價：11-26患者24h引流量為330ml。11-27醫生拔除創腔引流管，刀口敷料清潔無滲血。護理目標：患者疼痛評分3分以下。2.慢性疼痛：與手術創傷有關護理問題與措施護理措施：1.持續動態評估患者疼痛的部位、程度、性質及持續時間。2.保持病房環境安靜、舒適。保證患者睡眠，減少不良刺激。3.傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力。4.遵醫囑應用鎮痛泵等止痛藥。5.做各種操作時動作輕柔，以免加重患者疼痛。評價：11-26患者疼痛評分2分。11-28患者疼痛評分1分。護理目標：患者能適應留置尿管。3.排尿模式改變：與留置導尿有關護理問題與措施護理措施：1.傾聽患者主訴，向其詳細講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。2.妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標識。3.保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發生堵塞。4.協助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。5.會陰護理每天2次，操作時動作輕柔，防止牽拉尿管，減少刺激。評價：11-26患者能適應留置尿管。11-29遵醫囑拔除尿管，小便自解。護理目標：患者臥床期間生活需要得到滿足。4.軀體移動障礙：與腰部活動受限有關護理問題與措施護理措施：1.術后早期進行肌肉和關節的主動活動。2.軸線翻身，移動病人時，動作協調一致，平移時應三人將患者平直托起，專人固定腰部。翻身時保持頸肩腰在一條直線，避免扭曲。3.協助患者臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛生活動等。4.告知患者疾病康復的過程，增強信心，并逐漸增加自理能力。評價：11-28患者臥床期間生活需要得到滿足。

護理目標：患者臥床期間皮膚完好無破損。5.有皮膚完整性受損的危險：與腰部制動臥床有關護理問題與措施護理措施：1.每班交接，檢查患者骶尾部等易發生壓瘡部位皮膚的完整性。2.與患者及家屬溝通，告知壓瘡易發原因、部位及預防方法。填寫壓瘡評估表。3.指導患者引體抬臀鍛煉。4.保持床鋪清潔干燥，平整無渣屑。協助患者翻身時，避免拖、拉、拽等動作。5.給予優質蛋白、高維生素飲食。評價：11-26患者皮膚完整無破損。11-28患者皮膚完整無破損。護理目標：患者及家屬能掌握術后康復鍛煉的相關知識。6.知識缺乏：缺乏術后康復鍛煉的知識護理問題與措施護理措施：1.告知患者及家屬術后功能鍛煉的重要性。2.向患者及家屬示范動作要領，及時督促患者鍛煉。3.術后當日麻醉清醒后，患者可進行按摩雙下肢肌肉的被動鍛煉，由下至上。4.指導患者行雙下肢直腿抬高及踝泵運動練習，以不疲勞為宜。5.協助患者佩戴腰圍，遵醫囑指導患者下床活動。6.發放骨科功能鍛煉指導資料。評價：11-26患者能夠合理進行功。能鍛煉并掌握動作要領。護理目標：1.患者神經根粘連跡象能得到及時的監測。2.患者一旦發生神經根粘連能得到及時的處理。7.潛在并發癥：神經根粘連護理問題與措施7.潛在并發癥：神經根粘連護理問題與措施護理措施：1.患者術后返回病房時，應對其進行全面評估，了解其雙下肢肌力情況。2.術后定時檢查雙下肢有無疼痛、麻木及雙下肢肌力情況并與術前對比。3.遵醫囑應用甘露醇，減輕神經根水腫。4.協助患者家屬按摩雙下肢，刺激神經末梢，增加血液循環，預防神經根粘連。5.指導患者行雙下肢直腿抬高練習，以刺激牽拉神經根，防止神經根粘連。評價：11-25患者雙下肢肌力4級。11-26患者未發生神經根粘連。護理目標：1.患者腦脊液漏跡象能得到及時監測。2.患者發生腦脊液漏時能得到及時有效處理。7.潛在并發癥：腦脊液漏護理問題與措施護理問題與措施護理措施：1.密切觀察患者引流液的量、顏色及性質，若每日引流量達200-300ml，且引流液為大量淡紅色液體或清亮液體，應及時報告醫生。2.傾聽患者主訴，若患者訴頭痛，及時通知醫生，抬高床尾30°，給予頭低腳高位。遵醫囑絕對臥床2周。3.更換引流時注意無菌操作，防止逆行感染4.遵醫囑復查血常規、生化電解質，遵醫囑補液，防止電解質紊亂。5.指導患者粗纖維飲食，保持大便通暢。評價：11-27患者未發生腦脊液漏。患者苗玉琴，女，54歲，因“右下肢放射痛10年，加重10余天”門診以“腰椎間盤突出癥”于2015-11-16收入院，有高血壓病、糖尿病史，入院后積極完善相關檢查。于2015-11-25在全麻下行“后入路腰椎融合術”。術后給予抗炎、脫水消腫、支持治療，術后第2天拔除腰部創腔引流管，術后第天下床活動，在醫護人員的精心治療和護理下，患者在住院期間無并發癥發生，于2015-12-00出院。小結33出院健康教育視病情臥床休息3個月，下床活動時，應注意保持腰部挺直，避免彎腰動作。

下床活動應佩戴腰圍，臥床時避免使用，以防形成腰背肌無力。

3個月可去除腰圍活動，活動幅度應循序漸進。

半年內避免重體力勞動，禁搬重物。加強營養。多食含鈣豐富的食物，多食蔬菜水果，預防便秘。術后3個月門診復查。出院健康教育髕骨骨折的護理查房主講人：xxx主要內容1疾病介紹2病歷簡介3護理原則4健康教育一疾病介紹髕骨是體內最大的籽骨，是股四頭肌伸膝作用的主要支點。與股骨髁上部位形成髕股關節，起到保護膝關節的作用。股四頭肌肌腱沿髕骨的前方向下形成髕韌帶，止于脛骨結節上，其兩側為髕旁腱膜，是膝關節重要支持帶。一疾病介紹髕骨結合股四頭肌肌腱，髕韌帶和兩旁的髕旁腱膜構成一組完整的伸膝裝置，加強行走和跑跳作用。髕骨也是膝關節的一個組成部分。切除髕骨后，在伸膝活動中可使股四頭肌力減少，因此，髕骨能起到保護膝關節、增強股四頭肌肌力、伸直膝關節滑車作用。一疾病介紹髕骨骨折即以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關節不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現的骨折。髕骨骨折多見青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致。若治療不當會引起關節僵硬及創傷性關節炎。嚴重影響關節功能一疾病介紹臨床表現髕骨骨折可表現為患膝腫脹、疼痛，伸膝受限，關節血腫常見于大多數髕骨骨折。一疾病介紹常見并發癥關節血腫感染內固定鋼絲斷裂膝關節功能障礙創傷性關節炎一疾病介紹治療保守治療：石膏固定。膝關節伸直位固定4-6周，固定期間在可忍受范圍內允許負重。適應癥：骨折分離≤2mm關節面不平≤1mm手術治療：適應癥：合并伸膝支持帶的骨折、開放性骨折、骨折移位≥2-3mm，關節面不平整者。手術時間：皮膚正常者盡快手術。注意事項：皮膚存在挫傷或裂傷，最好在接診后立即或稍后盡快急診手術。一旦裂傷部位出現淺層感染，手術必須延遲7-10天，直至手術傷口被污染的可能性降到最小。二病歷介紹基本情況：姓名：周XX

科別：骨二科床號：046住院號：201502271性別：男年齡：61歲病歷摘要：1.患者因外傷后右膝關節腫痛、不能活動3小時而入院。2.查體：BP120/70mmHg，神清，痛苦貌，心肺腹（-），右膝關節腫脹，壓痛，活動受限，局部皮膚青紫，患肢末梢血運、感覺及運動未見異常，余（-）。3.X片提示友髕骨骨折。診斷右髕骨骨折二病歷介紹診療經過入院后行開放復位+張力帶內固定術三護理原則護理評估1膝關節局部情況受傷史既往健康史精神情感狀況X射線檢查三護理原則術前護理2做好心理護理，講解手術、麻醉方法及過程減輕患者心理負擔，消除恐懼。指導患者在床上練習排尿、排便。以適應手術后的需要。備皮：清潔患肢，督促能活動的病人進行沐浴。全麻及硬膜外麻醉的病人術前1日晚8時給予甘油灌腸劑灌腸，清潔腸道。晚12時開始禁食禁水，等待手術。術晨準備：注射術前常規用藥，準備帶入手術室用品。三護理原則術后護理3一般護理病情觀察：（1）生命體征的觀察：T，P，R,BP（2）嚴密觀察切口滲血及切口引流情況（3）嚴密觀察患肢的血運情況及腫脹情況：觀察患肢的血液循環、皮膚溫度、神經感覺情況、末梢循環的充盈度，踝及足趾的活動和患肢足背動脈搏動情況。三護理原則術后護理3手術當天麻醉過后，指導患者在無痛或微痛的情況下活動患側足趾——用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足趾，對于促進循環、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義；

3.患肢抬高高度應高于患者的心臟，以利于血液循環，防止患肢腫脹。三護理原則術后護理診斷4疼痛與摔傷致髕骨骨折有關焦慮與疼痛、擔心預后及手術有關軀體移動障礙與疼痛、肌力下降等有關潛在并發癥關節僵硬、血管栓塞、壓瘡等知識缺乏與病人缺乏髕骨骨折的相關知識和治療有關三護理原則疼痛與摔傷致髕骨骨折有關⑴護理目標：通過應用鎮痛劑、指導病人分散注意力，使病人疼痛感減輕。⑵護理措施：①臥床休息，協助病人取相對舒適的體位；②患肢抬高制動，觀察末梢血運情況；③指導病人分散注意力如聽輕音樂等。⑶護理評價：病人疼痛明顯減輕。三護理原則焦慮與疼痛、擔心預后及手術有關⑴護理目標：病人能正確對待疾病，樹立信心，焦慮減輕⑵護理措施①提供舒適的病房環境，減少不必要的外界刺激；②關心病人，鼓勵病人，適時與病人溝通交流；③適當讓病人了解自己的病情、治療方案和護理措施等，安慰病人，是病人樹立信心，積極接受治療；④幫助病人尋找可靠的心理支持系統，如家人的支持陪伴。⑶護理評價：病人焦慮程度明顯減輕，情緒較前穩定。三護理原則軀體移動障礙：與疼痛、肌力下降等有關⑴護理目標：通過協助或指導活動和功能鍛煉來幫助病人逐漸恢復活動能力。⑵護理措施①指導或協助病人適當的床上活動與功能鍛煉；②加強基礎護理，如做好清潔衛生工作，協助病人床上使用便盆；③緩解疼痛，安慰病人，做好心理護理，樹立信心。⑶護理評價：經過治療和護理，病人軀體移動障礙有所緩解。三護理原則潛在并發癥：關節僵硬、血管栓塞、壓瘡等⑴護理目標：防止潛在并發癥發生，減輕病人痛苦。⑵護理措施：①指導病人采取正確的方法適當床上活動、功能鍛煉；②協助或指導病人及其家屬進行局部按摩，以促進血液循環；③保持床單位和衣物清潔干燥，勤翻身；④密切觀察病情變化及對癥處理。⑶護理評價：指導病人活動按摩，目前尚未出現并發癥。三護理原則知識缺乏與病人缺乏髕骨骨折的相關知識和治療有關⑴護理目標：病人較前了解自己的病情和相關注意事項。⑵護理措施①指導病人保持良好的心理狀態和適當的功能鍛煉，囑予以低鹽低脂飲食，注意營養的補充；②適時與病人及其家屬溝通交流，解釋疾病的發生發展情況和影響因素；⑶護理評價：通過與病人的溝通交流，病人較前了解疾病并能較好配合治療護理。三護理原則麻醉護理5手術以后，按麻醉的要求給予去枕平臥，禁食禁水6小時。當患者口渴嚴重時可取棉簽沾溫水濕潤嘴唇，以緩解患者的不適感。要檢查麻醉針眼處有無滲出，如有滲出要給予敷料覆蓋并及時更換。保持鎮痛泵在位有效。三護理原則石膏的護理6觀察病人石膏的松緊度，觀察末梢的血液循環，注意皮膚的色澤，溫度，感覺，活動及腫脹等情況，有肢端劇痛，發紺或蒼白，皮膚溫度降低，感覺減退，不能主動活動或被動活動時疼痛，都是缺血的表現，可能是由于繃帶的壓迫所至，應及時報告醫生給與