YJ—01:臨檢實驗室工作制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、嚴格遵守醫院各項規章制度和崗位職責。二、服從科主任工作安排，準時上、下班。工作時間不大聲談笑，不在工作場所吸煙、吃東西。三、嚴格執行標本查對制度、報告簽審制度、可疑結果復查制度，防范過失事故。四、嚴格遵守標準操作規程，積極參加室間質評工作，認真做好各工程室內質控，及時、準確地發出報告。五、做好急診標本的簽收和報揭發放以及臨床危急值溝通反響工作，在規定時間內準確發出報告。六、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好維修保養工作，每日工作后必須記錄工作狀況，如發生故障應及時登記，并通知維修人員。七、嚴格執行?實驗室的醫院感染管理?條例，積極預防傳染性疾病及其它疾病的醫院內感染。八、保持實驗室工作環境整潔，生活垃圾與污染垃圾分開放置，對污染品按要求消毒處理。九、對病友及醫務人員的詢問效勞熱情、解釋耐心，不斷提高效勞質量。十、節約用水用電，每天下班前檢查實驗室水、火、電平安情況，關好實驗室門窗并做好交接班工作。YJ—02:生化實驗室工作制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、嚴格遵守操作規程，每天檢測之前，先校驗所有儀器，及時準確無誤地發出當日工作報告。二、認真查對標本信息和標本狀態是否符合要求，及時向臨床溝通反響需要重新采集或結果與診斷不相符合的檢驗結果。三、做好急診的簽收及報揭發放工作，在規定時間內準確發出報告，及時向臨床溝通反響危急值。四、對偏離正常參考值較大的樣品，應重新檢測并主動與臨床取得聯系，在報告上加以注明。五、樣品留取不符合要求，如溶血、脂血等，而無法重新采集的檢測報告，應在報告單上注明，建議復查。六、認真做好室內質控，積極參加室間質評工作，對失控結果及時查找原因，糾正偏差，并做好記錄，認真畫好質控圖。七、正確處理好檢測的濃、稀廢液或廢物，保持室內整潔有序，禁止在實驗室吸煙、會客。八、對易燃易爆、強腐蝕性試劑，要嚴格平安管理工作，雙從雙鎖。九、嚴格按規程操作各種儀器，并做好日間、周、月間的維護保養，保證儀器性能及工作狀態穩定。十、每天下班前檢查水、火、電平安情況，做好交接班工作。YJ—03:微生物實驗室工作制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、成立生物平安管理小組，科主任負責本實驗室及檢驗科的生物平安管理工作，二、微生物實驗室堅持自查與抽查相結合的原那么，定期〔每季度至少一次〕檢查本實驗室及其它各實驗室的生物平安情況，及時排除生物威協隱患。三、嚴格執行生物平安管理制度，對進入本實驗室的工作人員進行出入登記。四、進入微生物實驗室必須進行二級生物平安防護，進入無菌室必須戴口罩，必要時穿戴隔離衣帽等，做好個人防護，離開時要將工作衣放在固定位置，對有污染的工作衣等應按規定做好處理。五、要做好檢驗樣品的簽收、記錄工作，明確檢驗目的，如有不符合要求的檢驗樣品，須及時通知臨床重新采樣。六、有時間性要求的檢驗樣品，必須及時檢驗，對不能立即檢驗的檢驗樣品，要妥善保管，并須注明采樣時間、保管條件和檢驗時間。七、檢驗時應嚴格遵守操作規程，做好原始記錄，認真核對檢驗結果，及時填寫檢驗報告單，檢驗結果與要求的檢驗目的不一致時，應主動與有關部門聯系。八、檢驗報告單的書寫必須工整、標準，按規定程序做好審核、簽字蓋章，及時發放。九、實驗室內的物品要擺放整齊，試劑要定期檢查。十、禁止在實驗室內吸煙、飲食和會客。十一、離開實驗室之前，要細心檢查水、電、火和門窗，防止事故發生。十二、嚴格妥善地做好陽性病原體其接觸物的傳遞，消毒防護，不得在室內排放有毒氣體，不得往下水道排入病原體、有毒有害物質，確保環境清潔。YJ—04:免疫實驗室工作制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、具有高度的工作責任心和敬業精神，嚴格遵守醫院、科室及本實驗室各項規章制度，管理規定和操作規程，切實履行工作人員職責。二、嚴格執行標本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結果復核制度，防范過失事故發生。三、嚴格按工程SOP文件進行操作，認真做好室間質評工作，及時、準確地發出報告。四、保持實驗室內務整潔，每天清掃一次室內衛生，按要求對工作臺面和地面進行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分別放置，嚴格執行實驗室消毒清潔制度。五、認真做好各項檢測結果、原始資料、每月工作量報表的統計和保存工作。六、及時準確記錄每日標本處理情況、儀器運行情況、水浴箱、冰箱溫度、實驗室內溫/濕度、過失事故以及實驗室平安交接。七、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好計量器具的定期校準、檢定工作，做好儀器日常維護保養工作。八、節約用水用電，下班前關好水電、門窗、空調，做好平安工作。九、做好實習人員帶教工作，以身作那么。十、積極參加各種業務學業，定期進行有關培訓，不斷提高自身素質。YJ—05:HIV檢測點實驗室工作制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、具有高度的工作責任心和敬業精神，嚴格遵守醫院、科室及本實驗室各項規章制度及崗位職責。二、嚴格執行標本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結果復核制度，可疑陽性樣品送檢制度，防范過失事故發生。三、嚴格按工程SOP文件進行操作，認真做好室間質評工作，及時、準確地發出報告。四、保持實驗室內務整潔，每天清掃一次室內衛生，按要求對工作臺面和地面進行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分別放置，嚴格執行HIV實驗室消毒清潔制度。五、嚴格執行?全國艾滋病檢測工作標準?，做好個人防護和工作環境保護，工作過程中如遇職業暴露，陽性標本污染等情況，迅速啟動應急預案。六、嚴格執行?艾滋病檢測保密制度?，檢測報告單獨發放，做好保密工作。七、認真做好各類數據、資料、血清樣品存放、月報表、疫情上報工作。八、及時準確記錄每日標本處理情況、冰箱冰柜溫度、實驗室內溫/濕度、過失事故、職業暴露情況。九、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好計量器具的定期校準、檢定工作，做好儀器日常維護保養工作。十、節約用水用電，下班前關好水電、門窗、空調，做好平安工作。。YJ—06:標本簽收、處理工作制度生效日期：2001年6月14日修訂日期:2024年5月25日一、制定和完善臨床標本采集、處理、送檢標準，及時進行更新及修訂。二、按標本接收規程操作，對臨床送檢的標本進行核對簽收，雙方簽字確認，并同時檢查標本是否符合檢測要求。三、加強工作責任心，如人為造成標本損壞、遺失或因標本處理原因延誤患者治療引起糾紛或投訴，追究當事者責任。四、對不符合檢測要求的標本〔如抗凝血有凝固、溶血、標本量不當、放置時間過長等〕可以拒收，打上拒簽標識后及時通知臨床科室再次送檢，書面登記拒簽標本信息和時間。五、簽收合格后的標本及時進行檢測前離心或留樣處理。六、需要外送檢測的標本按外送要求處理，認真填寫標本交接清單后，交給收樣工作人員，雙方簽字確認。七、急診檢驗標本簽收后并做好標本交接記錄。YJ—07:臨床檢驗危急值報告制度生效日期：年月日修訂日期:年月日〔一〕“危急值〞的報告1、凡危急值工程到達規定的危急值時，經復查和審核后，檢驗人員立即采用通知相關臨床科室，并做好詳細記錄。2、記錄內容包括：時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗工程、檢驗結果、接收人姓名。3、檢驗報告人報告時，如果無人應答，可打電話至行政總值班，行政總值班通過有關渠道及時通知相關臨床科室回檢驗報告人。〔二〕“危急值〞的接受1、臨床科室要建立“危急值〞記錄本，統一放置，方便記錄，接收“危急值〞必須是本院職工。2、接收“危急值〞，核對無誤后按以下內容做好完整記錄：通知時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗結果、報告人姓名。3、護士接收“危急值〞后應立即向醫生報告，經管醫生需立即〔10分鐘內〕報告上級醫生或科主任并對病人采取相應的診治措施。4、經管醫生需6小時內在病程錄中記錄接收到的“危急值〞檢驗報告結果和診治措施。5、臨床醫生和護士在接到“危急值〞后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。〔三〕“危急值〞報告工程的質量控制規定分析前質量控制是決定檢測結果“真實準確〞的前提。任一環節的疏漏和不標準均可導致檢驗結果的誤差。為保證檢驗結果真實可靠和有效，針對分析前階段可能影響檢測的各個環節采取如下措施：1、臨床醫師應根據病人病情，從循證醫學角度掌握檢驗工程指征。申請單填寫必須字跡清楚，信息詳細。2、標本的采集：護理人員根據醫生醫囑正確采集標本，貼好標簽，標簽要求字跡清楚、工整且不易脫落，做好記錄后由護理人員或護工立即送檢。3、標本的接收與處理，檢驗科收到標本后，做好記錄，立即處理。附件：試驗名稱工程危機值范圍備注全血細胞分析：白細胞計數<1.0×109/L;>30.0×109/L(血液病患者中性粒細胞數<0.5×109/L、全血白細胞數>40×109/L)血紅蛋白<50g/L；〔血液病患者<45g/L〕全血血小板計數：<30×109/L;〔血液病患者<10×109/L;〕全血凝血試驗PT>30秒血漿APTT>80秒血漿生化檢驗鉀<2.5mmol/L;>6.5mmol/L血清鈉<120mmol/L;>160mmol/L血清鈣<1.5mmol/L;>4.0mmol/L血清葡萄糖<2.5mmol/L;>20mmol/L血清淀粉酶>500U/L谷丙轉氨酶>1000U/L肌酐：>530umol/L〔尿毒癥患者>900umol/L〕血氣分析PH>7.55;<7.20動脈血PCO2>70mmhg;<20mmhg動脈血P02<45mmhg動脈血HCO3>35mmol/L;<10mmol/L動脈血氧飽和度<75%動脈血YJ—08:標本采集及送檢制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、目的：確保實驗室標本的平安、有效，保證檢驗質量二、適用范圍：適用于檢驗科室全體工作人員。三、內容： 〔一〕標本的采集1.血液標本的采集：靜脈采血時，除臥床患者，采血時一般取坐位，成人多用肘前靜脈，肥胖者可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，偶用前囟靜脈。靜脈采血用止血帶應一人一用一消毒。使用止血帶的時間不應超過一分鐘，穿刺成功后應立即松開止血帶。正在靜脈輸液者應停止輸液三分鐘，從未輸液的另一側或輸液部位以下的部位采血。血清(漿)標本的收集各室應根據所檢驗工程的要求采用相應的標本收集管，并確定采血量。動脈采血一般由臨床科室護士采集。2.尿液標本的采集：一般由患者或護理人員按醫囑留取。取樣時應注意明確標記，防止污染，使用合格的一次性潔凈專用尿杯收集尿樣。中段尿、導管尿等特殊尿樣的采集一般由醫護人員行相關操作留取標本。3.糞便標本的采集：由患者留取后收集于合格的一次性潔凈專用糞杯送檢。應取新鮮標本，選取異常成分的糞便，如含有黏液、膿、血等病變成分的標本，外觀無異常的從外表、深處及糞端多處取材，取3～5g及時送檢。4.陰道分泌物標本的采集：一般由婦科醫師采集。采集陰道分泌物標本前24小時應防止性生活、盆浴。應于各種治療、檢查前采集標本，防止陰道沖洗或上藥，被檢者在采樣前2小時不能排尿。患者取膀胱截石位。用陰道擴張器暴露宮頸，采樣前，用棉拭子將宮頸口過多的分泌物輕輕搽拭干凈。更換棉拭子，用生理鹽水浸潤的棉拭子伸到宮頸管內0．5·2cm，稍用力轉動兩周，以取得分泌物及脫落細胞。5.痰標本的采集：囑咐患者先行清水反復漱口，并指導或輔助患者深咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。一般應采集清晨第一次咳出的痰液，采樣時應收集帶血絲局部或有干酪樣顆粒的局部。痰液極少者可用45’C10％NaCl溶液霧化吸入導痰。痰液收集于一次性潔凈專用痰杯內及時送檢。6.其他標本的采集：腦脊液、胸腹水、支氣管灌洗液以及組織等其他標本由臨床醫師按相應操作采集。〔二〕標本的送檢樣本應置于被成認的本質平安防漏的容器中運輸〔組織標本應置于固定液中〕。病房標本由后勤效勞中心負責運送，門診標本由患者運送，標本采集后均應及時送檢。運送過程中標本管口垂直朝上放置，防止振動、外濺。進行微生物檢驗的標本要防止運送過程中的污染。〔三〕標本的簽收所有標本均可能具有傳染性，涉及標本處理的全過程均應按生物平安手冊進行。檢驗科各室標本的接收在指定的區域內進行，接收標本時須檢查標本狀態、核對標本管標識與檢驗申請單內容的一致性，如姓名、住院號、檢驗工程等，有不清新情況時應及時與送檢科室聯系核實。工作人員有權拒收與檢驗申請單不一致的、標識不清的標本。各室應根據檢驗目的對標本的要求判斷標本是否應該拒收，如血液凝固、嚴重溶血、標本量缺乏等，拒收標本時應及時通知采樣科室。〔四〕標本的檢驗嚴格按標準操作規程開展檢驗，保證檢驗質量，及時發放檢驗報告。〔五〕標本廢棄物的處理按科室制定的相關規程處置。YJ—09:檢驗科報告單審核、簽發、登記制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、根據室內質量控制測定結果判定是否發出所檢測的報告。二、由具有豐富工作經驗的工作人員〔如主管檢驗技師〕審核檢驗報告。三、報告審核者認真核對檢驗結果，需要描述局部按標準工整填寫檢驗報告單，作好詳細登記，由操作人員以及審核人員共同審核后雙簽全名發出報告。四、發現檢驗結果出入較大或與臨床信息不符，應及時進行復查或及時主動與臨床科室取得聯系，重新采樣檢測。列入國家傳染病的傳染性陽性結果，特殊檢查的陽性結果以及申請單以外的陽性結果應及時向科主任或有關部門報告，并做好保密工作，任何人不得隨意擴散。五、特殊、罕見的陽性結果應有兩位高年資主管以上工作人員確認〔急診除外〕，取得一致意見后在報告單上雙簽全名，并及時向科主任報告。六、檢驗報告單要求格式統一、內容完整、字跡清楚、文字描述準確無誤，并附上參考范圍及中英文對照。七、檢驗報告單必須清潔后發出。YJ—10:檢驗科復檢制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、為了確保醫療平安，提高檢驗質量，保證檢驗結果準確無誤，制定檢驗科檢驗結果復檢制度。二、工作人員按工作標準檢測及審定檢驗結果，如遇以下情況需對檢驗結果進行復檢：1．結果出現明顯錯誤。2．檢驗結果和臨床矛盾，臨床醫師對檢驗結果提出異議或質疑。3．檢驗結果出現危象值。4．檢驗結果超出線性范圍。5．檢驗結果和臨近上次結果相差懸殊。6．RH血型陰性，HIV抗體、TPPA抗體、HCV抗體、甲肝抗體等結果陽性者。7．手工檢驗工程和臨近上次檢驗結果不符者。三、復檢前仔細查對當日質控及儀器狀態是否正常，試劑效期及標本采集、運行情況是否良好，確認無誤后再進行標本復檢。四、假設標本復檢后與之前結果重復性良好，那么與臨床進一步溝通是否確認結果，或重新采樣復查。如結果與之前結果有差異那么進一步查找原因，如找出原因那么與臨床溝通是否確認結果，如不能找出原因，那么上報科主任，同時與臨床溝通重新取樣復檢。五、記錄復檢結果及復檢不符合原因。YJ—11:檢驗科試劑、校準品、耗材管理與使用制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、目的保證與檢驗結果相關的試劑、校準品、耗材的采購、領用和使用過程處于受控狀態，以滿足規定的要求。二、范圍適用于與檢驗結果相關的試劑、校準品、消耗材料的使用和管理。三、職責1．檢驗科試劑、校準品、耗材由科主任監管。，2．負責該儀器及相對應試劑的人，負責試劑、校準品、耗材的驗收登記入庫、領發、保管的工作。4．檢驗科主任對采購提出申請。5．醫院器械科和檢驗科組織對供給商進行評價，并由器械科采購和驗收。四、工作程序〔一〕申請采購購置試劑、校準品、耗材，由科主任填寫采購方案，包括種類、品牌、規格、性能、價格等信息，交分管院長審核批準。〔二〕供給商的評價1．對提供試劑、校準品、耗材的供給商〔包括生廠家和經銷商〕，由院器械科和檢驗科組織對其進行調查。2．供給商的評價應包括以下內容：(1)供給商的資信能力；(2)供給商的質量保證能力；(3)技術支持能力；(4)價格；(5)交貨情況；(6)效勞情況，如效勞的及時性；(7)經銷商要有廠家的授權資質。〔三〕采購管理1.器械科或者檢驗科應按照?檢驗試劑、校準品、耗材申請表?中要求的交貨日期控制采購進度，如有延期，需及時通知檢驗科試劑管理員。〔四〕試劑、校準品、質控呂、耗材的驗收1.檢驗科試劑管理員對從設備和領用的試劑、校準品、耗材核對其包裝、數量、外觀，生產日期，有效期及有無出廠檢驗合格證等內容。2.驗收后，將試劑分類入庫，并做入庫登記。〔五〕供貨清單的建立檢驗科試劑管理員需建立相關試劑、校準品、耗材的清單，內容包括批號、實驗室接受日期、材料投入使用的日期。內容來自〔六〕試劑、耗材的領用根據工作需要，按規定領用試劑、校準品、耗材，做好試劑與校準品、耗材出入庫登記表，以備清點檢查庫存情況，同時在包裝盒上寫明啟用日期。〔七〕試劑、耗材的使用1.使用試劑與校準品、耗材過程中，認真閱讀試劑與校準品使用說明書的相關要求，嚴格按實驗操作規程操作，實驗結束后，應對試劑與校準品、耗材的名稱、使用量與剩余量等進行核對，確認無誤后放入指定冰箱或指定位置儲存。五、試劑的選用原那么：1.專用儀器配套試劑。2.有國家正式檢定合格批文的試劑，其生產廠家必須有生產許可證。3.質量符合要求并且適用本室儀器的試劑。4.經過長期實踐使用市場反映良好的試劑。5.不輕易變更試劑的品牌，選擇最適合產品的試劑。六、其它要求1.建立試劑供給商和檢驗材料供給商的評審記錄和年審查表，建立不合格試劑、校準品、耗材的處置方法。2.更換品牌或品種應先由使用部門提出書面申請和要求更換的依據，再由試劑管理小組研究后決定。3.取得試劑生產廠家的生產經營許可證、試劑的生產批文，供貨單位的營業執照、經營許可證等的證件。4.對劇毒試劑管理嚴格按有關規定。由科室統一保管，存放于保險箱內或專用冰箱，取用時應用兩人在場并做好使用記錄。易燃易爆試劑遠離水源、火源，強酸強堿試劑也須妥善保存。5.做好試劑、校準品、質控品耗材的質量管理。YJ-12.輸血前告知制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、對平診患者和手術患者，經治醫師應當積極發動患者家屬及親友互助獻血。二、臨床醫師嚴格把握輸血指征，慎重考慮后給予患者實施輸注血液及血液制品治療。為促進醫患溝通，減少糾紛，決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血的必要性及可能會發生一些輸同種異體血的不良反響，甚至輸注無效或經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意；1．患者或其家屬同意實施輸血治療后，雙方簽定?南康眾和醫院輸血治療知情同意書?。2．?輸血治療知情同意書?內容包括患者姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血方式的選擇、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者或其親屬簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。3．在緊急情況下，實施的非同型輸血，在向患者或家屬說明可能出現的不良反響后，雙方簽定?南康眾和醫院特殊輸血治療知情同意書?。4．因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經院長或者醫務科科長批準備案后，記入病歷，方可實施輸血治療。三、如為本次住院期間第一次輸血，還需對準備輸血的患者進行傳染病篩查〔ALT、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體〕的相關檢測，征得患者或親屬同意后進行抽血檢測，如患者或親屬拒絕檢測，請患者或親屬在?輸血治療知情同意書?上注明拒檢并簽名。四、?南康眾和醫院輸血治療知情同意書?或?南康眾和醫院特殊輸血治療知情同意書?隨病歷一起保存。YJ-13臨床用血申請分級管理、審核、報批制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、臨床醫師必須嚴格掌握用血適應證和禁忌證，合理應用血液資源，防止浪費，杜絕不必要的輸血，保證臨床科學、合理、平安、有效輸血。二、申請醫師必須認真標準填寫?臨床輸血申請單?，要求信息準確、完整。三、臨床用血申請實行分級管理1．同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸血科備血。2．同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸血科備血。3．同一患者一天申請備血量到達或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務科門批準，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸血科備血。4．原那么上以紅細胞用量計算，一個單位紅細胞相當于200ml；如需單獨輸血漿，那么按血漿實際毫升數算。5．緊急用血審批手續必須于3個工作日內補辦。四、?臨床輸血申請單?由輸血科存檔保管至少十年。YJ-14輸血前檢測管理制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、受血者在輸血申請前應完成以下檢測1．ALT、乙肝五項、梅毒、艾滋病、丙肝抗體檢測，陽性結果必須記錄并告知患者或其近親屬；2．ABO血型正反定型及Rh〔D〕血型檢測；3．將以上檢測結果在“臨床輸血申請單〞逐項填寫，急救用血時需在抽取輸血相容性檢測標本之前或同時抽取上述檢測工程的標本并送檢，并于臨床輸血申請單上備注“已抽血送檢，結果未回〞。二、輸血相容性檢測1．受血者輸血相容性檢測標本必須是輸血前3天之內的；2．復檢受血者的ABO血型及Rh〔D〕血型是否與申請單血型一致；3．復檢供血者ABO血型及Rh〔D〕血型是否與血袋標簽一致；4．對有輸血史、妊娠史、備血、短期內需要接受屢次輸紅細胞的受血者，應在交叉配血前進行不規那么抗體篩檢，陽性結果應進行抗體鑒定試驗；交叉配血不合時也應做不規那么抗體篩檢；5．但凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工別離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗；6．輸血科必須嚴格按?標準操作規程?，認真仔細做好交叉配血試驗，交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的試驗方法，即鹽水相與非鹽水相兩種方法配血，如鹽水配血法+凝聚胺配血法或鹽水配血法+微柱凝膠法。三、配血后管理1．血液發出后，受血者和供血者標本于2℃～6℃保存至少7天，以備對輸血不良反響追查原因；2．做好各項登記工作，各類輸血相關文書須保存十年。YJ-15臨床輸血核對制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、護理人員接到臨床輸血申請單后，持輸血申請單和貼好標簽的試管，核對受血者的姓名、性別、科室、床號、住院號、血型和診斷，核對無誤前方能采血。二、由已獲得護士執照的在職護理人員負責采集患者的血樣做輸血相容性檢測，只要可能，應直接向患者本人再次核實患者的名字，絕對禁止只通過床頭卡來核實患者身份。三、由醫護人員將?臨床用血申請單?及血標本送交輸血科，雙方進行逐項核對，?臨床用血申請單?與血標本標簽內容不符合、血標本不合格時，退回申請單，重新采集血標本，原標本留輸血科保存，備查。四、兩人值班時，交叉配血試驗由輸血科兩名工作人員共同核對，血袋血型復查是否相符，血樣標本血型復查是否與報告單相符，供血者姓名、血袋號、受血者姓名、標本號是否符合，交叉過程是否準確無誤，無誤后雙人簽名。一人值班時，操作完畢后自己復核及簽名。五、醫院所有的血液均來自于贛州市中心血站，輸血科工作人員接收血站的血液時，應當對血袋標簽進行核對。血袋標簽核對的主要內容是：血站的名稱、獻血編號或者條形碼、血型、血液品種、采血日期時間或者制備日期時間、有效期、儲存條件。嚴禁將血袋標簽不合格、有明顯異常的血液使用。六、配血合格后，由臨床科室醫護人員到輸血科取血，取血與發血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、發血量、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗結果等，準確無誤后，雙方共同簽名前方可發出，血液一旦發出，原那么上不予退回。七、血液輸注前，由一名在職的注冊護士同另一名在職的注冊護士〔單人值班時與一名值班醫生〕共同對血液上的信息與發血單的信息進行三查十對〔三查：查血液的有效期、血液的質量及血液的包裝是否完好無損。十對：對姓名、床號、住院號、性別、年齡、血袋條碼、血型、輸血相容性檢測結果、血液的種類、血量〕。在病床前再次復核患者的相關信息〔包括床頭卡、手腕帶〕，如果可能應直接向患者本人核實患者的姓名、性別、年齡、床號、血型；各核對人均在臨床用血發血單上簽名。YJ-16.臨床輸血全過程的血液管理制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、臨床科室取回的血液應于30分鐘內進行輸注，原那么上不得自行貯血，如因特殊情況未能及時輸注，可及時返回輸血科進行暫時存放。二、輸血時，由在職的注冊護士在患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等，確認與臨床用血發血單相符，再次核對血液，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血。三、輸注前將血袋內的成分輕輕混勻，防止劇烈震蕩。血液內不得參加其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。五、輸血過程中應慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察15分鐘。六、整個輸血過程應由經過培訓的醫護人員密切觀察受血者有無輸血不良反響，如出現異常情況應及時處理。七、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并及時將血袋送回輸血科至少保存一天。YJ-17.臨床用血不良反響與不良事件監測處理及報告制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、臨床用血不良反響監測與上報1．監測整個輸血過程的醫務人員必須經過?識別輸血不良反響的標準和應急措施?〔見附件5〕的培訓與教育，能識別潛在的輸血不良反響病癥。2．如為可疑的輸血不良反響時，應立即減慢或停止輸血，并立即報告主管醫師及輸血科，記錄并按規程對可疑的不良反響迅速調查和治療處理。詳細記錄發生輸血反響患者的姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反響病癥、處理方法、結果等。3．接到臨床科室反映有輸血反響時，輸血科工作人員應及時深入臨床科室，妥善處理并報告科主任。4．將檢測結果及時反響給臨床科室以便臨床醫師對癥治療。5．如果疑心輸血不良反響及因輸血傳播疾病與采血機構有關，必須書面報告采供血機構。6．當輸血反響調查結果顯示存在血液成分管理不當等問題時，輸血科主任應積極參與解決。輸血科主任負責解釋試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。7．將輸血不良反響發生、處理過程及結果詳細記錄在輸血不良反響記錄單上并送輸血科，輸血科每月統計輸血不良反響后上報醫務科。8、輸血科工作人員應經常深入臨床科室，了解輸血治療情況，及時發現輸血反響，并積極宣傳教育輸血反響防治知識，各種輸血傳播疾病的預防，提高臨床診斷輸血反響能力，催促輸血前各種傳染病的檢測。二、臨床用血不良事件監測報告臨床用血不良事件應遵循醫院?醫療不良事件報告制度?。YJ-18.緊急搶救配合性輸血管理制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、非同型輸血是指在緊急情況下，實施的ABO血型相容性輸血原那么，或ABO血型相同，Rh陰性受血者接受Rh陽性血液的輸血原那么。二、緊急非同型輸血必須同時符合以下情況：該血型血液庫存缺乏，市中心血站不能及時提供同型的血液成分，其他醫療措施不能替代輸血挽救生命。三、決定輸血治療前，醫師應當向患者或授權委托人說明配合型輸血或非同型輸血的不良反響和輸血相關傳播疾病的可能性，且因為目前不能得到足量的同型血液，其他醫療措施不能替代輸血挽救生命，需進行非同型輸血，取得患者或授權委托人的同意，并在?特殊輸血治療知情同意書?上簽字后，方可輸血。四、醫師逐項填寫輸血申請單、特殊輸血審批單連同受血者血樣一同交到輸血科備案。緊急時可先電話請示，并于輸血后3個工作日內完成特殊輸血審批單審批。五、啟動緊急用血應急預案。六、非緊急搶救患者原那么上不采用配合性輸血或非同型輸血。輸血科不得私自以臨床緊急用血的名義將非同型血液發給臨床科室，如有違反的，依照相關法律、法規給予行政處分；對直接責任人，由醫院及其上級行政主管部門酌情給予處分，情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。七、新生兒溶血病進行的換血治療所用的O型合成全血或O型洗滌紅細胞、Rh陽性患者輸Rh陰性紅細胞、疑難配血者輸O型洗滌紅細胞，不列入緊急搶救非同型輸血范疇。YJ-19.圍手術期血液保護管理制度生效日期：年月日修訂日期:年月日為了節約用血，減少輸血不良性事件的發生，降低手術患者輸血風險，確保醫療質量和醫療平安，制定本制度。一、血液保護原那么圍手術期輸血必須遵循減少同種輸血，減少血液喪失，減少血液機械性破壞的原那么。二、嚴格掌握輸血指征1．必須進行輸血前適應證評估：對患者的術前貧血〔失血〕情況，血容量情況，Hb/Hct；手術失血危險因素，患者重要臟器功能情況進行必要的評估。2.把握手術及創傷輸血指征〔1〕Hb＞100g/L，不必輸血；〔2〕Hb＜70g/L，可考慮輸入懸浮紅細胞；〔3〕急性大出血，出血量＞20%血容量，可以考慮輸血，并根據患者的出凝血狀況及實驗室檢查結果，輸注新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀；〔4〕Hb70g/L～100g/L，根據患者代償能力、一般情況和臟器器質性病變情況而決定是否輸血。血壓穩定、神智清醒、無繼續失血、代償能力好者不能輸血。三、圍手術期血液保護措施〔一〕手術方式選擇、手術性措施1．根據患者疾病情況采取微創手術，選擇小切口，避開大血管入路等手術措施，減少術中出血；2．手術操作細致，止血徹底；3．正確使用止血帶、合理應用止血藥物；4．直視下動脈阻斷；5．動脈內球囊阻斷術〔如骶骨和骨盆腫瘤手術〕。〔二〕使用血漿代用品：適當應用低分子右旋糖酐鐵、羥乙基淀粉、明膠等代血漿補充血容量，以維持正常組織灌注。1．當失血量＜20%血容量時，可單獨用代血漿補充；2．失血量20%～40%血容量時，代血漿與紅細胞各輸一半；3．失血量＞40%血容量時，那么輸代漿1/3，紅細胞及血漿2/3；〔三〕控制性降壓：采用藥物、麻醉措施使平均動脈壓降至60mmHg或將血壓控制在根底水平下的15%～20%范圍內，降低血管內壓力，以減少手術創傷出血。。YJ-20.輸血前評估及用血后療效評價管理制度生效日期：年月日修訂日期:年月日一、臨床醫師在決定對患者輸血治療前必須根據患者的病情和/或實驗室檢測指標進行輸血前評估，輸血治療后要做出輸血療效評價，評估、評價結果要記入輸血記錄。二、輸血前評估的內容主要是：1．患者是否符合輸血治療的適應證；2．根據患者病情及實驗室檢測指標制定個性化輸血治療方案。三、輸血療效評價：輸血治療患者的經管醫師在輸血治療后應根據輸血治療目的對患者進行相應的實驗室檢測、觀察患者病情有無好轉、臨床病癥是否改善等，做出輸血治療療效評價，并記錄在輸血記錄中。YJ-21.影像科值班、交接班制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.除行政工作時間外，包括非辦公時間和節假日，均應安排值班人員，實行24小時值班制。2.值班人員必須堅守崗位，履行職責，不得擅離職守。嚴禁在科內吸煙。3.值班人員應檢查科室范圍內的設備狀態及使用情況，值班人員應檢查科室范圍內的門、窗、水、電，保證科內平安。4.值班期間遇緊急特殊情況，應及時向醫院總值班匯報并通知科室主任。第二天交班。5.嚴格執行交接班制度，每日晨會交接上一日工作量，危急癥患者情況、欠費情況、設備運行情況等重要指標，重大事件及時匯報。6.對未按要求交接班造成的后果由交接班人員負全責。YJ-22.影像科診斷追蹤隨訪制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.病例追蹤隨訪對象為經集體討論的疑難少見病例、典型病例、重點特殊病例。2.病例追蹤隨訪責任人為科室醫務人員。第一責任人為報告書寫醫師；其他醫師為第二負責人。上級醫師及科主任負責監督檢查隨訪情況。3.病例追蹤隨訪結果為手術診斷、病理診斷、臨床最終診斷等。并由責任醫師負責登記。4.隨訪方式包括科室隨訪、電話隨訪、書信聯系等。5.科主任對隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行處分。YJ-23.影像科診斷報告審簽制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.影像報告單包括放射、CT、MRI、超聲等科室發出的診斷報告單。2.日常報告單需要具有執業醫師以上職稱的醫師進行復核簽名后才可發出。審核人員必須簽全名。3.審核人員發現報告單填寫不標準或診斷有誤時，有權責令書寫報告人員重寫報告單。4.疑難病例影像診斷，須經集體討論閱片后，由審核人員根據集體討論意見簽發。5.夜間急癥病例報告可由值班人員單獨發出，但需留下患者聯系方式，第二天有上級醫師審核，如有遺漏那么聯系患者收回原報告后，再發出更正報告。6.嚴禁未取得執業醫師資格的人員單獨發影像診斷報告。YJ-24.影像科增強〔造影〕掃描檢查制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.影像科醫技人員必須正確掌握增強〔造影〕檢查的適應證與禁忌證。2.影像科增強〔造影〕檢查前，必須查患者有無碘/釓及其他藥物過敏史；碘劑增強〔造影〕前必須進行碘過敏試驗，并嚴格觀察過敏試驗結果。3.增強〔造影〕前，必須做好準備工作，嚴格執行告知義務，并按照各項造影操作常規進行檢查。4.在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度，用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查使用藥物有無配伍禁忌。5.增強〔造影〕時，應備有急救藥品和搶救需用器械，并熟悉急救方法。一旦發生嚴重過敏反響，應迅速對患者進行搶救處理，并請有關科室協助搶救。并注意用后反響。6.造影后，應妥善交待考前須知，責任到人。YJ-25.影像科醫學資料管理制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.科室各種原始影像數據、膠片、磁光盤、光盤、教學片、制作幻燈片設備、參考書、電腦等均屬公共財產，不屬某一私人所有。2.科外及外院因診斷需借用原始數據或拷盤時，必須嚴格履行相應手續，報科室主任同意后實行；違規者按規定處分。3.本院其他科室借相關影像資料，為科研寫文章原那么不借；特殊需要的由主任批準。否那么罰款。YJ-26.影像科醫患溝通制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.嚴格掌握使用檢查的適應證和禁忌證。檢查前須與患者及陪同家屬進行溝通交流，告知檢查的環境情況等，特殊檢查、特殊人群需簽寫患者及陪同家屬知請同意書。2.檢查時密切觀察患者狀態；并去除有礙檢查的相關佩物等。3.檢查完畢后，應主動告知取結果時間，對病人的配合表示感謝。YJ-27.影像科行政管理制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1．目的：標準日常工作,提高投照質量及診斷符合率。適用范圍：影像科全體工作人員。2．影像科醫技人員須經過專業崗前培訓，考核合格后，方可承當各專業診療或技術操作工作。3．科室內保持清潔、整齊和安靜。各級人員在工作時間應穿戴整潔的工作衣帽和胸牌。4影像科各種檢查均須由經管醫師詳細填寫影像診療申請單，經登記編號后，方可檢查。急診患者隨到隨檢。特殊造影檢查均應事先預約并履行相關告知制度。5．推行全面質量管理，執行影像診療規程。6．診療報告應由執業醫師以上人員復核后發出。7．定期對手術或臨床證實的病例進行隨訪，評定診斷符合率。同時，應對漏診、誤診病例進行集體討論，不斷總結提高。8．不斷完善系統平安使用規定，健全登記統計制度，對各項資料詳細登記，嚴格資料管理。9．專人負責設備、儀器、物資和藥品的領取、保管及賬冊注銷工作。10．醫技人員定期進行健康檢查，合理安排休假。嚴禁在科內吸煙。YJ-28.影像科消毒隔離、清潔衛生制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1．各診療室定期消毒。在法定傳染病患者診療后，所用器械物品、診療臺均應嚴格消毒，房間通風或用紫外線照射。2．需無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。3．為防止交叉感染，提倡使用一次性診療用品(一次性注射器、一次性口杯、一次性造影導管等)。非一次性診療用品，應做到一人一份，使用后要徹底清洗消毒。4．機房內必須枯燥通風，盡量采用干式清掃，或使用吸塵器。機器受潮必須經枯燥處理前方可使用。5．保持機器設備內外衛生，清潔時應使用吸塵器、細毛刷、軟質干布等類物品。控制臺、影像增強器、電視、熒光屏等應備專用布罩防塵。YJ-29.影像科設備及系統操作規章制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.科室大型設備采用專人負責制，定機、定崗監護操作，并與技術人員一道認真做好醫療設備的日常維護、定期檢修等工作。2.科室儀器設備主要用于醫療工作，兼做局部科研工作。3.科室工作人員一定要認真學習操作手冊，嚴格遵守操作規程。當班人員要科學、合理使用機器，及時記錄機器故障情況。4.科室設備及系統的使用人員須取得使用相應權限，遵循儀器設備的操作流程規定，未經同意不得隨意使用設備。5.各室機房凡要求達凈化室標準者，應保證到達恒溫、恒濕、無塵要求。非本室醫技人員未經允許不得進入設備控制室。6.技術人員定時檢查、維護設備及系統〔包括CT、MRI、DR、超聲、相機、工作站、登記站、報告站、打印機等科內的設備〕；并作相關記錄。7.機器每日開機后應連續使用，為減少機器耗損，工作完畢關機后，一般不再開。急診除外。8.設備運行故障及時記錄，并予以排除，解決不了的問題及時匯報設備科，配合專業人員進行維修。9.由登記臺統一安排受檢患者。患者家屬、臨床科醫生不得進入操作室。在操作室內不得聊天、大聲喧嘩，注意患者的平安。YJ-30.影像科臨床醫技聯席會議制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.為了加強臨床與醫技科室的溝通，醫技科室為了更好地效勞于臨床，特建立臨床醫技聯席會議制度。2.臨床醫技聯席會議每半年必須召開一次，具體召開時間和地點由醫技科室主任和相關臨床科室主任商量決定。3.影像科室主任與臨床科室主任共同協商確定會議主題。4.由臨床科室主任和醫技科室主任分別負責通知本科室人員參加。5.參加人員包括影像科室全體人員和相關臨床科室全體人員。6.臨床醫技聯席會議由臨床科室主任和醫技科室主任共同主持。7.由影像科和相關臨床科分別安排一至二名醫師以上職稱人員作專題發言。要求發言者作好充分的準備，查閱有關資料。8.影像科和臨床科其他醫師分別發言，交流意見，提出今后工作的要求或設想，9.最后由臨床科室主任和醫技科室主任分別作總結發言，提出今后工作的打算，并提出下次會議的議題。10.會議由影像科和臨床科指定專人分別做好記錄。YJ-31.影像科膠片保管管理制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1、不斷加強膠片保管工作，標準醫療行為，提高對妥善保存臨床資料重要性的認識。2、按?一次性醫療用品使用管理規定?有方案向院總務科申購X光膠片。及時反響存在的質量問題，確保膠片的質量，滿足臨床和患者影像檢查的需要。3、按膠片保管要求，由專人負責保管未曝光的膠片，做好領用登記。合理使用膠片，杜絕浪費，降低本錢。4、膠片是醫院診療工作中的原始記錄之一，對醫療、教學、科研等具有重要作用，應由專人管理，負責登記、歸檔。YJ-32.影像科檢查查對制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1.接收影像診療申請單時，要查對填寫是否符合標準；查對患者的根本資料、檢查部位與方法是否完整、相符；登入系統后須再次核查；正確書寫檢查號碼；查對交費手續是否完備。2.技術人員掃描和醫師進行診療及簽發報告等各環節均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號(門診號)、檢查部位、方法和目的等信息，防止過失。3.查對造影劑及需使用藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他藥物過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例前，應查平安急救措施是否完備，并注意用后反響。YJ-33.影像科集體閱片制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1、影像科必須堅持每天集中集體閱片。由科主任負責主持，全科醫技人員參加。2、時間為每天上午正式工作前。閱片對象為各室前一天疑難、少罕見病例、典型教學病例、有關責任重大病例及其他特殊病例〔如誤診病例等〕。3、參加人員為各科室醫、技人員〔當班除外〕，特殊病例可邀請臨床及其他醫技科室醫師參加。4、集體閱片內容包括：診斷、鑒別診斷、進一步檢查意見等。5、各室需集體閱片的病例，前一天由責任醫師收集齊全病人的病史、體格檢查及相關輔助檢查資料。責任醫師為負責書寫此病例報告的醫師。6、步驟：責任醫師介紹病例根本情況，描述影像學改變，提出自己的初步診斷意見→各級醫師發表意見→主持人總結。7、各室建立集體閱片記錄本，由各室專人記錄、保管；記錄內容應包括：病人姓名、性別、年齡、病人聯系方式、參加人員、發言人意見、集體閱片后最后的診斷及隨訪結果。8、凡經過集體閱片后的病例，必須隨訪，隨訪內容應包括：手術結果、病理診斷、臨床最終診斷。隨訪也由責任醫師負責。9、全科各室醫、技人員必須參加集體閱片并踴躍發言。無故不參加者按曠工處理。YJ-34.影像科急診檢查登記制度生效日期：年月日修訂日期:年月日1、開辟綠色通道，實行24小時急診效勞，對急危重患者可先檢查后補辦手續。2、急診病人須由臨床醫師詳細填寫申請單，影像科做到隨到隨診。并注明患者聯系方式，病人的資料完整。3、檢查時，必須強調平安、快速、細心、謹慎，及時簽發診療結果。實施急診檢查限時報告制，即急診檢查半小時內出診斷報