《中國心血管病一級預防指南》（2020）主要內容隨著我國人口老齡化和居民生活方式的改變，心血管病已成為威脅我國人民生命和健康的重大公共衛生問題。但我國迄今尚無專門指導心血管病危險因素綜合防控的一級預防指南。一、我國人群心血管病流行病學現狀心血管病是威脅我國居民生命和健康的重大公共衛生問題，每年導致死亡人數達400萬，占總死亡的40%以上，也是傷殘和壽命損失的重要原因。動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）指臨床明確診斷的動脈粥樣硬化性疾病，包括急性冠狀動脈綜合征、穩定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化疾病等。卒中和缺血性心臟病是主要的心血管系統疾病，分列我國單病種死亡的第一位和第二位。二、我國心血管病一級預防的現狀及面臨的挑戰1.心血管病一級預防：心血管病的一級預防是指在心血管事件發生之前，通過控制吸煙、高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病的主要危險因素，降低心血管臨床事件發生風險的預防措施。實踐證明，一級預防措施可有效延緩或避免心血管事件發生，從而降低心血管病的發病率和死亡率。2.生活方式：健康生活方式是預防心血管病危險因素發生發展和臨床事件的上游措施，是心血管病預防的基石。3.心血管病的危險因素：隨著人口老齡化和不良生活方式的流行，具有高血壓、血脂異常和糖尿病等危險因素的患者人數快速增加。除需進行生活方式干預外，此類患者大部分需進行藥物治療，增加其對心血管病危險因素的知曉率、治療率和控制率是心血管病一級預防的關鍵。綜上所述，目前我國心血管病發病率和死亡率持續上升。雖然一些不良生活方式的流行和危險因素的防控有所改善，但距離健康中國的目標仍有較大差距，心血管病一級預防面臨巨大挑戰。心血管病一級預防的總體建議（推薦意見/推薦類別，證據級別）通過多學科合作控制心血管病危險因素/，A通過醫患溝通確定適當的干預策略/，B評估與患者健康相關的社會相關因素，保證心血管病預防干預措施能夠執行/，B一、概述《指南》強調對心血管病危險因素的防控應以團隊合作為基礎，以患者為中心，以醫患溝通為手段，充分評估患者的社會相關因素，結合患者意愿，制定合理、有效、可行的個體化干預策略。二、支持證據1.通過多學科合作控制心血管病危險因素：2.通過醫患溝通確定適當的干預策略：3.評估與患者健康相關的社會相關因素：心血管病風險評估總體風險評估是心血管病一級預防決策的基礎/，B對18～75歲的成人，推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人心血管病一級預防風險評估流程”進行風險評估和危險分層：糖尿病（年齡≥40歲）或LDL-C≥4.9mmol/L［或總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L］或慢性腎臟病（CKD）3/4期直接列為高危；不符合上述高危條件者評估ASCVD和總心血管病10年發病風險；<55歲且10年風險為中危者應關注其心血管病余生風險/，B對10年風險為中危的個體，應考慮結合風險增強因素決定干預措施/a,B一、概述總體風險評估是心血管病一級預防決策的基礎。評估流程分為3步：第一步檢出直接列為高危的個體，包括≥40歲的糖尿病患者或LDL-C（或TC）水平極高或CKD3/4期的患者。參考國內外相關指南，建議將糖尿病（年齡≥40歲）或LDL-C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者直接列為心血管病高危人群，并應積極進行干預，無需再進行10年和余生風險評估。風險評估第二步是對于不符合上述高危條件人群，按本《指南》建議的流程評估ASCVD和總心血管病10年發病風險。風險評估的第三步是對<55歲且10年心血管病發病風險為中危的人群進行余生風險評估。年齡是預測10年心血管病發病風險最重要的危險因素，中青年人群即使合并3種心血管病危險因素，其10年心血管病風險仍可能達不到高危，而危險因素的累積暴露可能增加長期心血管病風險。二、支持證據1.總體風險評估是心血管病一級預防決策的基礎：2.風險評估的流程：3.心血管病風險增強因素：生活方式干預一、合理膳食強調新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果、全谷物和魚類的攝入以減少心血管病風險/，B限制過高膽固醇攝入有助于降低ASCVD風險/a,B用不飽和脂肪代替飽和脂肪有助于降低ASCVD風險/a,B應避免攝入反式脂肪（酸），以減少ASCVD風險/，B限制過多鈉攝入（每日食鹽不超過5g）有助于降低心血管病風險/a,B碳水化合物攝入供給每日能量的50%～55%，有助于降低ASCVD風險/a,B（一）概述合理膳食包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪，減少烹飪、調味品用鹽（包括食鹽、醬油及醬制品），控制膽固醇、碳水化合物攝入、避免攝入反式脂肪等措施，有助于逆轉或減輕肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓以及心血管病預防。（二）支持證據1.健康膳食結構有助于降低心血管病風險：2.膽固醇與ASCVD風險：3.飽和脂肪、不飽和脂肪與ASCVD風險：4.反式脂肪（酸）與ASCVD風險：5.鹽與心血管病風險：6.碳水化合物與ASCVD風險：二、身體活動成人每周應進行至少150min中等強度身體活動或75min高強度身體活動（或等效的中等強度與高強度身體活動組合），以降低心血管病風險/，B對于因疾病或身體狀態等無法達到上述推薦活動量的成人，低于推薦量的中等或高強度身體活動也有助于降低心血管病風險/a,B減少靜態生活方式可能有助于降低心血管病風險/a,B（一）概述規律身體活動是維持和改善心血管健康的基石。（二）支持證據1.中高強度身體活動降低心血管病風險：2.規律的身體活動有助于降低心血管病風險：3.減少久坐等靜態生活方式有助于降低心血管病風險：三、控制體重超重和肥胖者，推薦采用限制熱量攝入、增加身體活動等綜合管理措施減輕并維持體重，以降低心血管病風險/，B（一）概述肥胖及超重人群心血管病風險增加。單純采用藥物干預雖也可減輕并維持體重，但不良反應率高且難以堅持。近年來，對于重度肥胖者，可通過胃減容手術減重取得一定效果，但在一級預防中尚難普及。（二）支持證據四、戒煙成人及青少年應禁止吸煙，以減少心血管病及死亡風險/，B成人及青少年應避免二手煙暴露，以降低心血管病風險/，B吸煙者應盡早戒煙，以降低心血管病及死亡風險/，B（一）概述吸煙有害健康。幫助吸煙者戒煙對于預防與控制心血管病非常重要。（二）支持證據1.吸煙增加心血管病及死亡風險：2.二手煙暴露增加心血管病風險：3.戒煙的獲益：五、控制酒精攝入避免飲酒，以減少心血管病及死亡風險/，B（一）概述過量飲酒增加心血管病風險，長期過量飲酒或偶爾大量飲酒均會嚴重影響健康。高血壓、糖尿病、房顫、肝腎功能受損者以及孕婦和青少年不建議飲酒。普通人群也不建議通過少量飲酒來預防心血管病。（二）支持證據六、保持健康睡眠保持健康睡眠，有助于降低心血管病風險/a,B（一）概述睡眠與心血管病風險密切相關。（二）支持證據七、保持良好的心理狀態保持良好的心理狀態，有助于降低心血管病風險/，B（一）概述抑郁、焦慮、暴怒、創傷后應激障礙等精神心理異常與心血管病發生有關。（二）支持證據血壓管理一、有助于降低血壓的生活方式新鮮蔬菜、水果、豆類、堅果、全谷類和魚類的攝入有助于降低血壓/，A減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<5g/，B控制體重，使BMI<24kg/m2；腰圍<90/85cm（男性/女性）/，B成人每周應進行至少150min中等強度身體活動或75min高強度身體活動（或等效的中等強度與高強度身體活動組合）/，A避免飲酒有助于降低血壓/，B（一）概述生活方式干預在任何時候對任何高血壓患者（包括正常高值者和需藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的，目的是降低血壓和控制其他危險因素。干預包括合理膳食、限鹽、限酒、減重和身體活動。（二）支持證據1.合理膳食：2.減鹽：3.控制體重：4.身體活動：5.限制飲酒：二、降壓藥物治療在改善生活方式的基礎上，根據高血壓患者的總體風險決定給予降壓藥物，降低心血管并發癥和死亡總風險/，A血壓超過140/90mmHg的心血管病高危患者，應啟動降壓藥物治療/，A血壓超過140/90mmHg的心血管病低、中危患者，應考慮啟動降壓藥物治療/a,A血壓130～139/85～89mmHg且合并糖尿病和/或CKD3/4期的高危患者，可考慮啟動降壓藥物治療/b,C一般高血壓患者的最佳血壓目標為<130/80mmHg，基本血壓目標值為<140/90mmHg/，A糖尿病患者的降壓目標為<130/80mmHg/，A高齡老年高血壓患者的血壓目標可考慮為<140/90mmHg（虛弱老年高血壓患者的血壓目標需根據患者的耐受性做個體化判斷）/b,B利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑均可作為降壓治療的初始選擇/，A（一）概述雖然積極改善生活方式可有效降低血壓，但大部分高血壓患者需要在改善生活方式的基礎上接受降壓藥物治療。（二）支持證據1.降壓藥物治療可顯著降低心血管病風險：2.強化降壓治療的療效和安全性：3.1級高血壓患者的降壓治療：4.血壓正常高值者的降壓治療：5.總體風險不同的患者降壓治療的效果存在差異：6.糖尿病患者降壓治療的獲益：7.不同年齡人群血壓的降壓治療：8.不同年齡、不同總體風險的高血壓患者降壓治療的費用效益：9.不同降壓藥的療效：血脂管理一、血脂目標推薦采取空腹狀態下靜脈血檢測血脂/，CTC應作為評估ASCVD風險的指標/，CHDL-C應作為評估ASCVD風險的指標/，CLDL-C應作為評估ASCVD風險的指標和降脂治療靶點/，CTG應作為風險增強因素用于部分患者ASCVD風險評估/，C非HDL-C作為ASCVD風險評估指標和干預靶點，特別是合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C極低的極高危患者，可以替代LDL-C/，CApoB100作為致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的可靠檢測指標，在合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C極低患者中作為ASCVD風險預測和干預指標優于非HDL-C，可替代LDL-C/，C成人一生中應考慮至少測定1次Lp（a）以篩查極高水平人群，Lp（a）>430nmol/L的患者ASCVD風險相當于FH雜合子/a,C有早發冠心病家族史的人群應檢測Lp（a），中危人群應檢測Lp（a），作為風險增強因素/a,C（一）概述要評估個體的ASCVD風險，必須首先測定血脂水平。（二）支持證據二、降膽固醇目標推薦糖尿病合并ASCVD高風險的患者LDL-C目標為<1.8mmol/L或較基線下降>50%；非HDL-C目標為<2.6mmol/L/，A非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目標為<2.6mmol/L；非HDL-C目標為<3.4mmol/L/，AASCVD中危患者LDL-C目標為<2.6mmol/L；非HDL-C目標為<3.4mmol/L/，AASCVD低危患者LDL-C目標為<3.4mmol/L；非HDL-C目標為<4.2mmol/L/a,B注：糖尿病合并ASCVD高風險的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，或20～39歲患有糖尿病且ASCVD總體風險為高危者（一）概述研究證實無論采用什么方式，將LDL-C降得越低、持續時間越長，ASCVD風險降低越多，目前未發現LDL-C與ASCVD失關聯的閾值。但考慮到藥物治療的成本及潛在的不良反應，目前臨床上需根據ASCVD基線風險制定降脂目標。（二）支持證據三、調脂治療中的飲食管理應考慮采用不飽和脂肪酸（植物油）替代飽和脂肪酸（動物油、棕櫚油等）以降低血清膽固醇水平/a,A避免攝入反式脂肪（氫化植物油等）/，AASCVD中低危人群應考慮限制食物膽固醇攝入（<300mg/d）/a,BASCVD高危人群或合并高TC血癥患者應考慮限制膽固醇攝入（<200mg/d）/a,B（一）概述降低致動脈粥樣硬化脂蛋白最基本的措施是改善生活方式，其中飲食對血脂水平影響最大，健康飲食是降低膽固醇的關鍵。（二）支持證據1.飲食中膽固醇含量影響血膽固醇水平：2.雞蛋及飲食中膽固醇影響ASCVD風險：3.孟德爾基因RCT提示飲食膽固醇影響ASCVD風險：四、降膽固醇藥物治療所有ASCVD中高危人群均需生活方式干預/，B中等強度他汀類藥物治療作為降脂達標的起始治療/，A中等強度他汀類藥物治療LDL-C不能達標者聯合依折麥布治療/，BLDL-C>4.9mmol/L且合并其他心血管病危險因素a的患者，中等強度他汀類藥物治療聯合依折麥布不能達標者，應考慮聯合前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9（PCSK9）單克隆抗體治療/a,B不能耐受他汀類藥物治療的ASCVD中高危患者應考慮使用依折麥布進行治療/a,C不能耐受他汀類藥物的ASCVD高危患者可考慮使用PCSK9單克隆抗體進行治療/b,C非透析CKD患者應該考慮使用中等強度他汀或他汀類藥物聯合依折麥布進行治療/a,B不建議持續透析的CKD患者使用他汀類藥物預防ASCVD/,A注：a其他心血管病危險因素包括高血壓、吸煙、早發冠心病家族史及肥胖（一）概述ASCVD一級預防首先推薦健康生活方式，包括飲食、身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。當改善生活方式不能使血脂達標時應考慮藥物治療。降膽固醇藥物在ASCVD預防中具有重要作用，根據機制可分為抑制膽固醇合成的他汀類藥物、抑制膽固醇吸收的依折麥布及膽酸螯合劑以及抑制LDL受體降解的PCSK9抑制劑。上述三類藥物是目前臨床常用的降膽固醇藥物。他汀類藥物用于ASCVD一級預防證據最為充分。我們不建議使用高強度大劑量他汀，推薦起始使用中等劑量或中等強度他汀。不能耐受他汀或單獨使用LDL-C不能達標者可單獨或聯合使用非他汀類藥物，如依折麥布、PCSK9單克隆抗體。（二）支持證據1.他汀類藥物與ASCVD一級預防：2.非他汀類藥物與ASCVD一級預防：五、TG管理與ASCVD一級預防ASCVD高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L，應考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，每日2次）進一步降低ASCVD風險/a,BASCVD高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L，可以考慮給予非諾貝特進一步降低ASCVD風險/b,B（一）概述富含TG的VLDL顆粒及殘粒攜帶了循環中的大部分TG。TG升高與ASCVD風險增加相關，但校正非HDL-C后二者的相關性消失。同樣，如果按非HDL-C變化幅度計算，貝特類藥物降低TG對ASCVD風險的影響與相同降幅的LDL-C一致，提示降低TG對ASCVD的影響是通過降低涵蓋了富含TG脂蛋白的非HDL-C來實現的。（二）支持證據1.貝特類藥物與ASCVD一級預防：2.n-3脂肪酸對心血管病的影響：2型糖尿病管理成年2型糖尿病患者，建議采用有益心血管健康的飲食模式，改善血糖、控制體重及其他ASCVD危險因素/，A成年2型糖尿病患者，每周應進行至少150min中等強度身體活動或75min高強度身體活動，改善血糖、控制體重及其他ASCVD危險因素/，A成年2型糖尿病患者，啟動生活方式干預并啟用二甲雙胍作為一線治療以改善血糖控制及降低心血管病風險/a,B合并其他ASCVD危險因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲雙胍治療的基礎上，即便血糖已控制，也可考慮選擇有心血管獲益的鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑以降低心血管病風險