帶狀皰疹后遺神經痛危險因素分析

帶狀皰疹后神經痛（phn）是一種持續疼痛或皰疹愈合后殘留疼痛的病理神經痛疾病。這是hz最常見、最復雜的并發癥。發生PHN的原因非常復雜,Drolet等做的臨床調查指出PHN的預后與年齡、發作時疼痛程度、抗病理神經痛藥物的使用等有關,我們收集了101例帶狀皰疹的臨床信息,篩取相關因素進行統計學風險評估。方法1.患者一般資料收集我科2009年1月至2011年3月一共101例住院帶狀皰疹患者資料,按照出疹90天后仍有疼痛為PNH界限,進行電話隨訪,其中,男性56例,女性45例,平均年齡59.59±16.07歲,PHN發病率61.4%。2.分析和分配資料、應變量與自變量、賦值說明(見表1)。3.統計處理數據用SAS8.1進行統計,進行多因素Logistic回歸分析,向前逐步法,P<0.05為差異有統計學意義。危險因素及可靠性根據Logistic回歸分析篩選有意義(P<0.05)的相關風險系數有年齡、發作時的疼痛程度、皰疹區域、接受抗病毒等治療、使用抗病理神經痛藥物。其中前兩項95%置信區間均大于1,說明為危險因素可靠,后三項95%置信區間均小于1,為有利因素可靠。危險因素中以發作時疼痛程度的回歸系數1.7223最大,有利因素中以接受抗病毒治療回歸系數-3.9483對Y值影響最大(見表2)。早期藥物治療的預防作用帶狀皰疹(HZ)發病是由于水痘病毒在幼年感染或者接種疫苗后在體內背根神經節潛伏,當體內免疫力水平降低而又再次暴露在病毒感染下時將激發皰疹,多表現沿神經分布的皮疹以及疼痛感,一旦轉化成PHN,治療的難度將大大提升,只有不到一半的患者能減輕50%的疼痛。隨著人口老齡化的到來,PHN勢必造成巨大的醫療負擔,因此預防PHN是目前面臨的一個重要課題。Logistic回歸分析是常用的用來探討疾病發生可疑因素的統計學方法,本研究的目的就是通過回顧性研究找出可能導致PHN的危險因素。本研究結果顯示PHN的發病與年齡呈正相關年齡的回歸系數為0.1174,與國外學者分析的結果有相似之處。帶狀皰疹是一種細胞介導免疫反應隨著年齡的增長,早期獲得的對水痘帶狀皰疹病毒的T細胞免疫記憶逐漸減弱,當易感人群再次暴露在病毒下時,潛伏在背根神經節的皰疹病毒可再次引發免疫反應,老年患者的免疫能力下降,再次清除病毒、神經自我功能修復的能力也下降,因此老年人得PHN的幾率增大。第二個風險性因素是帶狀皰疹的早期癥狀,包括疼痛程度,皰疹面積。皰疹期疼痛的劇烈程度為PHN的前兆性表現,皰疹面積與機體的免疫反應有關,本研究顯示,發作時的疼痛程度為PHN的危險因素,而皰疹面積與PHN形成并無統計學意義。前驅疼痛特別是VAS評分7分以上的重度疼痛患者,患PHN的風險明顯增高。對前驅疼痛癥狀的研究是PHN復雜成因的一個關鍵突破口,前驅癥狀疼痛劇烈的患者,意味著神經損傷程度較重,神經組織的損傷、修復、重塑、中樞敏化是目前較認可的PHN形成的學說,特別是早期的神經生理病理的改變,直接影響到疾病的發展。Petersen等比較相同個體身體兩側的皮膚活檢,受皰疹病毒感染的皮膚表層神經末梢分布較健側的血管、淋巴以及神經末梢均有15%的減少。因而早期減少神經損傷、促進神經恢復可有利于防止PHN的形成。在我們統計結果中可以得知,早期使用神經病理性疼痛藥物,能有效減輕疼痛,Baron等認為,控制PHN的最佳方法便是控制疼痛。目前較公認的一線藥物治療為三環類抗抑郁藥物以及抗癲癇藥物,前者以阿米替林為代表。后者以加巴噴丁以及普瑞巴林為代表。普瑞巴林自2004年被批準用于PHN以來,其作用一直受到肯定,起效快,安全性好、小劑量就能達到鎮痛效果。Petersen等做的94例患者的觀察中,發生皰疹后6個月內的感覺功能改變是影響是否發展成為PHN的關鍵。因而早期減少神經損傷、促進神經恢復可有利于防止PHN的形成。此外,統計結果顯示,早期的抗病毒治療也具有相當重要的作用,這與Johnson等得出的結論相似,并認為抗病毒治療可以有以下好處:(1)減少疼痛;(2)加快皰疹愈合;(3)減少PHN的過程;(4)減少并發癥如眼皰疹等。從結果可以看出,抗病毒治療對預防帶狀皰疹后神經痛有積極作用。早期皰疹感染與潛伏病毒侵犯神經有關,早期使用抗病毒藥物能有效減少病毒含量與毒性,在病毒未造成神經進一步損傷前抑制病毒復制,從而減少PHN發生的機會。有趣的是,皰疹的發生部位也是統計軟件篩選出來有意義的自變量,頭面部皰疹發生PHN的風險要較四肢大,這個與我們在臨床上觀察到的結果相符,但是關于這方面的討論還比較少,我們注意到在我們收集的14例出現PHN的頭面部皰疹里多是以繼發性三叉神經為主(11例),是否三叉神經的敏感度高、容易出現中樞敏化現象導致的呢？這是一個值得進一步探討的現象。最后,其他沒有被統計學軟件篩選出來的納入研究的應變量,如性別、高血壓病史、糖尿病史等,在本次研究中與PHN的發病的相關性上無統計學意義,但有其他研究指出這些相關因素也是風險因素如Gialloreti等在意大利的流行病學調查指出女性患者以及免疫力的下降患上帶狀皰疹以及PHN的的風險也隨之增大。皰疹區域的與神經損傷的嚴重程度相關,但統計軟件并未將其篩選出來,其原因可能皰疹皮損大小與發生區域的敏感性有關,因為根據統計結果,發生在頭面部的皰疹哪怕面積不大,發展成為PHN的幾率卻較高,提示敏感神經的受損較非敏感神經受損更能導致PHN。造成免疫力下降的疾病容易并發帶狀皰疹