第三章肝膽胰脾疾病的超聲診斷確定肝內占位性病變并提示定性、定位診斷；②對某些彌漫性肝臟疾病或肝彌漫性疾病的某種階段作出明確診斷；③鑒別細胞性黃疸和阻塞性黃疸。一.正常肝臟聲像圖徑較細，均為伴行門靜脈內徑的1/3,位于肝門處的肝動脈常顯示，穿行于門靜穩頻譜，隨呼吸略有波動，肝靜脈呈三相波型頻譜圖3-1-1正常肝臟聲像圖：左圖為肝右葉肋間切；右圖為肝左葉劍下縱切圖3-1-2正常肝臟聲像圖：肝右肋緣下斜切圖3-1-3正常肝臟聲像圖M型超聲(右圖)示靠近第二肝門附近的肝實質正常肝臟左葉厚度和長度分別不超過60mm和90mm,右葉橫徑不超過100mmm,右葉最大斜徑為100～140mm。一.肝炎(一)急性肝炎聲像圖(二)慢性肝炎聲像圖圖3-1-4慢性肝病，肝靜脈變細(三)臨床意義超聲檢查診斷慢性肝炎其敏感性和特異性均較低，對于慢性肝炎的診斷，(四)鑒別診斷二.慢性血吸蟲性肝病慢性血吸蟲肝病是由血吸蟲卵隨門靜脈血抵達肝內匯管區形成慢性蟲卵結(一)慢性血吸蟲性肝病聲像圖圖3-1-5慢性血吸蟲性肝病(二)臨床意義(三)鑒別診斷典型慢性血吸蟲性肝病與慢性肝炎根據聲像圖表現不難鑒別。輕度或不典型三.淤血性肝病(一)淤血性肝病聲像圖(二)臨床意義1.鑒別由其他原因引起的肝腫大淤血性肝腫大以肝靜脈及下腔靜脈內徑2.觀察急性右心衰竭療效肝臟體積及肝靜脈壓相關，故通過測量肝臟各(三)鑒別診斷(一)脂肪肝聲像圖圖3-1-6脂肪肝圖3-1-7脂肪肝，局部脂肪浸潤不均(二)鑒別診斷五.肝硬化(一)肝硬化聲像圖結節，大小約5～10mm,邊界整齊，為肝硬化增生結節。肝靜脈內徑明顯變細，圖3-1-8肝硬化，肝表面不平整呈鋸齒狀圖3-1-9肝硬化，肝內光點增粗，呈結節狀圖3-1-10肝硬化，肝內光點增粗，膽囊壁水腫(低蛋白血癥所致)圖3-1-11肝硬化，門靜脈頻譜平坦2.門高壓聲像圖(1)側枝循環開放臍靜脈重新開放使圓韌帶內已閉塞的臍靜脈分離而出現管狀無回聲區，自門靜脈左支囊部延向腹壁。彩色多普勒檢查門靜脈左支彩色條狀管道沿圓韌帶方向一直通向肝表面，并穿過肝包膜及肌層至腹壁。圖3-1-12肝硬化，門靜脈增寬圖3-1-13肝硬化，臍旁靜脈靜脈重新開放(2)脾臟腫大脾臟徑線測值增大，脾靜脈內徑增寬。(3)腹水肝前、肝腎間隙、腹側、盆腔出現無回聲區，形態不定，且隨體圖3-1-14肝硬化，肝前腹水(三)鑒別診斷一.肝囊腫(一)肝囊腫聲像圖圖3-1-15肝囊腫(二)臨床意義超聲檢查為確診肝囊腫的首選方法。對于巨大肝囊腫可在超聲引導下進行肝囊腫穿刺硬化治療。(三)鑒別診斷肝囊腫與肝內血管及擴張的膽管的斷面相鑒別，肝內血管的形態隨超聲切面的不同而變化，彩色多普勒檢查肝內血管內被彩色血流信號充填。擴張肝內膽管在某些切面與膽道相通。二.肝膿腫(一)肝膿腫聲像圖典型肝膿腫聲像圖在肝內病變區出現園形或類園形無回聲(稀薄膿液)或液性混濁(稠厚膿液),后方回聲增強。壁厚，外壁整齊而內壁不平整，呈蟲蝕樣內壁。肝膿腫不全液化時，病變區呈蜂窩狀不均質回聲，液化處呈無回聲區，未液化區呈低回聲。在肝膿腫早期，肝內病變區則呈不均勻低回聲或等回聲區，邊界欠清晰，邊緣不規則。(二)臨床意義超聲是診斷肝膿腫首選而敏感的方法，超聲引導下對已液化的肝膿腫進行穿刺引流治療。(三)鑒別診斷未液化的早期肝膿腫及肝膿腫液化不全期應與肝癌鑒別，結合病史及短期隨訪復查是鑒別二者的主要方法。完全液化的肝膿腫與肝囊腫鑒別。三.肝血管瘤(一)肝血管瘤聲像圖1.肝臟毛細血管瘤在肝內出現園形或橢圓形高回聲，邊界清晰，邊緣不整齊，呈花邊狀。腫瘤大小常較小，直徑一般在1～3cm,彩色多普勒探測由于圖3-1-16肝毛細血管瘤圖3-1-17肝毛細血管瘤，內部未見血流信號2.海綿狀血管瘤本型血管瘤一般較大，形態不規則，內部呈網絡狀低回(二)臨床意義超聲方法診斷肝血管瘤因其敏感性和特異性均較高而列為診斷該病的首選(三)鑒別診斷(一)聲像圖特點周圍可有聲暈，周圍及內部彩色血流顯示不豐富。當腫瘤>5cm時，呈園形或不2.間接征象(1)腫瘤壓迫血管，造成血管變細、繞行；(2)腫瘤增大或位3.轉移征象(1)肝癌伴肝內局部轉移，在原發腫瘤周圍出現衛星狀布散的該處無彩色血流信號；(3)肝癌伴淋巴結轉移，在肝門處、腹主動脈旁、鎖骨上出現園形低回聲腫大淋巴結；(4)晚期肝癌患者出現腹水、胸水。圖3-1-18原發性肝癌，周圍有較薄的聲暈圖3-1-19原發性肝癌，肝前少量腹水圖3-1-20原發性肝癌圖3-1-21原發性肝癌，肝靜脈內癌栓形成圖3-1-22原發性肝癌，肝靜脈內癌栓形成，內未見血流信號(二)臨床意義1.確診肝癌存在，對腫瘤進行確切定位及臨床分期。2.為早期肝癌篩選的主要方法之一，目前超聲可發現1cm甚至1cm以下的小肝癌。(三)鑒別診斷1.低回聲小肝癌與肝囊腫鑒別肝癌為低回聲且后方回聲無增強或稍有增強，肝囊腫為無回聲區且后方回聲顯著增強。2.回聲增強型肝癌與肝血管鑒別前者內呈結節狀回聲，周圍多有聲暈，腫瘤質硬，后者呈網絡狀結構回聲，周圍多無聲暈，腫瘤質軟。3.混合回聲型肝癌與肝膿瘍鑒別聲像圖較難鑒別，主要是結合病史及短4.彌漫型肝癌與肝硬化鑒別除根據甲胎蛋白指標外，前者肝臟體積常增五.轉移性肝癌(一)聲像圖特征肝內出現二個以上(極少有單個)大小相仿的園形或橢圓形實質回聲腫塊，圖3-1-23轉移性肝癌圖3-1-24轉移性肝癌(二)臨床意義(三)鑒別診斷1.與原發性肝癌鑒別轉移性肝癌除肝內出現腫瘤病灶外，多有明確的其2.與肝多發性血管瘤鑒別通過不同的聲像圖特征二者不難鑒別，但有些3.與肝多發性膿腫鑒別二者超聲聲像圖很難鑒別，病史和短期隨訪作為4.與肝多發性囊腫鑒別根據聲像圖特征二者不難鑒別。實時超聲診斷法是膽道疾病的首選而敏感的影像學診斷方法，其目的主要為(1)確診膽道結石，并能給出結石的大小、數目及位置；(2)確診阻塞性黃疸，明確梗阻部位及部分梗阻原因；(3)了解膽囊收縮功能。一.膽囊正常膽囊長徑為7～9cm,前后徑3～4cm,囊壁厚2～3cm。但膽囊大小存在很大的個體差異，同時與進食情況密切相關，故檢查時被檢查者須禁食8小時二.膽道像為相應門靜脈前壁的管道，壁為纖細光滑的高回聲帶，管道內為無回聲左、右肝管內徑一般不超過2mm,肝總管內徑3～4mm,膽總管內徑6~一.膽囊結石(一)聲像圖特點1.典型膽囊結石無回聲膽囊內出現強光團，強光團后方伴聲影，且隨體位改變沿重力方向移動。圖3-2-1膽囊結石2.非典型膽囊結石(1)膽囊頸部結石結石位于膽囊頸部，橫切時膽囊頸部與結石構成“靶環征”圖像，通常膽囊體積增大，形態飽滿。(2)膽囊充滿型結石膽囊出現弧形增強光帶，后方呈一片聲影，稱膽囊壁結石聲影(WES)三聯征。膽囊內無膽汁暗區回聲，膽總管常呈代償性擴張。圖3-2-2膽囊結石(充滿型)(3)膽囊泥沙樣結石膽囊內出現等回聲團，仰臥時常呈片狀且沉積在膽囊后壁，后方無聲影。異常回聲隨體位改變其沉積形態及位置均發生改變。(二)臨床意義超聲診斷膽囊結石是首選的影像學檢查方法，其診斷準確率達95%。(三)鑒別診斷(一)急性膽囊炎聲像圖特征：膽囊增大，形態飽滿，膽囊壁可增厚呈雙層圖3-2-3急性膽囊炎，膽囊內膽汁稠厚(二)慢性膽囊炎聲像圖特征：膽囊大小多為縮小，亦可正常，膽囊壁增厚(三)臨床意義：超聲檢查根據膽囊大小、形態、囊壁增厚、膽汁透聲性等(四)鑒別診斷：膽囊炎膽囊壁增厚與肝硬化腹水，致低蛋白血癥時膽囊壁(一)聲像圖特征膽囊大小形態一般正常，囊壁可正常或輕度增厚，膽囊內增強光點(光團)附著于囊壁，后方無聲影，不隨體位改變移動，增強回聲一般不超過1cm,其內無彩色血流信號。圖3-2-4膽囊壁膽固醇結晶沉積癥(二)臨床意義目前超聲儀能顯示有膽汁充盈狀態膽囊內小至1mm的增強(三)鑒別診斷膽囊壁膽固醇結晶沉積癥主要與膽囊良性腺瘤鑒別，后者體積較大，常大于1cm,基底部有彩色血流信號。膽囊壁膽固醇結晶沉著癥還(一)聲像圖特征膽囊大小形態一般正常，腺瘤呈中等或高回聲結節，自圖3-2-5膽囊腺瘤(二)臨床意義現代高分辨力超聲儀，特別是高彩色靈敏度及高彩色信噪(三)鑒別診斷膽囊腺瘤與膽囊癌鑒別，典型膽囊癌其膽囊壁增厚不規則，(一)聲像圖特征膽囊癌因腫瘤病理大體形態不同，分為多種類型。1.隆起型膽囊內有低回聲或不均勻回聲隆起突出物，形態有結節狀，覃2.厚壁型膽囊壁呈非均勻性增厚，內壁不平整，膽囊形態僵硬，在增厚3.混合型同時具有隆起型和壁厚型的特征的膽囊癌。4.實塊型膽囊形態失常，膽囊內膽汁無回聲區被低回聲或不均勻實質腫癌的晚期表現，常有肝內直接轉移灶及肝門轉移性淋巴結腫大。圖3-2-6膽囊癌(二)臨床意義超聲檢查診斷實塊型、混合型和部分隆起型(覃傘狀、圓(三)鑒別診斷隆起型腫瘤與膽囊膽固醇性息肉及膽囊腺瘤鑒別。對于覃應與肝癌鑒別，腫塊的位置及除腫塊外是否有膽囊存在是鑒別時的要點。膽道疾病(一)聲像圖特征膽管腔內出現形態穩定的強回聲團，且強回聲團顯示清晰圖3-2-7膽總管結石圖3-2-8膽總管結石(放大之圖像)圖3-2-9膽總管結石，膽囊內膽汁稠厚圖3-2-10膽總管結石，膽囊腫大圖3-2-11膽總管末端結石，主胰管擴張(二)臨床意義超聲檢查診斷膽管結石較診斷膽囊結石來得困難，在診斷(三)鑒別診斷膽管結石與腸道氣體、鈣化淋巴結、術后膽道氣樣征、肝內灶性鈣化等鑒別。腸道氣體因其氣體強回聲形態不穩定易與鑒別。膽總管一空腸吻合術后膽道氣樣征可通過改變體位而強回聲移動與重力方向相反的特征二.膽管癌(一)聲像圖特征膽管癌按病理大體形態不同分為腫塊型和浸潤型。1.腫塊型在擴張的膽管內出現位置、形態固定的低回聲或高回聲實質腫2.浸潤型腫塊由膽管壁向膽管腔內浸潤生長并充滿膽管腔，與膽管壁無圖3-2-12膽管癌(二)臨床意義由于膽管呈狹窄的管道結構，且肝外膽管受腸道氣體干擾腫塊的形態特征，這些都將為術前診斷膽管癌提(三)鑒別診斷腫塊型膽管癌需與膽管結石、肝癌。和壺腹部癌或胰頭癌鑒別。強回聲后方是否伴有聲影是與膽管結石鑒別的要為經濟簡便，是目前常規檢查方法。胰腺超聲影像學檢查主要在于(1)確定胰腺內占位病變，并提供定性、定位診斷；(2)了解胰腺內部結構及胰腺周圍有三.胰腺大小胰腺大小多采用切線測量法，一般胰頭厚度小于2.5cm,胰體、胰尾小于2.0cm,主胰管內徑1~2mm。圖3-3-1正常胰腺，橫切圖3-3-2正常胰腺，縱切(一)聲像圖特征胰腺彌漫性均勻性增大或局限性增大，形態飽滿，邊界常不清楚。胰腺內部回聲明顯減低似無回聲暗區，主胰(二)臨床意義超聲根據聲像圖特征很容易診斷急性胰腺炎，但急性胰腺聲診斷。對于輕度水腫型胰腺炎因其聲像圖更接近正常(三)鑒別診斷局限性腫大的急性胰腺炎需與胰腺癌鑒別。二者單從聲像腸梗阻等急腹癥鑒別。總體來講，三者鑒別較難，但有二.慢性胰腺炎(一)聲像圖特征胰腺大小正常、輕度增大或縮小，胰腺邊界不整齊，內圖3-3-3慢性胰腺炎,胰管擴張伴結石圖3-3-4慢性胰腺炎,胰管擴張伴結石圖3-3-5慢性胰腺炎,胰腺假性囊腫形成(二)臨床意義超聲診斷慢性胰腺炎，特別是僅表現為胰腺回聲增強的慢(三)鑒別診斷慢性胰腺炎主要是與胰腺癌鑒別。雖然二者常難以鑒別，三.胰腺癌圖3-3-6胰頭癌圖3-3-7胰體癌圖3-3-8胰尾癌2.胰腺癌壓迫周圍臟器及血管，亦可壓迫膽管、胰管引起梗阻。如胰頭癌可使十二指腸曲擴大，肝左葉受壓移位，向后擠壓下腔靜脈而使其變窄，遠端則出現擴張。壓迫膽總管時，可使膽總管遠端肝總管、左右肝管、肝內膽管、膽囊及主胰管擴張。胰頸癌使門靜脈、腸系膜上靜脈受壓移位，胰體尾部癌使肝靜脈及腸系膜上動脈移位，可壓迫胃、脾、左腎造影移位。圖3-3-9胰頭癌伴胰管擴張圖3-3-10胰頭癌壓迫膽總管圖3-3-11胰頭癌壓迫腸系膜上動脈3.晚期胰腺癌，肝內出現轉移性腫瘤，胰腺周圍、腹主動脈旁出現轉移性淋巴結腫大及腹水。圖3-3-12胰尾癌，肝轉移(二)臨床意義超聲對于腫塊大于1cm并向胰腺外突出的胰腺癌診斷的正確率較高，但對于腫塊小于1cm且不向胰腺外突出的胰腺癌，尤其是胰腺鉤突癌、胰體、尾癌診斷的敏感性和特異性均較差。由于胰頭癌在整個胰腺癌中占3/4,故超聲可作為診斷及早期胰腺癌篩選的首選方法之一。(三)鑒別診斷第四節脾臟疾病的超聲診斷實時B型超聲檢查脾臟主要用于(1)測量脾臟大小，診斷脾臟腫大及了解腫大淋巴結；(2)確定脾臟內占位病變，并提供定性診斷。一.脾臟形態二.脾臟內部結構三.脾臟大小值小于12cm。脾臟厚度測量脾門至外側緣弧形切線的連線，正常值小于4cm,圖3