第一章總則

第一條

為進一步完善社會保障制度，保障城鎮職工基本醫療需求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發「1998」44號、《江西省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》(贛府發「1999」27號)文件精神和《南昌市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，制定本辦法。

關聯法規：

第二條

基本醫療保險必須遵循以下原則：

(一)基本醫療保險的水平要與我市的社會經濟發展水平相適應；

(二)城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，實行屬地管理；

(三)基本醫療保險費由用人單位和在職參保人雙方共同負擔，基本醫療保險統籌基金實行“以收定支、收支平衡”；

(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；

(五)基本醫療保險待遇實行權利與義務相統一。

第三條

本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工(含下崗職工)、退休人員和失業前已參加了醫療保險的領取失業救濟金期間的失業人員(以下簡稱參保人)適用本辦法。

鄉鎮企業及其職工和城鎮個體經濟組織業主及其從業人員待條件成熟后逐步納入基本醫療保險實施范圍。

第四條

基本醫療保險實行全市統一制度，市和縣兩級統籌。東湖區、西湖區、青云譜區、郊區、灣里區以及南昌經濟技術開發區、南昌高新技術產業開發區納入市一級基本醫療保險實施范圍，實行分級管理，基金自求平衡。南昌縣、新建縣、進賢縣、安義縣以縣為單位實行統籌，實行單獨管理，基金單獨結算。

南昌鐵路局、江西省電力工業局所屬用人單位及其參保人，以相對集中的方式參加南昌市的基本醫療保險。郵電、金融、保險、煤炭、有色、民航、工商、稅務等實行條條管理的單位，其在昌機構及其參保人參加所在統籌地區的基本醫療保險。

第五條

勞動保障行政部門負責本行政區域內的基本醫療保險工作，其主要職責是：

(一)貫徹執行基本醫療保險有關政策，會同有關部門制定基本醫療保險具體規定；

(二)會同衛生、財政、醫藥部門對醫療機構、藥店進行定點資格的審定；

(三)對定點醫療機構、藥店以及用人單位和參保人執行基本醫療保險規定的情況進行監督、檢查；

(四)對醫療保險經辦機構進行監督；

(五)協調基本醫療保險工作。

第六條

勞動保障行政部門所屬的醫療保險經辦機構，負責承辦基本醫療保險的具體工作，其主要職責是：

(一)貫徹執行基本醫療保險的政策、規定；

(二)編制基本醫療保險基金預、決算；

(三)負責基本醫療保險基金的收繳、支付和管理；

(四)對已審定的定點醫療機構和定點零售藥店進行選擇、簽約；

(五)會同物價部門監督、檢查定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及藥品價格；

(六)負責對用人單位、定點醫療機構和定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況進行考核；

(七)負責基本醫療保險業務人員的培訓；

(八)負責各項財務、統計報表的匯總和填報工作；

(九)承辦用人單位和參保人對基本醫療保險的查詢。

第七條

建立統籌基金超支預警報告制度。當統籌基金出現超常支出時，醫療保險經辦機構應及時逐級向同級勞動保障行政部門和同級政府報告，并認真分析其原因以及采取相關對策。二章基本醫療保險的登記和基金籌集

第八條

本辦法施行以前成立的用人單位，應按醫療保險經辦機構規定的時限辦理登記手續；本辦法施行后成立的用人單位，應在領取《營業執照》或獲準成立后30日內辦理登記手續；用人單位發生分立、合并或終止時，應在領取《營業執照》或獲準之日起30日內，辦理變更登記或注銷登記手續。

第九條

用人單位和參保人按下列標準繳納基本醫療保險費：

(一)在職參保人的基本醫療保險費由用人單位按其上年度工資總額6％繳納，參保個人按本人上年度工資收入的2％繳納。

參保個人上年度工資收入超過上年度全市在崗職工平均工資300％以上的部分不作繳費基數，低于60％的，按60％為基數繳納；

(二)國有企業下崗職工和失業前已經參加了基本醫療保險并領取失業救濟金的失業人員的基本醫療保險費，包括單位和個人繳費部分，均分別由企業再就業服務中心和失業保險經辦機構按所在統籌地區上年度在崗職工平均工資的60％為基數繳納；

(三)停薪留職人員的的基本醫療保險費按統籌地區上年度職工平均工資作為基數繳納；

(四)本辦法施行前的退休人員，其單位和個人均不繳納基本醫療保險費；本辦法施行后的退休人員，退休時繳納基本醫療保險費的最低年限必須達到男滿30年、女滿25年。不足年限的，須由用人單位和退休人員分別以統籌地區上年度在崗職工平均工資為基數一次性繳足基本醫療保險費后，方可享受基本醫療保險待遇。不補足的，不享受基本醫療保險待遇，其個人帳戶資金可一次性退還。

為了增強基本醫療保險基金的抗風險能力，建立城鎮退休人員一次性繳納基本醫療保險風險儲備金制度。具體辦法見配套文件之二。

本辦法施行以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。

基本醫療保險費繳費基數每年7月1日調整。同時，隨著經濟發展和人民生活水平的提高以及實際醫療費用水平的變化，經省政府批準，用人單位和職工個人繳費比例可作相應的

第二十一條

在一個統計年度內，統籌基金最高支付限額應為本市上年度在崗職工平均工資的4倍左右(我市2001年統籌基金最高支付限額為30000元)。30000元以上的醫療費用統籌基金不再支付，可以通過建立大病醫療救助的保險方式解決，具體辦法見配套文件之三。第二十二條

統籌基金支付范圍的特殊檢查、特殊治療以及轉外地醫院就診的，參保人個人支付的醫療費用應先按下列條款承擔后再進入統籌按規定的比例自付：

(一)進行特殊檢查和特殊治療的，個人先自付10％；

(二)安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個人先自付20％。安裝進口人工器官和心臟起搏器的器官費用，按同類別的國產價格報支，超過部分個人自理。進行人體器官組織移植的，其器官組織源費用全部由個人負擔；

(三)轉外地醫院就診的，個人先自付10％，其后個人負擔的比例按三級醫院標準執行。由統籌基金支付的醫療費用，先由個人或單位墊付，待醫療終結后由用人單位統一送醫療保險機構報銷。

關聯法規：

第二十三條

參保人住院期間使用國家和江西省《基本醫療保險藥品目錄》內的乙類藥品的，其費用個人先自付15％，再進入統籌按規定的比例自付。

第二十四條

參保人住院床位費用的標準按照省有關規定執行，低于規定標準的，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構據實結算；高于規定標準以上的部分，由個人自負。轉外地住院的床位費用結算只按本市三級醫療機構的標準執行。

第二十五條

參保人因病情需要轉院就診的，實行逐級轉院就診制度。

市內轉院的，必須轉往上一級別的定點醫療機構(專科醫療機構除外)；由于本市三級定點醫療機構或專科醫院醫療技術水平、醫療設備等條件限制確須轉往外地就診的，應先經三級定點醫療機構就診科室主任初審，到本院醫療保險管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見，報醫療保險經辦機構批準后方可轉院，并只能轉入前往地的三級定點醫療機構，未經批準自行轉院的其醫療費用統籌基金不予支付。

第二十六條

參保人住院治療終結，可出院仍不出院者，其住院醫療費用自醫院通知出院之日起由個人自理。

第二十七條

參保人確因自負數額較大的醫療費用而影響基本生活的，用人單位可對其適當進行生活補助。

第二十八條

常駐外地的在職參保人和易地安置的退休參保人只能在駐地的一家定點醫院就診，并由用人單位提前上報醫療保險經辦機構備案，其住院、特殊病種門診以及家庭病床的醫療費用按在本市工作參保人的同等待遇，由醫療保險經辦機構予以報支。報支標準按當年醫療保險經辦機構與本市定點醫療機構確定的結算定額執行。

第二十九條

探親和出差的人員因急診在外地住院所發生的醫療費用參照轉外地醫院就診的規定報支，其個人先行自負的10％由派出單位承擔。

第三十條

參保人因工傷亡、舊傷復發以及生育所發生的醫療費用，不在本辦法支付的范圍之內，應按工傷和生育保險的規定支付。未參加工傷和生育保險的，由用人單位按原資金渠道解決。企業中按規定享受住干部病房待遇，且床位費超過基本醫療保險支付標準的費用，按原基金渠道解決或由企業補充醫療保險共濟金支付。

第三十一條

參保人因不可抗力的自然災害等因素造成的甲類傳染病、暴發性傳染病以及食物中毒等搶救所發生的醫療費用，由當地人民政府綜合協調解決。

第三十二條

參保人由于下列情況造成的醫療費用，統籌基金不予以支付：

(一)打架斗毆、違法犯罪、酗酒、自殺或自殘的；(二)施行美容、或者對先天性殘疾進行矯正治療的；

(三)因交通事故已享受民事賠償的；

(四)因醫療事故增加的；

(五)其他不符合基本醫療保險范圍的。

第三十三條

職工現有醫療消費水平較高的特定行業，在參加基本醫療保險基礎上，可建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，可從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第三十四條

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具辦法見配套文件之五。

第三十五條

離休人員、老紅軍、國家規定享受醫療照顧對象的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法見配套文件之六。

第三十六條

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構按上年度實際醫療費用向用人單位收取，單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。

第三十七條

參保人供養的直系親屬和大專院校在校學生的醫療待遇按原規定執行，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

用人單位未參加基本醫療保險前的醫療費欠帳，按原資金渠道解決。

第五章基本醫療保險服務與管理

第三十九條

基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，依法開業的醫療機構和零售藥店，可向統籌地區勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務。

第四十條

醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每年簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第四十一條

醫療保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用，采取“總量控制、定額結算與質量考核相結合”的結算方式，具體辦法另行制定。

第四十二條

參保人使用個人帳戶發生的醫療費用，由醫療保險經辦機構負責與定點醫療機構和定點零售藥店結算。

第四十三條

定點醫療機構和定點零售藥店應加強對其工作人員的技術培訓和職業道德教育，為參保人提供優質服務并保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，實行醫療收費清單管理制度，接受勞動保障行政部門和有關部門的檢查和監督。

第四十四條

市內轉診須按逐級轉診的首診負責制的原則辦理。屬本醫院診療能力范圍內的病人不得轉診。如發現定點醫療機構把有條件有能力診治的病人推給上一級醫院的，由醫療保險經辦機構按規定予以處罰。

第四十五條

定點醫療機構和定點零售藥店應設立基本醫療保險服務承辦機構，或確定專人負責基本醫療保險服務工作。

第四十六條

定點醫療機構應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療設施服務標準和經物價部門核準的收費標準，并將有關制度和標準公布于眾。

第四十七條

定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

(一)將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；(二)不核驗醫療保險證卡，將非參保人的醫療費用納入基本醫療保險基金支付的；

(三)拒絕收治本醫療機構有能力收治范圍內的病人，或拒絕使用基本醫療保險證卡結算醫療費用的；

(四)采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫療保險基金的；

(五)不按規定結算醫療費用，或不執行醫療服務收費標準的。

第四十八條

定點零售藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

(一)不按處方劑量配藥的；

(二)將處方用藥換成基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品的；

(三)不執行有關藥品價格的。

第四十九條

用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，不得有下列行為：

(一)將不屬于基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍的；

(二)少報工資總額、多報基本養老金的；

(三)將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，并為其辦理城鎮職工基本醫療保險的；

(四)參保人出現變更情況而未及時辦理醫療保險關系更變手續的；

(五)向醫院保險經辦機構提供虛假憑證的。

第五十條

參保人在就醫、購藥和醫療費用結算過程中，不得有下列行為：

(一)將本人的基本醫療保險證卡轉借給他人就醫、購藥以及進行醫療費用結算的；

(二)冒用他人的基本醫療保險證卡就醫、購藥以及進行醫療費用結算的；

(三)偽造、涂改處方和醫療費用單據等憑證，虛假冒領醫療費的。

第六章基本醫療保險基金的管理和監督

第五十一條

醫療保險經辦機構在同級勞動保障和財政部門共同認定的國有商業銀行設立醫療保險基金收入帳戶。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，醫療保險經辦機構每月末將基本醫療保險基金收入全額轉入醫療保險基金財政專戶，實行專款專用，不得擠占挪用。

第五十二條

醫療保險經辦機構的事業經費不得從基本醫療保險基金中提取，由同級財政全額撥付。

第五十三條

醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，加強對基本醫療保險基金的管理。

第五十四條

基本醫療保險基金存入國有商業銀行后，其計息辦法為：當年籌集的部分，按銀行3個月整存整取存款利率計算；存入醫療保險基金財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取儲蓄存款利率計算。

第五十五條

基本醫療保險基金及利息免征稅費。

第五十六條

基本醫療保險基金的撥付，由財政部門根據醫療保險經辦機構的撥款申請和預算及收支進度，從醫療保險基金財政專戶中按月及時足額撥付