xx年xx月xx日《醫院感染管理規范(試行)》目錄contents總則組織管理預防與控制監測與報告培訓與宣傳附則01總則為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全和醫療質量，提高醫務人員的健康水平。目的根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《消毒管理辦法》等法律法規，制定本規范。依據目的和依據本規范適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、兒童醫院等醫療機構。特別強調：醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，應當與醫療質量管理同步進行。適用范圍醫院感染指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。指各級各類醫院為了預防和控制醫院感染而開展的一系列管理和控制活動。指用化學、物理等方法消除或殺滅病原微生物的過程，包括滅菌、消毒和防腐等。指采用物理、化學等方法將傳染病病人和攜帶者及可能感染的人隔離開來，以防止病原體向外擴散。指在醫療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入人體或防止無菌物品、無菌區域被污染的操作方法。術語和定義醫院感染管理隔離無菌操作消毒02組織管理醫院感染管理委員會由醫院領導、醫療管理部門、護理管理部門、醫療科室、護理單元、醫院感染管理部門等組成，負責制定醫院感染管理的政策和規劃，定期召開會議，對醫院感染管理工作進行指導和評估。組織架構醫院感染管理部門負責具體實施醫院感染管理工作，包括監督、檢查、指導、考核等，確保醫院感染管理工作得到有效落實。臨床科室醫院感染管理小組由科室主任、護士長、感染控制護士等組成，負責本科室的醫院感染管理工作，包括制定本科室的醫院感染管理計劃和措施，組織本科室人員進行培訓和教育，定期對本科室的醫院感染管理工作進行自查和整改。醫院感染管理部門職責01負責制定和執行醫院感染管理工作計劃和制度，組織開展醫院感染監測和報告，提供醫院感染預防和控制方面的咨詢和指導，對醫院感染管理工作進行監督和考核。職責與分工臨床科室職責02負責落實醫院感染管理工作計劃和制度，組織本科室人員開展醫院感染預防和控制工作，對本科室的醫院感染管理工作進行自查和整改，及時向醫院感染管理部門報告本科室的醫院感染情況。醫務人員職責03遵守醫院感染管理規章制度，嚴格執行醫院感染防控措施，積極參與醫院感染預防和控制工作，發現醫院感染病例及時報告并采取相應的防控措施。醫院感染管理工作制度包括醫院感染管理的組織架構、職責分工、工作流程、監測與報告制度、消毒隔離制度、醫療廢物管理制度等。醫院感染管理流程包括醫院感染的監測與報告流程、消毒滅菌流程、醫療廢物處理流程等。工作制度與流程03預防與控制總結詞手衛生是預防醫院感染的重要措施之一，包括洗手、使用手消毒劑等。詳細描述醫院應設置洗手設施，提供洗手液、擦手紙等，鼓勵醫務人員每次接觸病人后立即洗手，并遵循六步洗手法。同時，手消毒劑也應廣泛使用于醫務人員接觸病人前后，特別是在不能進行洗手的情況下。手衛生清潔與消毒是預防醫院感染的基礎措施之一，包括環境清潔、醫療器械和設備消毒等。總結詞醫院應建立清潔和消毒制度，確保環境和醫療器械、設備的清潔和消毒，以減少細菌的傳播和感染的風險。同時，醫院還應定期對病房、手術室等場所進行空氣消毒。詳細描述清潔與消毒總結詞隔離與防護是預防醫院感染的重要措施之一，包括對感染病人進行隔離、醫務人員防護用品的使用等。詳細描述醫院應將感染病人與非感染病人分開安置，對感染病人進行隔離治療，以減少細菌的傳播。同時，醫務人員應使用防護用品，如口罩、手套、隔離衣等，以減少自身感染和傳播細菌的風險。隔離與防護總結詞抗菌藥物使用管理是預防醫院感染的重要措施之一，包括抗菌藥物的使用原則、管理和監督等。詳細描述醫院應建立抗菌藥物使用管理制度，遵循抗菌藥物使用原則，對使用抗菌藥物的病例進行嚴格的評估和監督，以減少耐藥菌株的產生和傳播。抗菌藥物使用管理醫療廢棄物管理是預防醫院感染的重要措施之一，包括醫療廢棄物的分類、處理和處置等。總結詞醫院應建立醫療廢棄物管理制度，對醫療廢棄物進行分類、處理和處置，以減少細菌的傳播和感染的風險。同時，醫院還應加強對醫療廢棄物處理人員的培訓和管理，確保處理過程的安全性和有效性。詳細描述醫療廢棄物管理04監測與報告監測日常監測定期對醫院各區域進行感染監測，包括重點部門、重點環節和重點流程等。目標性監測針對感染高危人群、高發季節以及重點病原體進行監測，如ICU病房、新生兒病房等。診斷性監測對可疑感染患者進行病原學檢測和藥敏試驗，以明確診斷。臨床醫生在發現感染病例時，需及時報告給醫院感染管理部門。發現感染病例對于特殊病原體感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、廣泛耐藥菌等，需立即報告給醫院感染管理部門。緊急報告按照醫院感染管理規范要求，各級醫生、護士和醫務人員需及時向上一級主管部門報告感染病例情況。逐級上報報告程序醫院感染管理部門接到報告后，需立即組織專家進行會診，并對感染病例進行初步分類。初步處置根據感染病例分類和病原體特點，采取相應的隔離和治療措施。隔離和治療針對感染病例發生的原因，制定相應的改進措施，如加強消毒隔離、改進診療流程等。改進措施處置與改進05培訓與宣傳培訓對象醫院全體員工，包括新員工和老員工。培訓內容醫院感染管理的基本概念、法規和標準；醫院感染的預防與控制措施；消毒滅菌技術及其實施方法；醫療廢物的處理等。培訓對象與內容宣傳形式通過醫院內部網站、院內廣播、宣傳欄、海報等多種形式進行宣傳。宣傳內容介紹醫院感染管理的重要性和相關預防控制措施，強調員工個人防護意識和衛生習慣的培養，提高全院員工的醫院感染防控意識。宣傳形式與內容考核方式采取試卷考試、實際操作評估和日常工作中表現相結合的方式進行考核。評價內容員工對醫院感染管理知識的掌握程度、實際操作技能和工作中遵守醫院感染防控規定的表現等。反饋與改進根據考核和評價結果，及時反饋并指導員工進行改進，同時定期對醫院的感染管理工作進行總結和評估，及時發現問題并采取相應措施進行改進。考核與評價06附則適用范圍本規范適用于各級各類醫院、診所、婦幼保健院、專科疾病防治院、疾病預防控制中心以及其它醫療衛生機構。解釋權歸屬本規范的解釋權歸中華人民共和國衛生部所有。配套規定本規范與《醫院消毒衛生標準》（GB15982）配套執行。對于本規范中未提及的內容，仍按照《醫院消毒衛生標準》的相關規定執行。解釋權歸屬試行期限本規范自發布之日起試行，試行期為兩年。修訂與更新試行期間，本規范可能會根據實際情況進行修訂和更