c引導經皮微創技術治療脊柱結核

隨著人口流動的增加、hiv患者和藥物群的增加，世界淋巴結的發病率逐年增加。目前對脊柱結核治療多采用病灶刮除植骨內固定傳統開放手術,此“大刀破斧”的治療方案猶如一把雙刃劍,其發揮治療的同時伴隨著創傷大、出血多、花費高等缺點,而CT引導經皮微創技術以其創傷小、效果確切、費用低廉等優勢,使脊柱結核治療方案發生了根本變化。我們采用CT引導經皮微創技術與傳統開放手術治療技術進行比較,現報告如下。1數據和方法1.1病例選擇及檢測滄州市中心醫院和人民醫院收治100例脊柱結核患者,男65例,女35例;年齡14~72歲,平均年齡(32±17)歲。其中胸椎結核患者32例,胸腰段患者38例,腰椎患者22例,骶椎結核患者8例。病史4個月~15年。術前存在神經功能障礙患者11例,FrankelC級4例,D級7例。術前ESR:(56.3±18)mm/h;CRP:(65.6±25.5)mg/L。伴單側椎旁膿腫、腰大肌膿腫及髂窩膿腫者17例,雙側者19例,患者均出現不同程度乏力、低熱等結核全身癥狀,在患者及家屬知情的情況下,按治療方法不同,將其分為CT引導微創組和傳統開放手術組,每組50例。術前2組患者從性別比、年齡、發病部位等各方面比較均無統計學意義(P>0.05)。1.2手術方法1.2.1微創組觀察和檢查傳統開放手術患者術前給予常規抗結核藥物3~4周,CT引導微創組不需要;術前均常規完善X線片、CT、MRI等檢查,明確死骨、肉芽組織等病灶部位及膿腫范圍,進一步明確與周圍正常組織解剖關系;全面評估患者對手術耐受情況。1.2.2灶和水腫部位的化療①CT引導下持續引流及局部化療治療方法:根據術前X線片、CT或MRI資料,確定病灶和膿腫部位和范圍。在CT薄層掃描引導下采用4~6mm直徑的穿刺針尋找并確認病灶和膿腫部位,一般胸椎行肋骨上后外側入路,在腰椎行后外側入路經Kambin三角進入椎間隙,其中病灶有膿液的患者,放置沖洗灌注和引流管;病灶沒有明顯膿液的患者,術畢病灶置入沖洗灌注管進行持續局部化療。化療藥物為異煙肼和鏈霉素,局部化療的時間為12周,術后按規定療程應用異煙肼,鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。②傳統開放手術組:行前后聯合入路病灶切除+釘棒內固定治療,術后按規定療程應用異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。2組應用抗結核藥物的總量,時間相同。1.2.3術后ct引導經皮技術微創CT引導微創組手術結束立即連接沖洗管及引流管,沖洗方法:每2~3日生理鹽水沖洗至液體變清亮,注入異煙肼0.721g+鏈霉素0.595g保留24~48h后引流,每周3次,沖洗液清亮,傷口局部無滲出、紅腫等炎癥反應可考慮拔除引流管;術后CT引導經皮技術微創組給予3~5d抗生素靜點;傳統開放手術組給予5~7d;所以患者均應臥床休息,減少自由活動,CT引導微創組患者術后0.5個月佩戴支具下地活動,傳統開放手術患者術后1.5個月后佩戴支具下地活動。1.3統計分析2兩組患者術后os-4.5功能指標的比較所有患者均獲1.5~2.4年隨訪。將兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用、術后Oswestry功能障礙指數進行統計及比較。見表1。3微創手術的必要性在過去常常認為,對于脊柱結核死骨、壞死物、膿腫采取病灶清除+植骨內固定開放手術治療是唯一安全可靠的治療方案。隨著對脊柱結核病理和臨床改變的重新認識,我們發現,死骨并不是脊柱結核復發的原因,它只是一種病理改變,殘留結核桿菌才是導致致病和復發的根源,所以死骨的存在并不能成為脊柱結核病灶清除內固定擴大治療的依據;而單純膿腫并不引起脊柱不穩,大多數也不會導致神經功能障礙,它也不能成為開發手術的適應癥;而疼痛癥狀可采取嚴格臥床保守治療得到明顯改善。根據上述理論我們認識到采取創傷及痛苦較大、花費較高的開發手術是否一定有必要性呢?我們得到的答案是:除神經受壓癥狀較重、嚴重后凸畸形是開發手術的適應癥,其余脊柱結核患者均可考慮采用CT經皮微創技術治療。國外Dinc等報道于CT引導經皮微創技術治療41例脊柱、髂腰肌、骨盆、臀部的結核性髂腰肌膿腫及非結核性膿腫,平均隨訪1年,無1例需再手術治療,而國內報道微創方法提高病灶內藥物濃度治療脊柱結核,療效較為滿意,達到臨床治愈。而考慮其優勢在于打破了脊柱結核治療的常規:首先,其大大提高并保證了病灶局部的藥物濃度,類似于腫瘤的介入治療;其次,改變了死骨、硬化骨需擴大手術徹底清除的認識,采用創傷較小的微創手術對脊柱原發病灶內結核桿菌進行根治治療,避免術后復發和置管竇道不愈合,使死骨及硬化骨最終演變為骨瘢痕,成為脊柱穩定性一部分,本文微創組沖洗、引流管拔除后無1例不愈合現象出現;最后,CT引導下穿刺針沒有死角,可以到達任何部位的特點,更好的對脊柱結核膿腫引流,不需要術前常規抗結核藥物治療,迅速引流椎旁、腰大肌及髂窩等任何部位膿腫,使脊柱全身中毒癥狀迅速緩解。任何一種治療方案都在實踐中成熟和發展,為了避免和減少并發癥的出現,我們認為應該注意以下幾點:(1)此術式在CT室進行,應注意無菌條件及無菌操作,避免院內感染出現;(2)術中操作切勿盲目及想當然,嚴格在CT引導下,避免損傷重要血管及臟器和結核病灶擴散;(3)嚴格登