微創小切口治療嚴重脛骨平臺骨折31例報告

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，由高能量暴力引起。因膝關節內結構復雜,并且為負重關節,受傷后容易導致各種并發癥而引起膝關節功能障礙。2004年3月～2007年3月,我院采用微創小切口經皮鋼板接骨術治療嚴重脛骨平臺骨折,取得了良好效果。微創手術方法本組嚴重脛骨平臺骨折患者31例,男22例,女9例;年齡23～65歲,平均年齡32.3歲。受傷原因:交通傷13例,高處墜落傷11例,跌傷7例。合并半月板損傷2例,前交叉韌帶損傷3例,側副韌帶損傷7例。根據Schatzker分型,Ⅳ型7例,Ⅴ型8例,Ⅵ型16例。傷后至入院時間1h～3d,傷后至手術時間7～12d,平均9d。所有患者入院后均行X攝片,包括左右斜位片;CT檢查,包括三維重建;對疑似合并半月板損傷、交叉韌帶損傷或側副韌帶損傷患者作MRI檢查,以了解是否合并半月板和交叉韌帶損傷。所有患者入院后均行稍大重量的跟骨骨牽引,并抬高患肢、脫水、改善循環等治療。若關節腔積血較多,可在嚴格無菌操作的前提下,作關節腔穿刺,抽出積血后加壓包扎,從而減少組織水腫反應及張力性水泡的產生,防止骨筋膜室綜合征的發生,待局部水腫消退,皮膚出現皺紋時考慮手術,時間一般是7～10d左右。持續硬膜外麻醉,取脛骨平臺骨折嚴重的一側,一般以外側髁為多,作3～6cm長的弧形切口,探查半月板及交叉韌帶損傷情況,于半月板下顯露出平臺關節面,在C型臂X線機的輔助下,通過骨折窗將塌陷的平臺撬撥抬升,恢復關節面的平整,骨缺損處取自體髂骨填充植骨。如果平臺雙髁分離,則以點狀復位鉗復位,手指觸摸探查關節面是否平整,并以C型臂X線機透視檢查。關節面復位滿意后以克氏針臨時固定維持,再以C型臂X線機透視輔助下間接閉合復位其他部位骨折插入脛骨平臺支持鋼板或解剖型鋼板至理想位置后,于螺釘固定的釘孔處作縱形0.5～0.8cm的小切口,暴露釘孔,鉆孔,攻絲后逐一擰入螺釘固定。對于交叉韌帶或半月板的損傷,輕的予以無創縫線修補,半月板損傷嚴重的則予以切除,對交叉韌帶附著點處撕脫的,將其附著點處骨片復位后以鋼絲經骨遂道固定于脛前區皮下。對有雙髁分離的平臺骨折,經固定后C型臂X線機檢查仍欠滿意者可于對側髁處作附加小切口,以松質骨拉力螺釘或短的解剖型鋼板微創插入固定。逐層縫合切口,并放置負壓引流。術后當天即開始活動足趾及股四頭肌、膝關節周圍肌肉等長收縮功能鍛煉,3～4d后即開始行CPM功能鍛煉,對有韌帶損傷行石膏托外固定者于3周后拆除石膏外固定行CPM膝關節功能鍛煉。rassmosen臨床本組31例患者均獲隨訪,隨訪時間1～3年,平均1.6年,術后X線檢查顯示所有患者脛骨平臺均達到解剖復位或近解剖復位。骨折完全愈合時間為12～32周,完全負重時間為16～35周,無關節面再塌陷及雙髁再分離(圖1)。按Rassmussen臨床和放射評分標準,本組臨床評分:優20例,良7例,中4例,優良率為87%。放射評分:優19例,良8例,中3例,差1例,優良率為87%。微創小切口治療股骨平臺骨折的優點脛骨平臺骨折是關節內骨折,尤其是高能量創傷所造成的嚴重脛骨平臺骨折,其損傷較為復雜,術前準確掌握骨折類型,塌陷程度,及是否合并有半月板、交叉韌帶等結構的損傷對手術效果起到至關重要的作用。傳統的手術方法,尤其是對高能量損傷造成的嚴重脛骨平臺骨折,常由于廣泛剝離軟組織,嚴重破壞了軟組織的血供,常易出現切口感染、脂肪液化、鋼板等內植物外露、骨折不易愈合,甚至出現骨折移位,嚴重影響療效。因而保護周圍軟組織及骨的血供免受進一步的破壞就顯得尤為重要近幾年來,微創手術技術的快速發展在很大程度上解決了這些臨床上過去難以避免的問題。我們采用微創小切口直視下處理脛骨平臺骨折的關節面塌陷,微創經皮鋼板接骨術(MIPPO)治療脛骨平臺和脛骨上1/3骨折,既能使關節內骨折解剖復位或近解剖復位,骨缺損處植骨,同時又保留了骨與軟組織血供不受或盡可能少受再損傷,把骨折周圍軟組織尤其是骨膜血供的再損傷降到最低,為骨折的愈合和關節功能的恢復創造了最有利的條件。本組病例均未發生術后切口感染,皮緣壞死及內置物外露等情況,且骨折愈合、關節功能的恢復理想。MIPPO技術對手術操作者間接復位的技術要求也較高,本組病例術前均作常規稍大重量的跟骨骨牽引,對骨折的復位起到了很大的幫助,其符合MIPPO技術的核心內容中的利用肌腱復位作用及間接復位技術行骨折復位。同時有利于觀察患肢腫脹情況。證明絕大多數病例在經過稍大重量的跟骨骨牽引后,骨折均幾近滿意復位,對少許骨折復位尚有不滿意者,術中在C型臂X線機的輔助下,作撬撥復位,骨缺損處取自體髂骨填充植骨。大大地縮短了手術時間,減少了創傷,有利于功能恢復。骨折治療的原則之一就是功能鍛練,尤其是早期的功能鍛練對促進骨折愈合和關節功能恢復至關重要。術后早期在CPM上行膝關節功能鍛煉是脛骨平臺骨折康復的重要措施,能有效促進組織液回流,改善循環,減輕水腫,防止關節內粘連。有實驗證明,早期行CPM膝關節功能鍛煉具有增加關節軟骨細胞的營養和代謝活動刺激間質細胞分化成軟骨細胞,加速關節受損軟骨的再生和修復。術前應詳細閱片,分析骨折類型及損傷程度。只要能熟練掌握MIPPO