胸外科肺大皰切除術技術操作規(guī)范肺大皰分類方法很多，有先天性、后天性之分，也有胸膜下肺大皰和肺內(nèi)肺大皰之分。臨床多分成以下3類：①單純性肺大皰，肺大皰下面為正常肺組織；②肺氣腫基礎上融合成的肺大庖；③皰性毀滅肺。【適應證】1.巨大肺大皰局限在一個肺段、肺葉或一側(cè)肺內(nèi)，其余肺組織基本正常，大庖壓迫周圍健康組織，不切除大皰將持續(xù)對周圍肺組織造成損害者。2.大皰在咳嗽和深吸氣時有增大趨勢，纖維支氣管檢査或支氣管造影發(fā)現(xiàn)同時合并有支氣管擴張、狹窄、腫瘤或肉芽組織等，非手術治療無效者。3.大皰合并感染、出血、破裂，發(fā)生氣胸以及氣胸反復發(fā)生者。4.大皰同時懷疑有隱匿性肺癌的患者。5.張力性肺大皰，大皰體積超過一側(cè)胸腔的1/3，病人有劇烈胸痛或近期有進行性呼吸困難，特別是年齡小于55歲，無哮喘、慢性支氣管炎，癥狀較輕的病人，應抓緊時機進行手術治療。【禁忌證】下述情況雖不是絕對手術禁忌證，但考慮到手術效果，應慎重考慮。1.雙側(cè)、多發(fā)性肺大皰，但大皰的體積較小，并且經(jīng)長時間觀察無明顯長大者。2.病人無呼吸困難或呼吸困難迸展極為緩慢者。3.病人有長期重度吸煙史，有嚴重喘息性支氣管炎，口唇發(fā)鉗，體重下降明顯者。4.壓迫指數(shù)小于3/6（見術前準備3），肺組織因廣泛破壞而失去正常結(jié)構(gòu)影像。5.肺呼吸功能檢査第1秒時間肺活量（FEV1）小于預測值的35%，肺一氧化碳彌散能力（DLCO）和休息時的動脈血氧分壓（PaO2）明顯降低者。6.肺動脈造影和肺核素掃描顯示肺毛細血管充盈不良者。7.有肺心病、肺動脈高壓或右心衰竭者。8.明顯呼吸功能不全者。【操作方法及程序】1..術前準備在肺大皰切除之前，最重要的是如何評估非病變部分肺組織的功能狀態(tài)，必須確定病人的癥狀是來源于肺大皰本身還是慢性氣管炎或肺氣腫，壓縮的肺組織功能狀態(tài)如何、能否復張以及心臟功能如何。（1）術前應通過支氣管鏡和（或）支氣管造影了解有無支氣管擴張、狹窄、腫瘤，以及咯血病人的出血部位，以決定手術的切除范圍。（2）術前胸透，觀察病人深呼吸運動時大庖周圍肺組織致密程度有無變化，以便幫助推斷大皰是否與支氣管交通和有無彌漫性肺氣腫。（3）拍攝吸氣和呼氣時相正、側(cè)位胸片以及進行CT掃描，確定肺壓迫指數(shù)（壓迫指數(shù)分為0?6級：大皰附近肺實質(zhì)內(nèi)的血管受壓聚攏；大皰周圍的血管受壓移位呈弓形；肺門移位；在吸氣相、呼氣相或兩相都表現(xiàn)出縱隔移位；肺經(jīng)前縱隔疝人對側(cè)；肺裂有移位）。壓迫指數(shù)大于3/6者更適合手術。（4）肺動脈血管造影對于確定肺大皰周圍肺血管是否聚攏更為準確，同時可以評價受壓的肺實質(zhì)周圍毛細血管充盈情況。肺毛細血管稀疏和破壞提示肺實質(zhì)存在彌漫性肺氣腫，大皰切除后難以取得理想而長遠的呼吸功能改善。（5）呼吸功能測定能部分反映大皰以外肺組織的功能狀態(tài)，特別是FEV：對預測術后結(jié)果更有意義。術前FEV：測定值小于預測值的35%時，手術后病人癥狀和肺功能改善不能令人滿意；而FEVi>40%時則術后癥狀改善明顯。DLCO的變化小亦提示術后效果較好。（6）用133氙（133Xe）做肺掃描圖可了解肺區(qū)域性通氣功能及肺血流灌注量。此方法病人無痛苦，但欠準確。（7）若有右心功能衰竭，手術危險性將增加。較大肺大皰的患者偶爾會出現(xiàn)“氣體壓迫癥狀”，即：肺大皰壓迫使心臟和縱隔向?qū)?cè)移位，造成右心房移動與腔靜脈成角，結(jié)果呼氣時心排血量明顯降低。患者有活動后呼吸困難，但動脈血氣分析常提示氧飽和度正常。（8）準備做肺大皰切除術的病人應于術前2周戒煙，停用腎上腺皮質(zhì)激素，學會咳嗽和以呼氣為主的呼吸運動；服用支氣管解痙、祛痰藥，超聲霧化吸入每次20min，4/d；用抗生素控制肺內(nèi)炎癥；有自發(fā)性氣胸者提前安放胸腔閉式引流使肺復張，改善呼吸、循環(huán)功能。 2.麻醉與體位氣管插管，靜脈復合麻醉。為防止手術開始前發(fā)生張力性氣胸和術中切除肺大皰時肺過度膨脹可采用雙腔管支氣管插管，術中維持病人的自主呼吸，避免不必要的正壓通氣，手術結(jié)束后用纖支鏡充分吸凈支氣管樹中的血液和痰液。健側(cè)臥位，后外側(cè)第5肋間切口，或患側(cè)墊高45°平臥位，前外側(cè)第4肋間切口；也可采取腋下小切口，胸壁結(jié)構(gòu)破壞較少；須行同期雙側(cè)手術者則取平臥位做胸骨正中切口。3.手術步驟手術要點是切除肺大庖，解除其對肺組織的壓迫，盡量保留健康的肺組織。如果單獨切除大皰有困難或大皰切除之后所剩肺組織甚少，也可做肺葉切除。（1）進胸后探查病變整體情況。肺邊緣部位孤立、有蒂、較小的肺大皰，縫合結(jié)扎蒂部后剪去肺大庖壁。靠近中央部的肺大庖則須切開大庖的囊壁，切斷纖維束間隔，仔細檢査并逐個貫穿褥式縫合漏氣的細支氣管，使漏氣的支氣管口嚴密閉合，并切除多余的大皰囊壁。（2）如果大皰腔呈蜂窩狀，則應打通間隔而形成一個腔，嚴密縫閉漏氣的支氣管，大皰囊壁不必切除，可以做折疊縫合。關胸前放置上、下胸腔閉式引流管，術后接水封瓶引流或給予持續(xù)低負壓吸引。4.并發(fā)癥及處理呼吸道分泌物多，排痰困難，應做超聲霧化吸入，鼓勵咳嗽，必要時纖維支氣管鏡吸痰，以防發(fā)生肺不張等并發(fā)癥。術后肺漏氣較多，尤其是皰性氣腫的病人，縫合處漏氣，引流管放置時間應延長，對肺復張有利，漏氣不多的可用負壓吸引，引流管內(nèi)注入黏固劑如人血纖維蛋白原，有促進漏氣處愈合的作用。電癥病人應注意呼吸衰竭的發(fā)生，并及時給予呼吸支持，輔助呼吸壓力不宜過高，以防止肺漏氣不易愈合。附：手術改進1..外科縫合器械的發(fā)展使手術過程變得更為簡易。基本方法：縱向切開最大的肺大皰并從內(nèi)切斷纖維束間隔，用組織鉗從囊內(nèi)抓住囊壁反折處，囊壁向兩側(cè)外翻，折疊、覆蓋在肺的表面，用直線切割縫合器（GIA）沿大皰基底部，包括反折的大皰囊壁一起，逐一切割、閉合。直至囊壁基底部的裸露面完全關閉。外翻、折疊、覆蓋在肺表面的胸膜及囊壁作為縫合器的支撐物可以阻止縫合邊緣漏氣。其他用于提高密閉性、減少縫合邊漏氣的材料還有小牛心包片、聚四氟乙烯、壁胸膜條及各類醫(yī)用黏合膠等。2.有作者強調(diào)胸膜切除術或胸膜覆蓋的重要性，不僅加強肺的周圍粘連、防止氣胸，而且還將防止肺大皰進一步形成。即當上葉肺大皰切除后肺膨脹不能充滿整個胸腔時，應剝離、修剪胸頂部壁胸膜，縫至下面肺切除邊緣制成“胸膜帳篷”，以限制余肺過度膨脹，偶爾亦可在術后采取人工氣腹的方法，使膈肌上移以消除下肺周圍的殘余空間。3.電視胸腔鏡輔助下（VATS）肺大皰切除手術，擴大了傳統(tǒng)的肺大皰手術適應證，具手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。但不是所有的肺大皰病人均適合行胸腔鏡手術。【注意事項】1.在麻醉誘導和氣管插管過程中應做好隨時手術的準備。如發(fā)生張力性氣胸或氣道阻力過大，可先行胸腔閉式引流或用粗針頭做大庖減壓。嚴重的病例也可在局麻下先做胸腔閉式引流和大皰減壓而后再氣管插管，更為安全可靠。2.雙側(cè)性肺大皰一般采用分期手術，先切除較為嚴重的一側(cè)，6個月后如有必要再切除另一側(cè)。但若病情允許，有人報道，采用胸正中切口、一次處理兩側(cè)肺部病變的手術方法效果較好，術后隨訪5年肺通氣及血流灌注量均有顯著提高。3.術中大部分時間保持自主呼吸，術后充分吸痰、盡早拔管。單側(cè)手術時，警惕手術過程中対側(cè)張力性氣胸，一旦發(fā)生，必須迅速放置胸管減匝，否則將會導致嚴重后果。4.術后胸膜固定術須慎重，以免影響后期可能進行的肺移植或肺減容手術。5.主要并發(fā)癥。（1）肺不張和肺內(nèi)感染；預防方法是術后使用有效的鎮(zhèn)痛治療措施，應用抗生素和解瘙祛痰類藥物，超聲霧化吸入?yún)f(xié)助咳嗽排痰。鼻導管和纖支鏡床旁吸痰雖然是行之有效的方法，但對痰多而黏稠及體弱無力咳出者應及時行氣管切開術，經(jīng)氣管切開套管內(nèi)吸痰和人工呼吸機輔