肺栓塞的護理心胸外科-陳江

2023/12/10整理課件內容提要病例介紹肺栓塞的相關知識針對該患者提出主要的護理問題及措施肺栓塞的預防肺栓塞的出院指導2023/12/10整理課件病情介紹姓名：賀桂風性別：女年齡：63歲床號：51床診斷：右側多發性肋骨骨折、雙肺挫傷、右側血氣胸、肺部感染整理課件病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受傷2小時，于11月16日八時二十五分急診平車入院，體查：體溫38.0攝氏度，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓120/70mmHg。患者予11月21日在氣管內麻下行肋骨骨折內固定術，術畢于14:40麻醉清醒安返監護室，傷口敷料干潔，接右胸管及尿管于床旁，引流通暢，醫囑予心電監護、吸氧、抗炎、止血、補液等處理。手術順利，術后繼續抗炎，加強翻身拍背，協助咳嗽咳痰，加強肺功能鍛煉，術后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常規五分類：白細胞5.5*10^9/L,血紅蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，醫囑予阿司匹林抗血小板治療，囑其多下床運動，擇日出院。患者予12月6日17:28分上廁所時突然暈倒，扶到床上，呼吸急促，口唇發紺，HR110次/分，呼吸26次/分，血壓130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧飽和度：40%，予17:30麻醉科行氣管插管，醫囑予呼吸機輔助呼吸，在純氧下血氧飽和度：60-70%，最高時85%，予完善相關檢查，全院大會診，考慮肺堵塞，醫囑予尿激酶溶栓治療，定期監測凝血功能，當INR低于3.0后改低分子肝素鈣抗凝治療，22:05尿激酶治療后血氧飽和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行氣管切開術，繼續呼吸機輔助呼吸，于12月15日，醫囑予停呼吸機輔助呼吸改氣管切開處吸氧，目前患者病情平穩。2023/12/10整理課件急救處理安置患者取半坐臥位高流量面罩吸氧，急請麻醉科行氣管插管呼吸機輔助呼吸心電監護建立靜脈通道，麻醉科深靜脈置管，給予抗血小板聚集、降心率、利尿、補液等對癥治療導尿、胃腸減壓完善相關檢查:抽血、床旁心電圖、床旁胸片、床旁B超急請相關科室會診：心內科、呼吸內科、全院大會診請麻醉科行動脈置管，監測血壓及中心靜脈壓

整理課件急診檢查結果D_二聚體31.16ug∕L心電圖示竇性心動過速、ST-T段改變Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2023/12/10整理課件初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度疑心肺栓塞2023/12/10整理課件

概念肺栓塞〔pulmonaryembolism〕是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供給所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。2023/12/10整理課件【概述】急性肺栓塞：指發病時間較短，一般在14日以內，新鮮血栓堵塞肺動脈者。假設發病時間超過14天，在3個月以內者，為亞急性肺栓塞。整理課件臨床意義發病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經治療死亡率高可高達20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%2023/12/10整理課件肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩極少數人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導管頭端堵塞肺動脈引起。其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞極少數人是因為遺傳造成血液的高凝狀態而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。

2023/12/10整理課件高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異常患者；長時間操作電腦者或者預期要長時間坐火車，飛機、汽車者〔時間超過6小時〕；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術后及髖及膝關節置換術后有髖部骨折，嚴重創傷或急性脊柱損傷患者；孕產婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2023/12/10整理課件

肺栓塞的病癥和體征并沒有特異性。臨床表現由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至數小時內突然死亡。

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(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床病癥，可伴發紺，呼吸困難的程度和持續時間的長短與栓子的大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續時間長，為不祥預兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續幾分鐘。局部患者系反復發生小栓塞，可屢次發生突發的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現呼吸困難病癥

2023/12/10整理課件(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。假設表現為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血缺乏，也常可發生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生與呼吸有關的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛

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(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發作時可伴腦供血缺乏2023/12/10整理課件

(4)咯血當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現咳血

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(5)休克約10％患者發生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。

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(6)其他如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等2023/12/10整理課件實驗室檢查

1、D-二聚體〔D-Dimer〕檢查D-二聚體是交聯纖維蛋白〔Fb〕特異的降解產物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活。D-二聚體不高那么可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正常或增加，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床病癥典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準〞，是一項有創傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相當大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SⅠQⅢTⅢ。局部患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。6、胸部X線表現常規胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞〔PE〕有效而無創的檢查方法，能方便準確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。

2023/12/10整理課件【病理生理】整理課件2023/12/10整理課件整理課件【病理生理】肺動脈栓塞對循環功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負荷增加卵圓孔右向左單向開放

心內血液由右向左分流體循環低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧整理課件【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環血流動力學的影響栓子阻塞肺動脈機械、神經反射和體液因素

肺血管阻力和肺動脈壓增高

肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮

不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍后果20%～30%一定程度的肺動脈高壓，30%～40%時MPAP可達30mmHg右心室平均壓可升高;40%～50%時MPAP可到達40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數下降;50%～70%持續的嚴重的肺動脈高壓;85%出現所謂“斷流〞現象可至猝死整理課件【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙

肺泡外表活性物質減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量〔V〕與肺血流量〔Q〕的比例失調肺血分流進一步加重低氧血癥

肺梗死整理課件【臨床病癥】PE的嚴重程度取決于：栓子性質栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能整理課件肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫生的警惕性。對于存在有可能引起肺栓塞原因〔如外科手術、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等〕的患者，如突然發生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發作性或進行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。

2023/12/10整理課件本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌堵塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計算機斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。2023/12/10整理課件【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。

1.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。整理課件【治療】2.特異性治療：溶栓、抗凝、手術，以及預防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和〔或〕血流動力學不穩定者。溶栓治療的最正確時間為14天內。溶栓的并發癥為出血。整理課件【溶栓治療】適應癥：

目前溶栓治療主要用于2周內的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環衰竭者。整理課件【溶栓治療】禁忌癥絕對禁忌癥:活動性內出血,近期的自發性顱內出血相對禁忌癥:大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內),10d內出現過胃腸道出血,15d內發生過嚴重外傷、2個月內出現過缺血性中風、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網膜病等。整理課件

【治療】⑵抗凝治療：防止血栓復發和血栓的再形成，是血流動力學穩定患者的根本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林、氫氯吡格雷。整理課件【治療】⑶手術治療：可根據要求用介入的方法利用不同功能的導管將血栓粉碎。⑷預防再栓塞：減少或防止血栓形成，如糾正血液的高凝狀態，防止血管內皮的損傷、減少血液的淤積等。整理課件【溶栓治療的護理】

溶栓治療前護理措施提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧〔3~6L∕min〕，嚴重缺氧患者，給予高流量吸氧〔10L∕min〕，必要用機械通氣。心電監護，密切監測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。整理課件【溶栓治療的護理】

③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規、凝血時間、血小板計數等。

整理課件【溶栓治療的護理】④通路準備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。整理課件【溶栓治療的護理】治療中護理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體內。②血壓袖帶應避開進行，防止測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內。③遵醫囑進行血藥濃度的監測等。整理課件

【溶栓治療的護理】

用藥效果觀察新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復肺供血是溶栓成功的一個重要標志。再灌注反響:患者表現頭昏、耳鳴及頭痛,此反響輕微用藥后消失,無需特殊處理整理課件【溶栓治療的護理】溶栓并發癥的觀察和預防出血溶栓治療最常見的并發癥是出血,其發生率為5%~7%,致死性出血的發生率為1%,顱內出血發生率約為1.2%,約半數死亡。觀察再栓塞病癥：肺栓塞三聯征整理課件【抗凝治療的護理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標準化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療。口服抗凝藥的療程通常為6個月~1年,并發肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。整理課件【抗凝治療的護理】監測APTT和INR

主張每6小時測定1次,以后根據情況1~2d測定1次,平穩后改為每周1~2次用藥指導

加強華法令抗凝作用的藥物：促進蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等整理課件溶栓后的護理1．心理護理

2．有效制動3．做好皮膚護理4．合理營養5．保持大便通暢。

2023/12/10整理課件溶栓后的并發癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后。應教會患者掌握自我護理方法以預防出血。如不要挖鼻孔、防止碰撞不要用鋒利剃須刀,也應注意觀察相關出血傾向。皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,較少見,多發生于用藥后1周腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現為原因不明的休克。泌尿系統出血

注意觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。溶栓治療時護士不能離開床旁！！！

2023/12/10整理課件肺栓塞的一般護理知識

1．適宜的治療、休息環境患者的房間應該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息至少兩周，防止活動促使靜脈血栓脫落，發生再次肺栓塞。3．注意保暖，保護皮膚完整性,并增加舒適度，合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關節屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。

5．正確吸氧，給予鼻導管或面罩吸氧,還應根據缺氧程度、血氣分析結果,及時調整給氧的流量、時間和方式，必要時行機械通氣。6．監測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度及體溫等。7．定期復查動脈血氣及心電圖〔竇性心動過速最常見〕。

8．觀察用藥反響。9.合理飲食，以清淡、易消化、富含維生素為宜。10.保持大便的通暢，必要時使用開塞露或洗腸。11.加強對肺栓塞病癥和體征的觀察肺栓塞的三聯征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行比照,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應每日測量,做好標記并記錄。一側大腿或小腿周徑較對側大于1cm即有意義。2023/12/10整理課件P1潛在并發癥：心跳驟停

如出現心臟驟停，立即搶救。〔1〕立即拳擊心前區，如無心跳恢復行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫生。〔2〕如出現室速或室顫，應立即給予電擊除顫。〔3〕迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥和輸液，糾正酸中毒。〔4〕保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插管。〔5〕迅速準確地配合搶救并做好記錄。2023/12/10整理課件

P2氣體交換受損

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位。

2為病人提供一個安靜舒適的環境，調節好適宜的溫濕度，室內定時開窗通風。

3遵醫囑給予吸氧，同時保持輸氧裝置通暢，必要時機械通氣。

4監測動脈血氣分析。

5協助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢。2023/12/10整理課件P3心輸出量減少

1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用。2023/12/10整理課件P4清理呼吸道低效

1、

指導病人有效地咳嗽排痰，吹氣球。2、遵醫囑按時給病人霧化吸入。

3、取半臥位，按時給病人翻身排背，協助其咳嗽咳痰。4、機械深度排痰。5、按需時吸痰。

2023/12/10整理課件P5有再栓塞的危險

1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。

2、不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。3、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。4、要防止腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，防止用力。5、吸煙者應戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。6、測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差異超過2cm或較前增粗，應引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發現下肢深靜脈血栓。7、備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態。

2023/12/10整理課件

P6體溫過高

1、松衣解被，調節室溫。2、物理降溫，大動脈處置冰袋，頭枕冰枕，全身溫水擦浴。3、遵醫囑根據藥敏結果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。4、遵醫囑靜脈補液，保持水、電解質平衡。

5、定時監測體溫，密切注意心率變化。6、

注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。2023/12/10整理課件

P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發紅的部位。2、使用翻身時間表，協助病人每2h翻身1次。每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發白，要對局部進行觸診，看有無組織發紅或發脹的情況。3、保護性措施，如氣墊床等。4、翻身及取放便盆時防止拖拉推等動作。5、床鋪應保持平整，無皺折、清潔、枯燥，大便失禁應用溫水擦洗。6、增加營養飲食。2023/12/10整理課件1、為患者提供平安、舒適的環境，促進患者對治療、護理的信賴。2、向患者提供表達情感的時機，及時緩解患者的不適。3、監護搶救設備。4、指導患者做緩慢的深呼吸，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強患者戰勝疾病的信心。6、經常給予患者語言性和非語言性的撫慰。7、發動家庭社會支持系統實施有效的心理護理。

P8頻死感相關因素：身體和心理異常感覺，呼吸急促，胸痛2023/12/10整理課件P9有管道脫落的危險

1、向患者講解氣管插管及氣管切開的目的及本卷須知。2、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫師，根據患者情況進行處理3、當患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機，氧流量調至100%，然后根據病情再調整。4、如切開時間在一周以內，立即進行氣管插管，連接呼吸機，通知專業醫師重新置管。5、其他醫護人員應迅速準備好搶救藥品物品，如患者出現心跳驟停時立即給予心臟按壓。6、配合醫師抽血行動脈血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。7、嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫師進行處理。8、病情穩定后補記搶救記錄，安置好病人。9、患者意外脫管重在預防，護理人員應注意：〔1〕對于頸部粗短者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。〔2〕對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據醫囑鎮靜。〔3〕在為患者實施各種治療護理〔如翻身、拍背、吸痰等〕時應專人固定套管，病情允許盡量別離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重力作用而致脫管。〔4〕更換固定系帶時，應兩人操作，一人固定套管，一人更換。2023/12/10整理課件P10營養缺乏

1、向病人解釋增加營養的重要性，介紹營養食譜，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食〔蔬菜、水果、牛奶、肉、蛋、豆制品類〕，必要時給予靜脈高營養或血液制品，糾正貧血增強抵抗力，促進早日康復。2、高熱時給予對癥處理，物理降溫，減少機體消耗。3、加強口腔護理，保持口腔清潔，增進食欲。2023/12/10整理課件P11焦慮

1建立良好的護患關系，多與病人接觸、談心，了解病人的思想動態。

2護士以誠待病人，處處為病人著想，解決病人的急需，爭取使病人少花錢治好病。

3多向病人講解病情的進展及治療效果，使病人對治療充滿信心。2023/12/10整理課件

1、患者臥床期間協助洗漱進食，大小便及個人衛生等生活護理。2、24小時床旁留陪護，加強巡視。及時滿足患者所需。3、提供患者有關疾