教案膽囊結石

教案：膽囊結石一、教學目的與要求目的：1.了解膽道的解剖生理，膽道蛔蟲的臨床表現。2.掌握膽石癥的診斷、鑒別診斷、治療原則，膽道感染的診斷和治療方法，以及重癥膽管炎的搶救和治療原則。3.熟悉膽道疾病檢查方法，了解膽管癌的臨床表現。要求：1.理解梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現和治療原則。2.掌握膽石癥的診斷、鑒別診斷、治療原則。3.熟悉急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現和治療原則。二、教學內容膽道系統的解剖膽道系統包括肝內和肝外膽道兩部分。1.肝內膽道解剖：毛細膽管→小葉間膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內左、右膽管。2.肝外膽道解剖：左、右肝管和肝總管。肝總管由左、右肝管在肝門橫溝深處匯合而成。長2-4cm，直徑0.4-0.6cm，位于肝十二指腸韌帶內的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管。膽囊呈梨形，為囊性器官，壁薄，位于肝臟面的膽囊窩內，標志著肝正中裂的位置，既左右半肝的分界線。長8-12cm，直徑3-5cm，容積40-60ml，分為膽囊底、膽囊體和膽囊頸三部分。頸部與膽囊管處呈囊性擴大，稱Hartmann袋。此處易結石嵌頓引起梗阻和急性膽囊炎。膽囊管由膽囊頸部延伸而成，長約2-3cm，直徑0.3cm，粘膜成螺旋狀皺襞，稱為Heister瓣。膽囊三角由膽囊管、肝總管和肝下緣所構成，內有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管通過，手術易損傷。膽總管由膽囊管和肝總管匯合而成，長約7-9cm，直徑0.6-0.8cm。分為四段：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內段。膽道系統的生理功能膽汁的生成、分泌和代謝。膽汁的分泌、成分和功能：每日約800ml，其中97%為水，有機成分為膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂等。主要生理功能：①中和部分胃酸②乳化脂肪③抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成④刺激腸蠕動。膽汁分泌的調節：受神經內分泌調節。膽汁的代謝主要包括膽固醇、膽汁酸、膽色素和磷脂酰膽堿。這些成分的代謝和含量變化對于膽石的形成具有重要意義。膽固醇溶解在膽汁酸和卵磷脂的微膠粒中，它們的最高溶解度可用等邊三角形表示。在ABC曲線內，它們處于溶解狀態；而在ABC曲線以外，則處于過飽和狀態并會析出結晶，形成致石性膽汁。膽管的生理功能是排出膽汁，而膽囊則主要起到濃縮和儲備膽汁的作用。膽囊可以將600-800ml的膽汁濃縮5-10倍后儲存。當迷走神經興奮時，膽囊平滑肌會收縮，Oddi擴約肌則會松弛，從而使膽汁進入十二指腸。這個過程還受交感神經和體液因素的調節。此外，膽囊每天還會分泌20ml的黏液物質。B超是一種無創、快速、簡便、經濟而準確的檢查方法，是膽道疾病的首選檢查方法。它能夠準確診斷2mm以上的膽囊結石，診斷準確率可達95%以上；對于肝外膽管結石，診斷準確率可達80%。此外，B超還可以在90%以上的準確率下定位和定性梗阻性黃疸。放射學檢查包括腹部平片、口服膽囊造影、靜脈膽道造影、PTC、PTCD、ERCP、CT、MRI和MRCP等方法。其中，MRCP可以清晰地顯示胰膽管的形態，準確判斷梗阻性黃疸的病變部位和范圍，優于PTC和ERCP。膽石病是指膽道系統發生結石的疾病。它是膽道系統的常見病，發病率逐年增高，尤其是隨著年齡的增長而逐年增高。膽囊結石的發病率比膽管結石高，比例已經從20年前的1.5：1上升至7.36：1.膽固醇結石的發病率高于膽色素結石。膽石的分類包括膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石。其中，膽囊結石多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石，占全部結石的50%。膽管結石則多為膽色素結石，占全部結石的75%。混合性結石則包括膽紅素、膽固醇和鈣鹽，其中60%在膽囊內，40%在膽管內。肝外膽管結石通常是由膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石組成，其中一部分是自膽囊降至膽管內的膽固醇結石。這種結石占全部結石的20％－30％。肝內膽管結石也多為膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石，占全部結石的20％－30％。膽囊結石的發病情況主要是40—50歲高發，多見女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多發。高膽固醇飲食地區的人也容易患上這種病。病因尚不明確，但多種綜合因素的作用導致了這種疾病，與脂類代謝、膽汁成核時間、膽囊收縮功能和細菌感染等有關。約30%的人終身都沒有癥狀，只是在體檢時才會發現。膽囊結石的癥狀包括胃腸道癥狀，如右上腹或上腹部不適、飽脹、噯氣、呃逆等“胃炎癥狀”；膽絞痛，即進食油膩食物后出現右上腹或上腹劍下絞痛，呈陣發性加劇，并向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。有時會在夜間發作。Mirizzi綜合征是由于膽囊管或膽囊頸部較大的結石持續嵌鈍和壓迫導致肝總管狹窄、膽囊膽管瘺、反復發作膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。而Murphy征是急性膽囊炎的特殊體征。除此之外，還可能會出現繼發膽管結石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻、膽囊癌、膽囊積液“白膽汁”等癥狀。診斷膽囊結石的方法是通過典型的臨床表現和B超檢查來進行治療。膽石容易引起膽囊炎癥甚至癌變，結石嵌頓可繼發感染，因此膽囊結石的治療非常重要。急性膽囊炎是一種膽囊急性化學性炎癥，病人常常會出現肝區或背部的叩擊痛。我們應該注意觀察病人的臨床表現，并及時向主治醫生反饋。急性膽囊炎的治療方案包括手術治療和非手術治療。對于癥狀較輕的單純性膽囊炎或病程較久病情無加重者，可以先采用非手術治療，包括解痙鎮痛、抗生素應用、糾正水電解質和酸堿失衡及全身支持治療。在非手術治療期間應嚴密觀察病情變化，如果癥狀和體征加重，應及時進行手術治療。手術治療應首選膽囊切除術，但對于病程較久、膽囊周圍水腫粘連嚴重或病人全身情況差、難以耐受膽囊切除術的情況，可以選擇膽囊造瘺術。對于急性膽囊炎診斷明確者，原則上應該進行手術治療，尤其是膽囊腫大、張力較高、壓痛明顯有壞疽、穿孔可能者或膽囊已穿孔伴彌漫性腹膜炎者。此外，對于有慢性膽囊炎或膽囊結石病史、曾有急性發作者、經非手術治療無效、病情加重引起膽管炎或胰腺炎者，也應該進行手術治療。因此，我們應該注意自己的飲食慣，適度鍛煉，保持健康的生活方式，以預防急性膽囊炎的發生。人們應該在術后3-6個月內進行膽囊切除手術。在我去年夏天實的時候，我在外科部門看到了一個老奶奶，她患有膽囊炎，每次我去換她的液體時，她總是感到疼痛，醫生不讓她吃東西，但她總是嘴饞。我告訴她，醫生的建議必須遵守，以便治愈疾病。當時我對膽囊炎并不太了解，但我知道我們科室住院的患者有很多都是因為這個病。現在，讓我們來看看急性膽囊炎的診斷檢查。1.白細胞計數明顯升高，中性粒細胞增多，可能會有輕度血清轉氨酶、堿性磷酸酶升高及血清膽紅素上升。2.B超檢查是輔助診斷的首選，可以發現膽囊脹大，膽囊壁增厚，膽汁透聲差，密度不均勻，常常可以發現結石強光團伴聲影，膽囊周圍可能有滲液出現。3.在急性膽囊炎時，少數產氣桿菌感染者在腹部X線片上可能會看到膽囊壁和膽囊腔內有氣體存在。不應該進行口服膽囊造影，以免發生意外。現在，讓我們看一下護理診斷。這是護士的基本技能之一，需要我們