急性心梗心電圖新進展急性心梗心電圖新進展急性心梗心電圖新進展急性心肌梗死（AMI）是心血管內科常見急癥。快速、準確地診斷急性心肌梗死并予以及時、有效的治療對預后至關重要。近來由于介入治療的迅猛發展，新的敏感性高、特異性強的心肌壞死生化標記物的發現，使臨床診斷不足1g的心肌微梗死成為現實，與此同時，也推動了心電圖診斷技術的創新和進展。2020/11/142

急性心肌梗死（AMI）是心血管內科常見急癥。快速、準確地診斷急性心肌梗死并予以及時、有效的治療對預后至關重要。近來由于介入治療的迅猛發展，新的敏感性高、特異性強的心肌壞死生化標記物的發現，使臨床診斷不足1g的心肌微梗死成為現實，與此同時，也推動了心電圖診斷技術的創新和進展。2020/11/142主要內容2020/11/143急性心肌梗死的診斷模式從3：2模式轉變1+1模式2020/11/144急性心肌梗死的診斷模式①缺血性胸痛病史；②心電圖的動態變化（有ST段動態變化和Q波）；③血清心肌壞死標記物的動態變化（升高與回落）。傳統的診斷標準3：2模式以上3個條件中符合2個條件時，則可診斷心肌梗死。2020/11/145

急性心肌梗死診斷新模式

隨著對心肌壞死更敏感和特異性更高的生化標志物—肌鈣蛋白的發現及更精確的影像顯示技術的發展，人們對心肌梗死有了更新的認識，心肌梗死的定義也逐步修訂。2020/11/146急性心肌梗死診斷新模式

為了在全球統一急性心肌梗死的診斷標準，歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和世界心臟聯盟（WHF）于2007年10月聯合頒布了心肌梗死全球統一定義。2008年中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會召開專家研討會，一致同意我國采用全球統一定義。2020/11/147第二個“1”是指下列4項中的1項：①心肌缺血癥狀;②新出現病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學證據示新的活力心肌喪失或新的區域性心壁運動異常。符合“1+1”模式時AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個“1”指心肌壞死的生化標記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態變化為必須條件。2020/11/148急性心肌梗死診斷新模式

1+1診斷模式的出現：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優選生化標志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續時間長：7－14天2020/11/149急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優勢：心梗的臨床診斷敏感性增高，微梗死的診斷成為現實。心肌梗死新定義：即心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細胞的壞死均定義為心肌梗死

2020/11/1410急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優勢

過去診斷為嚴重的穩定性或不穩性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標志物升高者均應診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏性增高。2020/11/1411急性心肌梗死診斷新模式對新舊標準的認識：任何新技術、新概念、新理論都有其兩重性和局限性。

心肌梗死診斷新模式提高了心肌生化標志物在心梗診斷中作用，但不意味著心電圖診斷作用的下降。2020/11/1412急性心肌梗死診斷新模式盡管標記物檢測的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時間段，一般在AMI后2~3小時才能檢測到。在此之前患者可出現胸痛及心電圖改變,因而對AMI超急性期和急性期的診斷標記物不如心電圖敏感和及時。心電圖對AMI的診斷其他方法仍不能取代。2020/11/1413心臟標志物的評價心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷cTn升高的非缺血性心臟病原因2020/11/1414心臟標志物的評價肺栓塞、嚴重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經系統疾病,包括卒中或蛛網膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴張性心肌疾病、心內膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者

cTn升高的非缺血性心臟病原因2020/11/1415急性心肌梗死的心電圖分類

急性心肌梗死的心電圖分類歷經透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀80年代前）、Q波心梗和非Q波心梗（80年代），到近年隨著再灌注治療的臨床應用已演變為ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗。2020/11/1416心肌梗死的圖形演變及分期

急性心肌梗死發生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發展和恢復而呈現一定演變規律。根據心電圖圖形的演變過程和演變時間可分為：超急性期；急性期；近期（亞急性期）；陳舊期。

2020/11/1417超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴重、持續缺血和胸痛發作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現超急性期的T波改變。此期若治療及時而有效，有可能避免發展為心肌梗死或使已發生梗死的范圍趨于縮小。2020/11/1418急性心肌梗死超急性期2020/11/1419

心梗死后數小時或數日，可持續到數周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導致面向壞死區導聯的R波振幅降低或丟失，出現異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內可同時并存。

急性期（充分發展期）2020/11/1420急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進展期）2020/11/1421

近期（亞急性期）出現于梗死后數周至數月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續存在。2020/11/1422急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）2020/11/1423急性下壁心肌梗死（亞急性期）2020/11/1424

陳舊期（愈合期）

常出現在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復正常或T波持續倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。2020/11/1425急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）2020/11/1426近年來，急性心肌梗死的診斷和治療手段已發生很大變化，通過對急性心肌梗死患者早期實施有效治療（溶栓、抗栓或介入性治療等），已顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現，可不再呈現上述典型的演變過程.2020/11/1427非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現極為相似，但缺血的程度、診斷標準仍有明顯不同。2020/11/1428非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據：新發生的ST—T改變持續24小時以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標記物。2020/11/1429

不穩定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA2020/11/1430

ST段壓低或T波改變：兩個相鄰導聯上新出現ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個相鄰導聯T波倒置≥0.15mV.2020/11/1431

ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括：T波、ST段及Q波2020/11/1432T波改變超急性期T波改變①出現的時間：心肌嚴重、持續缺血和胸痛發作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現超急性期的T波改變。②心電圖特征：典型者T波增高變尖，呈帳頂狀或尖峰狀，電壓振幅可高達2mv。ST段抬型高心肌梗死2020/11/1433急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）2020/11/1434

ST段改變

ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據。（1）標準：2個以上相鄰導聯上新出現ST段抬高：V2~V3導聯，男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導聯≥0.1mv（2）ST段抬高的形態：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現墓碑型和巨R波型ST段抬高。2020/11/1435A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回2020/11/14362020/11/1437急性前間壁、前壁心肌梗死2020/11/1438急性前間壁心肌梗死2020/11/1439急性前間壁、前壁心肌梗死2020/11/1440急性廣泛前壁心肌梗死2020/11/1441急性下壁心肌梗死2020/11/1442

可見對應導聯ST段變化

對應導聯ST改變30%前壁梗死70%下壁梗死2020/11/1443

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移2020/11/1444STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移2020/11/1445Q波

急性心肌梗死后6～14h，多數患者心電圖出現病理性Q波。新出現的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據之一。傳統觀念認為病理性Q波的出現意味著心肌已經壞死，一旦出現難以恢復。目前認為出現病理性Q波的原因有兩種：①組織學上的心肌壞死：一般表現為不可逆性Q波；②心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現為可逆性Q波。2020/11/1446病理性Q波的診斷標準

傳統的病理性Q波的心電圖標準為時限≥40ms，振幅≥同導聯的1/4R波。目前病理性Q波心電圖的標準變為時限≥30ms，振幅≥1mv,而且需要在相鄰的兩個導聯出現。2020/11/1447V1～Ｖ3呈“QS”型2020/11/1448常見的非梗死性Q波

（1）病理性Q波標準不適合用在Ⅲ、V1、aVR導聯，因為正常時這三個導聯可出現“病理性Q波”。（2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6導聯其寬度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），見于預激綜合征、梗阻型或擴張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。2020/11/1449急性心肌梗死心電圖定位診斷1、傳統定位診斷依據多年來急性心肌梗死的定位主要依據壞死圖形（病理Q波）出現的導聯做診斷。如前間壁心肌梗死出現在V1、V2、（V3）導聯，前壁心肌梗死：V3、V4、（V5）導聯，前側壁：V5、V6﹙Ⅰ、aVL）導聯，高側壁Ⅰ、aVL﹙V5、V6﹚導聯，下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，后壁：V7—V9導聯，右室：V3R—V5R導聯等。2020/11/1450

定位診斷依據的演進

壞死性Q波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應用，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時才出現，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據。

2020/11/1451損傷性ST段抬高

在再灌注治療廣泛應用的今天，2個或2個以上相鄰導聯ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導治療的重要依據，同時也是最佳定位診斷依據。2020/11/1452

急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發生率12%左右，一般是由右冠狀動脈主干閉塞所致，少數為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點2020/11/1453

1、右胸導聯ST段抬高的意義：右胸導聯ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導聯的價值最高。目前認為V4R導聯ST段抬高超過0.1mv，診斷右冠狀動脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續時間短暫，約一半患者胸痛12小時后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2020/11/1454

２、右胸導聯出現病理性Ｑ波的意義：右胸導聯出現新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導聯不會均出現ＱＳ型，若在所有的右胸導聯ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2020/11/1455綜上所述，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無創、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發生，對疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做18導聯心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。急性右心室肌梗死的心電圖診斷2020/11/1456STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型V3RV4RV5R2020/11/1457STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回2020/11/1458STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“Q