ICU病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)和評(píng)估

1整理ppt1、ICU患者的現(xiàn)狀

2、鎮(zhèn)靜的意義

3、鎮(zhèn)靜的實(shí)施、效果評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)

4、譫妄的診斷、治療和預(yù)防2整理pptICU患者的現(xiàn)狀

ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：

1．自身嚴(yán)重疾病的影響：病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛

2．環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音〔機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……〕，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……

3整理ppt3．隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床

4．對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)憂……4整理ppt因此，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。5整理ppt鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.6整理ppt鎮(zhèn)靜的目的及意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。3．減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為〔掙扎…〕干擾治療，保護(hù)病人的生命平安。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)7整理ppt鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間長(zhǎng)深度要求盡可能保存自主呼吸與根本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能；由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)與劑量等諸多特點(diǎn)，8整理pptICU鎮(zhèn)靜技術(shù)的廣泛應(yīng)用帶來(lái)了相關(guān)問(wèn)題，主要是鎮(zhèn)靜過(guò)度和鎮(zhèn)靜缺乏，從而影響到鎮(zhèn)靜效果，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生或直接影響到病人的預(yù)后9整理ppt鎮(zhèn)靜評(píng)估1.主觀評(píng)估：a)Ramsay評(píng)分：1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反響4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反響敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反響遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反響10整理pptb)RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)11整理pptc)Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)：7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反響，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反響，不能交流及服從指令?lèi)盒源碳ぃ褐肝祷蛴昧Π磯貉劭簟⑿毓腔蚣状?秒鐘12整理pptd)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令〔如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿〕4煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反響可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激有反響可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無(wú)反響惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)13整理ppt對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后〔如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]〕。Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具。14整理ppt2.鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成局部。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)〔BispectralIndex,BIS〕、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。15整理ppt理想的鎮(zhèn)靜劑

對(duì)代謝無(wú)影響副作用少無(wú)蓄積作用半衰期短16整理ppt鎮(zhèn)靜藥物的選擇對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(lèi)(鎮(zhèn)靜藥物〔異丙酚或右美托咪定〕的鎮(zhèn)靜策略，其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類(lèi)藥物〔咪達(dá)唑侖或勞拉西泮〕，以改善臨床預(yù)后對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛。17整理ppt1.苯二氮卓類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類(lèi)藥物的用量。18整理ppt苯二氮卓類(lèi)藥物存在較大的個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物去除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝。故用藥上須按個(gè)體化原那么進(jìn)行調(diào)整。負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類(lèi)藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類(lèi)藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。ICU常用的苯二氮卓類(lèi)藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam)。19整理ppt右美托咪定右美托咪定〔dexmedetomidine，愛(ài)貝寧〕由于對(duì)α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價(jià)格昂貴20整理ppt丙泊酚

是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用21整理ppt丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。22整理ppt丙泊酚丙泊酚單次注射時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)藏功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。局部病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥23整理ppt躁動(dòng)的治療原那么重視患者的舒適和平安，預(yù)防為主〔環(huán)境，信息交流，心理〕規(guī)律性準(zhǔn)確評(píng)估疼痛、躁動(dòng)的狀況，首先尋找并去除可能的誘因非藥物治療優(yōu)先并全程實(shí)施有目標(biāo)有方案的實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)律性監(jiān)測(cè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，按目標(biāo)調(diào)整藥物用量經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，數(shù)據(jù)積累24整理ppt譫妄譫妄又稱(chēng)急性腦病綜合征是一種急性的、可逆性的、廣泛的認(rèn)知障礙的精神紊亂綜合征，以波動(dòng)性意識(shí)障礙，注意力不集中，思維紊亂或者意識(shí)水平變化為特征。分三種類(lèi)型:活動(dòng)過(guò)多型，活動(dòng)過(guò)少型，混合型25整理pptICU意識(shí)紊亂評(píng)估法1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無(wú)序4．意識(shí)變化程度〔過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷〕患者有特征1+2+〔3或4〕，那么診斷為譫妄26整理ppt譫妄譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神病癥的病人那么必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄病癥。27整理ppt氟哌啶醇(haloperidol)是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系病癥(EPS)可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類(lèi)副作用。間斷靜脈注射半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效28整理ppt四種根底情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和〔或〕酗酒病史，以及住ICU時(shí)病情嚴(yán)重。使用苯二氮卓類(lèi)藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成