護理文件書寫的規范骨科Ⅰ護理文書書寫基本要求1護理文書書寫標準2護理文件書寫注意的問題3目錄基本要求

客觀、真實、準確、及時、完整、規范1

使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2

使用黑色中性筆，使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。3

出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4護理文件書寫的各種表格及記錄單：首次護理評估單跌倒/墜床風險評估表壓瘡（高危病人）報表DVT(深靜脈血栓)風險評估表體溫單非手術和手術科室記錄單個性化護理計劃單輸血核對記錄表血糖監測記錄表危重、手術病人交接記錄單首次護理評估單

1.首次評估單與入院時創建各種評估表格分數應相符。2.治療飲食包括：高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食。3.三日未解大便，要在護理單上記錄，并要有護理措施。4.學齡前、昏迷患者病情描述需家屬簽字（如：以上病情描述由其母親陳述×××）

首次護理評估單

1、生活自理能力要與ADL量表的評定分數相符2、60分以上無需依賴

60-41分輕度依賴

40-21分中度依賴

20分以下重度依賴3、ADL量表評定:手術病人術后第一天要重新評估；轉科病人，病情有變化，分數有變動，應隨時評定首次護理評估單

1.前后評估的風險原因相符2.慢性病屬于跌倒/墜床的危險因素，而不是評估這個病人有哪些慢性疾病跌倒/墜床風險評估單1、防范措施，一定要到位2、評估要點：≥2分掛警示標識

≥5分則填寫該表，每周評估1次，如分數有變化，隨時評估≥20分每日評估，上報護理部壓瘡分期

2007年，美國NPUAP討論更新了更為詳細的壓瘡分期標準，將壓瘡分為6期：Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期,不可分期,可疑深部組織損傷。壓瘡（高危病人）報表:預報1.≤10分或院外帶入壓瘡,

班班交接

11-12分每天交一次

13-14分每三天交一次

≥15分每7天交一次

≤12分上報護理部2.報表:得分一欄要寫''分''3.預報不需要填寫院內發生壓瘡的臨床依據和定性

壓瘡（高危病人）報表:院內發生1.皮膚有壓紅,壓之可退,可寫為''皮膚完好''皮膚有壓紅,壓之不退,屬于院內發生壓瘡,為Ⅰ期(淤血紅潤期)2.填寫病案首頁時,只能填Ⅰ-Ⅳ期,可把不可分期,可疑深部組織損傷合并到第Ⅳ期DVT（深靜脈血栓）風險評估表1、BMI體重指數＝體重（千克）÷身高的平方（米）。2、創傷因素和外科手術干預（取最高評分，不累積加分）。高危疾病（要累積加分）。3、既往的創傷或手術，不導致本次住院發生DVT風險的，不評分。4、治療措施：可根據專科疾病調整，可以加減字，也可以在其他那一欄書寫。5、評估要點：評分：>10分建風險評估表

11-14分每三天評估一次

≥15分每天跟蹤評估一次，并報護理部備案

病情變化，分數有變動，隨時評估。

體溫單1.入院時間必須與護理接診時間一致。2.轉科患者記錄與新病人一致3.從手術室直接轉往他科的病人,一定要在三測單上填寫手術時間(麻醉結束時間),再填寫轉科時間,如不填寫手術時間,則不能顯示手術天數。局麻手術手術時間應為三方核查清點器械時間非手術科室護理記錄單轉科病人需重建護理記錄單，轉入、轉出科室都需記錄，轉科后記錄單上畫斜線，從左到右、從上至下手術科室護理記錄單個性化護理計劃單制定原則:動態化,量化,針對性

注意:醫生停止Ⅰ級護理,不要把個性化護理計劃單全部停止，醫生停止某項醫囑后，則停止該項醫囑的護理計劃。切忌大話:如向患者講解疾病的相關知識、指導功能鍛

煉等等，內容應具體。輸血核對記錄表1、輸血前20分鐘測量體溫并記錄2、取血后30分鐘內必須輸注

3、輸紅細胞前15分鐘內輸注速度控制在≦20滴/分

4、冷沉淀、血小板遵醫囑輸注，滴數應具體

血糖監測記錄表1、餐前餐后要記錄監測的時間。2、如醫囑為Q4h、Q6h監測血糖，監測結果記錄在護理記錄單上，或自己科室設計一種表格單獨填寫記錄。危重、手術病人交接記錄單復蘇室交接時間應在麻醉結束時間之后護理文件書寫注意的問題1、體溫單書寫記錄時間為12小時制，其它護理記錄單書寫時間為24小時制2、時間24:00應記錄為00:00

3、Ⅰ級護理患者，每日體溫測量四次并記錄

4、需記錄24小時出入量者，記錄時間≦24小時則在護理記錄單上記錄5、醫生根據患者病情及ADL評分開立患者護理級別，ADL評分不一定要與護理級別相符

6、健康宣教實施記錄表：患者轉科后出院指導簽名一欄內應記錄“轉往**科”7、外出的患者，如有護理記錄單每班需在記錄單上記錄并電話聯系患者或家屬、告知值班醫

生，護患溝通記錄本上需詳細記錄，包括接電話人（與患者關系）及時間、談話內容等

8、護理記錄單的記錄：病危病人每班交接記錄病重病人每天記錄1次新入院病人每三天記錄一次，病情穩定、恢復期可一星期記錄一