航空安全案例分析機務工程一中心FOUR安全繪圖THREE維修工作案例TWO勤務工作案例ONE機坪防碰擦CONTENTSONE機坪防碰擦安全因素三車輛、設備安全因素二人員安全因素一航空器案例一：牽引車刮碰飛機事件經過：2014年3月7日，晚21：37，某飛機停靠340機位。機場特種車輛駕駛員吳某駕駛行李牽引車停靠在339機位，為另一架飛機實施過站服務保障工作，由于發現行李拖斗車上的行李未覆蓋網罩，吳某便下車去與裝卸人員交涉。在其下車約13秒后，行李牽引車開始向前移動，直至車頭右側撞上停在340機位飛機左發反推整流罩，車輛在24秒內移動約21.5米。經機務人員檢查后發現被撞發動機反推整流罩損傷超標。（三）雖然有每天出車前的驗車制度，但肇事駕駛員在驗車過程中不認真，發現隱患后未按要求報告。（一）牽引車駕駛員在臨時停放車輛且離開車輛時，未將車輛熄火，停車時檔位誤放入L（低速前進）檔，并且手制動沒有拉到位，在車輛發動機的震動下，造成制動失效。（二）肇事車輛車況不佳，駕駛員反映有檔位不清、手剎不太靈的情況，且該車在未熄火的狀態下，未將車鑰匙拔下。（一）加強員工安全教育，加強對地面保障作業情況的日常監督和檢查，防止工作中的松懈、麻痹思想，杜絕違章、違規的操作行為。事故原因（二）對地面保障車輛進行排查，消除安全隱患，針對肇事車輛自行移動的情況，應聯系廠家查明原因并采取相應的預防措施。（三）重視員工的安全隱患報告，及時對隱患進行排查治理，并應用SMS系統進行風險管理，將風險控制在可接受范圍內，同時要努力營造安全文化，弘揚誠信文化。安全建議10月9日07點46分，配載保障部司機駕駛浙A065面包車自31號路主車道向左轉彎欲進入311機位對面通道行駛途中，與剛從B85登機口駛出的準備進入主車道的地服浙A310旅客擺渡車相碰撞，造成浙A310車前部受損，浙A065車前部受損。事件經過：案例二：面包車與旅客擺渡車碰擦事件123配載保障部司機思想麻痹，安全意識淡薄。駕駛浙A065面包車自31號路主車道向左轉彎欲進入311機位對面通道行駛途中，未仔細觀察擺渡車從登機口附近駛出。配載保障部司機違反《機坪車輛行駛管理手冊》第5.2.8條規定：轉彎時要避讓旅客擺渡車、航空器牽引車等大型車輛，禁止超車。轉彎遇有大型旅客擺渡車、拖掛貨物牽引車、加油車時應減速行駛。地服特車司機駕駛浙A310旅客擺渡車從B85登機口駛出準備進入主車道時，未仔細觀察道路轉彎車輛。案例三：深圳機場兩機刮碰事件經過2015年5月21日，某航空公司A320-200A飛機執行深圳-杭州-大連航班。07:51，飛機在推出86#停機位的過程中，該機左翼翼尖小翼與停放在87#停機位的A320-200B飛機水平安定面發生刮蹭。造成A飛機左大翼翼尖小翼后緣復材穿透性損傷，長30CM，寬7.5CM。B飛機右升降舵翼尖損傷，支架有裂紋，上部長25CM，下部長14CM。原因分析牽引車司機轉彎過早，導致轉彎半徑過大，與鄰機距離過近。地面機務推飛機指揮員觀察不到位，未及時發現左大翼與臨近飛機尾部區域距離過近；86#停機位未標識推出線路，送機人員無明確的送機指引路線。兩架A320飛機構型有差異（鯊魚鰭小翼飛機，翼展寬1.7米，高1.94米），送機人員在推出飛機前沒有意識到翼展變化的風險點。案例一：牽引車刮碰飛機事件經過：

某單位飛機在航前檢查過程中，機務人員發現該機客艙門下方有一因刮碰造成的擦傷。經評估，損傷未超標。調閱視頻錄像后確認，有一部放置在512#機位設備區的工作梯，被風吹動滑向飛機，與該機發生碰擦，導致飛機客艙門下方擦傷，尺寸為50MM*65MM*4MM，損傷未超標。目視檢查未發現裂紋。

調閱現場監控視頻證實，該工作梯原先停靠在512#停機位設備區，該工作梯扶手（扶手即碰擦位置）的方向朝向512#停機位。因被風吹動，該工作梯開始移動，經過三次停頓后，該工作梯在與事件飛機發生碰擦。TWO勤務工作案例繞機檢查疏忽2015年8月31日，某公司飛機執行虹橋-青島航班。在虹橋機場滑出后機組得到塔臺通知電源勤務蓋板未關閉，機組停止滑行，機務重新關閉蓋板后執行航班。2015年10月5日，某公司飛機執行鄭州-廈門航班，17：30飛機在廈門機場落地后，機務接機人員發現其外接電源勤務蓋板處于打開狀態。2014年1月18日航前，某公司飛機執行煙臺至鄭州航班，航前機場公司給飛機加完清水后未能將加水勤務蓋板的鎖扣鎖到位，繞機檢查人員發現后將鎖扣重新復位后正常。2016年2月12日，某公司飛機長沙過站，飛機停入機位后5-10分鐘，長沙機務繞機檢查時發現飛機水勤務蓋板處于打開狀態（此時長沙并未進行加水），并且加水口手柄在打開狀態，檢查發現蓋板鉸鏈斷裂，蓋板與機身有碰觸摩擦痕跡。繞機檢查疏忽圖例某航空公司，維修人員在送飛機離港時，未嚴格按照手冊操作，推飛機前在未插轉彎釋壓銷的情況下，去連接拖桿。此時機組在駕駛艙誤碰前輪轉彎，導致拖桿斷裂。飛機離港，先掛拖桿后插轉彎銷具體案例1、送飛機掛拖桿時，要確保前輪轉彎在釋壓狀態，要先插轉彎釋壓銷后掛拖桿。2、送機人員之間相互檢查是否正確操作。整改措施東航武漢公司B737-800/B-5473飛機計劃執行武漢-廣州航班任務，在武漢天河機場305機位推出時刮碰321機位南航湖北分公司B737-800/B-1918飛機，兩架飛機受損，無人員受傷。原因分析在飛機推出機位過程中，牽引車司機推飛機路線嚴重偏離標準路線（地面滑行線），經現場測量，兩側主輪連線中點偏離機坪滑行標識線中心右側12.4米；指揮員劉軍和監護人員陳晨在推飛機實際路線嚴重偏離標準路線時未及時發現和提醒，導致B-5473飛機右大翼翼尖與321機位的B-1918飛機右升降舵凈距過小并刮碰。在將飛機推出機位之前，飛機牽引工作的組織部門未對B-5473飛機周圍環境進行有效風險評估，未認識到此次推飛機工作處于復雜環境下，沒有按程序規定在飛機兩側大翼翼尖增加監護人員。推飛機事故THREE維修工作案例除冰開始前未提醒機組設置除冰構型維修人員在駕駛艙飲食操縱面操縱測試前沒有清除障礙物發動機滑油口蓋加滑油后未關閉警示案例匯總案例一：除冰開始前未提醒機組設置除冰構型

2014年1月14日，某公司飛機執行昆明—虹橋航班。機組正常檢查飛機且加完油后回到駕駛艙做航前準備時，突然聞到強烈的刺激性氣味。機組立即跑到外面發現維修人員在沒有通知機組,沒有建立任何通訊聯系的情況下開始除左翼的霜，機組立即制止。機組詢問維修人員：“為什么沒有通知機組就開始除霜？”，維修人員說：“不知道程序，看見機翼上的霜很少就除了。”控制措施：1、培訓中心落實公司每年對除防冰培訓要求。2、維修人員嚴格按卡作業。（具體要求見各機型除防冰工卡中：“工作人員與機長進行通話，確認飛機處于正確的除冰/防冰構形”）3、當班主管負責除冰現場的檢查和提醒。案例二：維修人員在機艙內飲食2014年9月9日，某公司B-737飛機執行重慶-濟南航班，維修人員航前將液體灑在中央操縱臺上且未進行徹底清理，造成起飛后應答機控制面板冒煙，飛機返航。1、全員培訓相關程序，禁止在駕駛艙內飲食。2、非維修相關設備禁止帶入駕駛艙內。3、要求所有人員對不正常事件要及時上報，避免相關事件發生。案例：整改措施：案例三：操縱面操縱測試前沒有清除障礙物

典型案例：某航空公司，機務人員在執行完升降舵工作后，打壓測試升降舵之前，未將操縱面周圍的工作梯推離，導致打壓后升降舵與工作梯相碰撞，飛機受損。控制措施：1、操作測試前清除各種舵面附近的設備或者確保安全距離。2、舵面測試時，因安排監護人員進行監護。案例四：加滑油后未關閉發動機滑油口蓋2010年12月16日，某公司飛機執行合肥-北京航班，合肥航后補加滑油時，機械員未將右發滑油箱蓋蓋好，滑油箱蓋被連接鏈卡住，封圈破損，導致漏滑油。機務更換右發滑油箱蓋封圈，并補加2夸托滑油，冷轉發動機檢查正常，放行飛機。2016