--根本公共衛生效勞工程2型糖尿病患者健康管理效勞標準及績效考核要求寧夏疾控中心慢病綜合管理科何源2021.51效勞標準2績效考核CONTENTS目錄1效勞標準2績效考核CONTENTS目錄效勞內容：〔一〕篩查〔二〕隨訪評估〔三〕分類干預〔四〕健康體檢效勞對象：轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。篩查5對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育；建議其每年至少測量1次空腹血糖；并接受醫務人員的健康指導。糖尿病高危人群6高血壓高血脂高危人群1.健康教育；2.提供健康的生活方式指導；3.每年至少檢測1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖。7正常每年監測1次血糖糖調節受損3個月隨訪高于正常3天內復查，如仍然高于正常，建議轉診，2周內隨訪，若未確診，3個月后再測1次血糖。糖尿病高危人群——管理內容隨訪評估★對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓并評估是否存在危機情況如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼吸氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速〔心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一;或存在不能處理的其他疾病時;假設不需緊急轉診，進行常規隨訪，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。測量體重，計算BMI，檢查足背動脈搏動詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等了解患者服藥情況須在處理后緊急轉診9預約下次隨訪血糖控制滿意，無藥物不良反應，無新并發癥或原并發癥無加重調整藥物，2周內隨訪初次血糖控制不滿意,或有不良反應建議轉診，2周內主動隨訪1.連續兩次血糖控制不滿意2.連續兩次藥物不良反應未改善3.有新發并發癥或原并發癥加重分類干預對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合具體體檢內容參照?城鄉居民健康檔案管理效勞標準?健康體檢表健康體檢主要包括：病癥一般狀況：體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、體質指數生活方式：體育鍛煉、飲食習慣、吸煙情況、飲酒情況、職業病危害因素接觸史臟器功能：口腔、視力、聽力、運動功能查體：眼底、皮膚、鞏膜、淋巴結、肺、心臟、腹部、下肢、足背動脈搏動輔助檢查：空腹血糖、心電圖、尿微量、肝功、腎功、血脂等現存主要健康問題：腦血管疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血管疾病、眼部疾病、神經系統疾病、其他系統疾病住院治療情況主要用藥情況非免疫規劃預防接種史健康評價健康指導危險因素控制健康體檢表2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表隨訪日期隨訪方式年月日1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降其他編號體征血壓〔mmHg〕體重〔Kg〕體質指數足背動脈搏動其他1未觸及2觸及生活方式指導日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運動主食（克/天）心理調整遵醫行為0次/周0分鐘/次3次/周30分鐘/次1良好2一般3差1良好2一般3差輔助檢查空腹血糖值

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性1規律

2間斷

3不服藥

□藥物不良反應1無

2有

□低血糖反應1無2偶爾3頻繁

□此次隨訪分類1控制滿意

2控制不滿意3不良反應4并發癥

□用

藥

情

況藥物名稱1

用法用量每日

次每次mg藥物名稱2

用法用量每日

次每次mg藥物名稱3

用法用量每日

次每次mg胰島素種類：用法和用量：轉診原

因

血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L機構及科別

XX市XX醫院內分泌科下次隨訪日期

隨訪醫生簽名20效勞流程圖效勞要求一、2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診效勞相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，應主動與患者聯系，保證管理的連續性。二、隨訪包括預約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。三、要通過本地區社區衛生診斷和門診效勞等途徑，篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民２型糖尿病的患病情況。21四、發揮中醫藥在改善臨床病癥、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞。五、加強宣傳，告知效勞內容，使更多的患者愿意接受效勞。六、每次提供效勞后及時將相關信息記入患者的健康檔案。22效勞要求1效勞標準2績效考核CONTENTS目錄轄區內常住人口數糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患者健康管理記錄糖尿病患者健康管理記錄健康管理檔案健康管理檔案糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年內已管理的糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100%“年內已管理糖尿病人數〞是指：建檔并年內至少隨訪過1次的糖尿病患者數“轄區內糖尿病患者總人數〞估算：轄區常住人口數×全人群糖尿病患病率〔7%〕指標要求：糖尿病患者健康管理率≥30%糖尿病患者健康管理率-2021績效考核：2分糖尿病患者健康管理率=縣〔市、區〕校正的2型糖尿病患者管理人數/縣〔區〕轄區內2型糖尿病患者總人數×100%縣〔市、區〕校正的糖尿病患者管理人數＝縣〔市、區〕報送的轄區內2型糖尿病患者管理人數×該縣〔市、區〕校正系數糖尿病患者健康管理率-2021績效考核：2分評分方法總分值：2分得分＝抽查的2型糖尿病患者健康管理率／25％×2分說明：糖尿病患者健康管理率≥25％，得總分值。糖尿病患者健康管理率≤15％，得0分。指標要求：糖尿病患者標準管理率≥75%糖尿病患者標準管理率-2021績效考核：2分抽查的糖尿病患者標準管理率=抽查檔案中按照標準要求進行糖尿病管理的人數/抽查的年內管理糖尿病患者人數×100%每縣〔市、區〕隨機抽查30份糖尿病健康管理檔案，缺乏30份全部抽取。根據檔案記錄，核查2021年所提供的效勞是否符合2021標準抽查10份不失訪檔案，通過面對面訪談，核對真實性，不真實檔案按比例扣分。得分＝抽查的糖尿病患者標準管理率／75％×2分－〔不真實檔案數／3×2分〕抽查的糖尿病患者標準管理率≥75%，按75%計算不真實檔案數≥3，得0分糖尿病患者健康管理標準性核查-2021績效考核1.2021年健康體檢記錄〔可多項選擇，除①以外，出現以下任何一種情況均視為不合格〕①有②有，未測量血壓③有，未測量空腹血糖④有，現存主要健康問題未填寫⑤有，健康評價錯誤⑥有，危險因素控制不正確⑦有，足背動脈搏動未測⑧2021年沒有體檢2.按照建檔時間，2021年記錄中隨訪次數①到達2021年標準要求頻次②沒有到達〔視為不合格〕糖尿病患者健康管理標準性核查-2021績效考核3.2021年最后1次隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目〔可多項選擇，空項、漏項或錯項在2項及以上，或空腹血糖值未填為不合格〕①隨訪日期②病癥③血壓④生活方式指導⑤服藥依存性⑥此次隨訪分類⑦用藥情況隨訪⑧醫生簽名4.2021年隨訪記錄中，對連續兩次血糖控制不滿意的患者是否按國家標準要求建議轉診①是②否〔視為不合格〕指標要求：糖尿病患者血壓控制率≥60%糖尿病患者血糖控制率-2021績效考核：4分抽查的糖尿病患者血糖控制率=最