修訂于：2020年9月二次修訂于：2022年5月護(hù)理部工作制度１、護(hù)理部有健全的組織管理體系，實(shí)行三級(jí)管理，對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。2、制訂年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施，年終有總結(jié)。3、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范等。4、完善各級(jí)護(hù)理人員考核標(biāo)準(zhǔn)，全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理服務(wù)。5、定期組織召開(kāi)各類護(hù)理工作會(huì)議。6、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理人力資源配置、動(dòng)態(tài)調(diào)配、獎(jiǎng)懲等相關(guān)工作。7、護(hù)理質(zhì)量控制工作由主管臨床護(hù)理工作的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。（1）護(hù)理質(zhì)量控制工作年有工作計(jì)劃、月有工作重點(diǎn)，有檢查記錄、有改進(jìn)措施。（2）定期召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)；深入科室檢查、督導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量管理工作，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。建立各專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理小組，根據(jù)具體情況組織護(hù)理會(huì)診及病例討論等。（3）每月組織召開(kāi)各護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)小組對(duì)本月的各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行討論、分析、解決，每季度進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。（4）組織定期或不定期的開(kāi)展多種形式的護(hù)理質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。8、護(hù)理科研教學(xué)工作由主管教學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。（1）護(hù)理教學(xué)工作年有工作計(jì)劃、月有培訓(xùn)重點(diǎn)，有培訓(xùn)考核、有培訓(xùn)記錄。（2）組織參加護(hù)理教學(xué)查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理技能培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、實(shí)習(xí)生管理等。（3）建立保管護(hù)理人員技術(shù)檔案。（4）組織、參加指導(dǎo)學(xué)術(shù)活動(dòng)、論文撰寫(xiě)、科研選題立項(xiàng)。護(hù)理工作會(huì)議制度一、院周會(huì)1、護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)院要求按時(shí)參加院周會(huì)。2、認(rèn)真做好院周會(huì)記錄，并將會(huì)議內(nèi)容及時(shí)準(zhǔn)確的傳達(dá)到每位護(hù)士。二、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)1、護(hù)理部定期或不定期組織召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)。根據(jù)護(hù)理工作情況，總結(jié)布置工作、聽(tīng)取護(hù)士長(zhǎng)的工作匯報(bào)和建議。解決工作問(wèn)題。2、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)時(shí)間為每周二下午14:30或15:00（根據(jù)作息時(shí)間自行調(diào)整）。全體護(hù)士長(zhǎng)提前5-10分鐘到會(huì)，會(huì)議期間手機(jī)一律在震動(dòng)狀態(tài)。3、認(rèn)真做好會(huì)議記錄，并將會(huì)議內(nèi)容及時(shí)準(zhǔn)確的傳達(dá)到每位護(hù)士。三、全院護(hù)理人員大會(huì)1、全院護(hù)理人員大會(huì)由護(hù)理副院長(zhǎng)或護(hù)理部主任主持，表彰大會(huì)每年至少1次，每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量與安全警示教育大會(huì)。2、除值班人員在保證科室護(hù)理工作正常的情況下，按照科室護(hù)理人員比例要求參會(huì)。四、科室護(hù)理人員會(huì)議1、根據(jù)護(hù)理部及科室工作安排，針對(duì)質(zhì)控檢查存在的問(wèn)題，每周召開(kāi)科室護(hù)理人員工作會(huì)議1次，指出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。2、每日召開(kāi)晨會(huì)1次，進(jìn)行每日護(hù)理工作點(diǎn)評(píng)。3、每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)控會(huì)議及工休座談會(huì)1次。護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。護(hù)理質(zhì)量實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化控制和管理。1、科室護(hù)理質(zhì)量控制組：針對(duì)各護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)由2人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、有記錄并及時(shí)反饋。科室每周、每月針對(duì)存在的問(wèn)題召開(kāi)質(zhì)控工作會(huì)議。2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組：由8-10人組成，護(hù)理部主管主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫(xiě)檢查登記表（護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）、匯總表、反饋記錄等。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)，限期整改。3、重點(diǎn)科室質(zhì)量控制小組：每月按質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查重點(diǎn)科室的護(hù)理工作，填寫(xiě)檢查登記表（護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）、匯總表、反饋記錄等。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)，限期整改。護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制督查小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查。每月檢查科室選送的5份出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。每月將匯總結(jié)果上報(bào)護(hù)理部。針對(duì)科室運(yùn)行病歷，組織質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，填寫(xiě)檢查登記表,上報(bào)護(hù)理部。成立各專項(xiàng)護(hù)理管理小組。對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院各護(hù)理單元的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的共性問(wèn)題等在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果，提出改進(jìn)措施。護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，研究存在的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題，重新審核相應(yīng)的制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)并及時(shí)修改。每年初制定護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃，年末進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理的總結(jié)。護(hù)理部制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度1、申請(qǐng)科室將需要修改的或新制訂的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論，提出意見(jiàn)或建議，進(jìn)一步完善。2、新制訂或變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)，應(yīng)設(shè)置3-6個(gè)月的試行期，經(jīng)過(guò)可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。3、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新訂后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。4、變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時(shí)通知全院護(hù)理人員，認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。5、重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門(mén)做好協(xié)調(diào)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部及主管醫(yī)療的院長(zhǎng)，保持醫(yī)療護(hù)理一致性，并向全院通報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)總值班制度1、全院護(hù)士長(zhǎng)輪流參加總值班，每日1人，逢節(jié)假日上、下午、夜間均有總值班護(hù)士長(zhǎng)。2、護(hù)理部每月制訂護(hù)士長(zhǎng)總值班表，按排班順序值班；不可隨意調(diào)班，特殊原因需調(diào)班者，與護(hù)理部主任請(qǐng)示同意后方可調(diào)班。3、值班護(hù)士長(zhǎng)準(zhǔn)時(shí)到崗（上午8：00-12：00；下午14：00-18：00；夜班19：30-次日早8：00），履行值班職責(zé)，每班必須巡房2次，第一次掌握當(dāng)日全院護(hù)理工作狀況；第二次巡房抽查重點(diǎn)和特殊需要科室并做好記錄。4、值班護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)：（1）督導(dǎo)檢查各科護(hù)理人員儀表著裝、服務(wù)規(guī)范、在崗在位及工作情況。（2）協(xié)助指導(dǎo)低年資護(hù)理人員的工作。（3）遇科室工作量大，人員緊張時(shí)應(yīng)協(xié)助科室護(hù)理工作；根據(jù)具體情況調(diào)配急需物品及儀器設(shè)備，確保全院護(hù)理工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)。（4）負(fù)責(zé)解決值班時(shí)發(fā)生的服務(wù)投訴、護(hù)理糾紛。（5）重大、突發(fā)、特殊、無(wú)法解決事件即時(shí)報(bào)告護(hù)理部主任并聽(tīng)從院總值班統(tǒng)一調(diào)遣。5、下夜班的護(hù)士長(zhǎng)在次日上午9：00前到護(hù)理部匯報(bào)夜間護(hù)理工作情況，交值班記錄（記載內(nèi)容至少應(yīng)包含：巡房所見(jiàn)、全院病人總數(shù)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)、病危人數(shù)及病危者的資料（病區(qū)、床號(hào)、年齡、診斷、夜間有無(wú)死亡、巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理結(jié)果、夜間發(fā)生的特殊事件）。6、護(hù)士長(zhǎng)夜間總值班休假應(yīng)在安排好科室工作的前提下，在夜班當(dāng)日下午或下夜班當(dāng)日下午休半天，上午不準(zhǔn)休假（護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)日例外）。臨床護(hù)理示教室工作制度1、示教室由專人或兼職人員負(fù)責(zé)，在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展臨床培訓(xùn)教學(xué)工作。2、進(jìn)入示教室的人員，必須服從示教室負(fù)責(zé)人的管理，遵守紀(jì)律。自覺(jué)維護(hù)室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)安靜、整潔、不得大聲喧嘩，愛(ài)護(hù)公共財(cái)務(wù)，物品不得隨意亂放損壞，非本院人員不得進(jìn)入。3、建立示教室物品賬本，賬物相符、定期清點(diǎn)、字跡清楚、不得涂改。4、示教室儀器設(shè)備、教學(xué)用具、各種一次性物品耗材等物品歸類擺放及時(shí)補(bǔ)充，保持整齊有序。5、定期檢查維護(hù)示教室示教室儀器、設(shè)備、教學(xué)用具，如有性能不良或損壞，應(yīng)及時(shí)保修，保持性能良好，完整。6、室內(nèi)物品設(shè)備，非特殊情況不得外借，如需外借，必須填寫(xiě)借條，雙方簽字，用后及時(shí)歸還。7、各科室如需使用示教室進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教訓(xùn)練等，必須由護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師提前與負(fù)責(zé)人聯(lián)系預(yù)約，未經(jīng)同意不得使用。使用者應(yīng)遵守示教室規(guī)章制度。8、每日示教室做到及時(shí)整理清掃、保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔，物品擺放有序，下班前關(guān)閉門(mén)窗、檢查水電，關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)，確保安全。護(hù)理人員執(zhí)業(yè)管理制度1、護(hù)理人員應(yīng)按照《護(hù)士條例》規(guī)定從事護(hù)理工作、履行護(hù)士職責(zé)。2、我院護(hù)理人員必須通過(guò)全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試，取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。無(wú)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)者，不得單獨(dú)從事護(hù)理工作。3、護(hù)理人員必須遵守法律法規(guī)、職業(yè)道德，保護(hù)患者的合法權(quán)益和隱私。4、護(hù)理人員應(yīng)按護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及健康教育。5、護(hù)士在執(zhí)業(yè)中，應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病人的病情變化，如遇緊急情況立即通知醫(yī)生配合搶救，掌握各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。6、遇重大突發(fā)事件，護(hù)士必須服從衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的調(diào)遣，參加醫(yī)療救護(hù)及預(yù)防保健。護(hù)理人員依法準(zhǔn)入管理規(guī)定護(hù)理人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理（一）護(hù)士首次注冊(cè)1、新招聘護(hù)士每年統(tǒng)一辦理首次注冊(cè)。2、參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格。3、取得護(hù)士職稱資格。4、確保工作地點(diǎn)與注冊(cè)地點(diǎn)一致。5、符合以上條件者予以首次注冊(cè)。（二）、護(hù)士延續(xù)注冊(cè)1、本院護(hù)理工作人員每5年辦理延續(xù)注冊(cè)1次。2、辦理延續(xù)注冊(cè)的護(hù)理人員，需連續(xù)從事護(hù)理工作。3、連續(xù)5年護(hù)士繼續(xù)教育學(xué)分合格。二、護(hù)理人員依法準(zhǔn)入管理1、從事臨床護(hù)理工作人員，必須遵守《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》。2、護(hù)理人員必須持有效中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)上崗。3、護(hù)理人員必須按規(guī)定按時(shí)間注冊(cè)，每年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分不得低于25分（其中Ⅰ類學(xué)分不少于8分）。4、凡無(wú)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)者，不得從事臨床護(hù)理工作。5、護(hù)理人員在入職、離職時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更，確保依法執(zhí)業(yè)。護(hù)理人員請(qǐng)銷假制度1、護(hù)理部主任請(qǐng)假需憑外出或休假證明與院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)請(qǐng)假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可外出休假，并將工作臨時(shí)委托副主任及相關(guān)人員完成。2、護(hù)理部副主任及科護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假需憑外出或休假證明與主管副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任請(qǐng)假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可外出休假，并將工作臨時(shí)委托主任及相關(guān)人員完成。3、護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假需填寫(xiě)“護(hù)理人員請(qǐng)假銷假及外出審批表”、憑外出或休假證明與主管副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科室主任請(qǐng)假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可外出休假，并將工作臨時(shí)委托科室護(hù)理臨時(shí)負(fù)責(zé)人。4、護(hù)士長(zhǎng)臨時(shí)離開(kāi)科室不足半天時(shí)，與護(hù)理部主任電話請(qǐng)假。5、護(hù)士請(qǐng)假需填寫(xiě)“護(hù)理人員請(qǐng)假銷假及外出審批表”、憑外出或休假證明與護(hù)士長(zhǎng)、科主任請(qǐng)假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可外出休假并報(bào)護(hù)理部備案。6、凡因緊急事由不能事先請(qǐng)假者，需電話請(qǐng)假并在次日補(bǔ)辦請(qǐng)假手續(xù)（護(hù)士長(zhǎng)可協(xié)助代辦）。7、凡因病長(zhǎng)期休假超過(guò)6個(gè)月，病愈需要恢復(fù)工作者，需請(qǐng)示相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)生體檢、會(huì)診確認(rèn)可以勝任正常工作者，經(jīng)人事科、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、主管副院長(zhǎng)逐級(jí)批準(zhǔn)后方可復(fù)職。8、外出或休假期滿后，及時(shí)向護(hù)理部銷假備案。9、有下列情形之一者視為曠工并接受相應(yīng)處罰：①未經(jīng)批準(zhǔn)而擅離職守者、擅自外出或休假者；②請(qǐng)假手續(xù)不符合醫(yī)院外出或休假規(guī)定者；③調(diào)整科室不服從安排、限期不到調(diào)入科室上班者。護(hù)理人員繼續(xù)教育制度1、護(hù)理部在主管院長(zhǎng)的直接接領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理教學(xué)工作的副主任負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理人員繼續(xù)教育活動(dòng)。2、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院各層次護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)的組織管理工作。3、落實(shí)醫(yī)院護(hù)理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。4、制訂本院各層次護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施細(xì)則。5、每年組織申報(bào)區(qū)級(jí)、市級(jí)及國(guó)家級(jí)護(hù)理人員繼續(xù)教育項(xiàng)目。6、對(duì)科室的護(hù)理人員教學(xué)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，保證培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)。7、按計(jì)劃每年向科室提供各種學(xué)習(xí)信息，做好學(xué)分登記、審核工作。8、年終對(duì)全院各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)分審核，負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)和組織繼續(xù)教育工作，盡可能創(chuàng)造條件為其解決實(shí)際問(wèn)題。9、各級(jí)護(hù)理人員每年必須完成25學(xué)分，Ⅰ類學(xué)分8分，Ⅱ類學(xué)分17分（包括自學(xué)筆記5分）。10、定期召開(kāi)繼續(xù)教育小組會(huì)，通報(bào)信息，討論工作。11、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)護(hù)理人員繼續(xù)教育工作信息，確保護(hù)理人員繼續(xù)教育工作質(zhì)量。護(hù)理人力資源緊急調(diào)配制度1、因工作繁忙而人員緊缺時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部主任報(bào)告，由護(hù)理部主任在本大科相關(guān)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行調(diào)配，及時(shí)替代。2、若本大科相關(guān)系統(tǒng)內(nèi)不能解決，由護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任進(jìn)行全院調(diào)配，及時(shí)替代。3、所調(diào)人員應(yīng)具備一定的工作能力，并完成替代科室的各項(xiàng)工作任務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量。4、在夜間或節(jié)假日值班時(shí)，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作，或遇疑難操作不能完成時(shí)，要立即向護(hù)士長(zhǎng)、總值班護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任匯報(bào)，及時(shí)頂替完成工作任務(wù)。5、如遇突發(fā)事件，即刻抽調(diào)相關(guān)專業(yè)護(hù)理人員到位，被抽調(diào)人員應(yīng)無(wú)條件的立即到崗，完成工作任務(wù)。護(hù)理人員意外傷害管理制度1、科室定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全防護(hù)教育，提高護(hù)理人員安全防護(hù)意識(shí)，防止各類意外傷害事件發(fā)生。2、護(hù)理人員在工作中如發(fā)生意外傷害事件如：感染、外傷及化學(xué)、放射等傷害，及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況立即處置并安排救治及時(shí)上報(bào)。3、上報(bào)科室為院感科及防保科等相關(guān)部門(mén)，必要時(shí)報(bào)告護(hù)理部。4、如涉及當(dāng)事人的治療費(fèi)用及撫恤金等問(wèn)題時(shí)，護(hù)理部與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通并解決。5、如實(shí)追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定或修改避免類似事件發(fā)生的措施。6、如護(hù)理人員發(fā)生工傷等意外事件，當(dāng)事人需上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)醫(yī)保科。7、護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)，并上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)，給予當(dāng)事人幫助。護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度一、對(duì)下列內(nèi)容給予表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。1、服務(wù)態(tài)度好，在醫(yī)院出院患者回訪中受到表?yè)P(yáng)，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)者。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,有效地杜絕差錯(cuò)、事故、護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理糾紛發(fā)生。3、全年護(hù)理理論知識(shí)及技能操作考試考核成績(jī)優(yōu)異者。4、在市級(jí)以上單位活動(dòng)中,團(tuán)隊(duì)精神好,為醫(yī)院贏得榮譽(yù)者。5、有科研立項(xiàng)及成果并在核心期刊發(fā)表文章者。6、認(rèn)真帶教，被評(píng)為優(yōu)秀帶教老師者。7、全年全勤，全年上夜班多于100個(gè)。二、對(duì)下列內(nèi)容予以處罰：1、發(fā)生護(hù)理糾紛科內(nèi)無(wú)法解決投訴到護(hù)理部或院方。2、每月護(hù)理工作滿意度調(diào)查未達(dá)標(biāo)者。3、工作時(shí)間內(nèi)擅離職守者。4、未按規(guī)定上報(bào)護(hù)理不良事件。5、護(hù)理人員在護(hù)理操作過(guò)程中違反操作規(guī)程，造成不良后果者。6、違反護(hù)士行為規(guī)范造成不良影響者。7、不積極參加護(hù)理培訓(xùn)，參培率不達(dá)標(biāo)者。8、護(hù)理部理論、技能考試考核不達(dá)標(biāo)者。9、違反職業(yè)道德、對(duì)患者造成傷害，給醫(yī)院造成惡劣影響者。護(hù)士績(jī)效考核制度1、護(hù)士工作績(jī)效考核，是每月對(duì)護(hù)士的工作成績(jī)、工作能力的考核，把握每一位護(hù)士的實(shí)際工作狀況，為教育培訓(xùn)、獎(jiǎng)金發(fā)放、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)表彰等提供客觀可靠的依據(jù)。更重要的是，通過(guò)這些評(píng)價(jià)可促使護(hù)理工作者有計(jì)劃地改進(jìn)工作，以保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2、科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)每月科室護(hù)士的績(jī)效考核。在績(jī)效考核中以規(guī)定的考核項(xiàng)目及其事實(shí)為依據(jù)；以確認(rèn)的事實(shí)或者可靠的材料為依據(jù)；績(jī)效考核自始至終應(yīng)以公正為原則，決不允許營(yíng)私舞弊。3、以我院的結(jié)算日計(jì)算為一個(gè)月，因私、因病等而連續(xù)缺勤15日以上者不參加考核。4、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室護(hù)士就其工作效率、工作量、服務(wù)態(tài)度等每月進(jìn)行考核，其有特殊功過(guò)者，應(yīng)隨時(shí)報(bào)請(qǐng)獎(jiǎng)懲。5、考核標(biāo)準(zhǔn)按照“護(hù)士績(jī)效考核表”分為一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)主要考核業(yè)務(wù)能力占80%，二級(jí)指標(biāo)主要考核服務(wù)能力占20%，護(hù)士長(zhǎng)必須根據(jù)日常工作中觀察到的具體事實(shí)對(duì)護(hù)士在一定時(shí)間內(nèi)的工作能力進(jìn)行評(píng)定。6、考核表中一級(jí)指標(biāo)占獎(jiǎng)金份額的80%，得分75分以上者可得80%的獎(jiǎng)金，每降低1分扣除1%的獎(jiǎng)金；二級(jí)指標(biāo)占獎(jiǎng)金份額的20%，每降低1分扣除1%的獎(jiǎng)金，扣除分?jǐn)?shù)≥5分，則扣除二級(jí)指標(biāo)占有的20%獎(jiǎng)金；附加分值每增加1分則增加獎(jiǎng)金的2%。注：1、護(hù)士績(jī)效考核表（1）對(duì)所要考核的項(xiàng)目及扣分方法作了詳細(xì)的說(shuō)明。2、各護(hù)士長(zhǎng)每月根據(jù)護(hù)士績(jī)效考核表（1）的內(nèi)容詳細(xì)考核護(hù)士，將結(jié)果填寫(xiě)到護(hù)士績(jī)效考核表（2）中并上報(bào)護(hù)理部，科內(nèi)留存一份備查。護(hù)理進(jìn)修人員管理制度1、申請(qǐng)來(lái)我院進(jìn)修的護(hù)士，由選送單位向我院護(hù)理部遞交“進(jìn)修人員申請(qǐng)表”，進(jìn)修時(shí)間原則上不少于三個(gè)月。2、進(jìn)修人員要求具有大中專以上學(xué)歷，并獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，同時(shí)具有二年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。3、護(hù)理部接到進(jìn)修申請(qǐng)表后，經(jīng)嚴(yán)格審核，符合標(biāo)準(zhǔn)者予以接收。4、進(jìn)修人員按要求來(lái)院報(bào)到，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定辦理進(jìn)修手續(xù)，特殊原因一周未報(bào)到者，將不保留進(jìn)修資格。5、進(jìn)修人員報(bào)到時(shí)需持有效注冊(cè)證件即護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件、畢業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件、單位介紹信。進(jìn)修費(fèi)一次性交齊，如中途返回終止進(jìn)修，進(jìn)修費(fèi)一律不退并不辦理結(jié)業(yè)證件。6、進(jìn)修期間無(wú)探親假，如遇特殊情況需請(qǐng)假者，護(hù)士長(zhǎng)可準(zhǔn)假一天，科護(hù)士長(zhǎng)可準(zhǔn)假二天，超過(guò)三天者，進(jìn)修人員需持單位帶有公章的請(qǐng)假條，上報(bào)護(hù)理部經(jīng)同意后方可請(qǐng)假離院。7、進(jìn)修期滿由所在科室對(duì)進(jìn)修護(hù)士做進(jìn)修業(yè)務(wù)技術(shù)考核及鑒定，對(duì)符合條件者護(hù)理部頒發(fā)進(jìn)修結(jié)業(yè)證書(shū)并按規(guī)定授予相應(yīng)學(xué)分。8、進(jìn)修人員所在科室，負(fù)責(zé)安排護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)及本科室專業(yè)特色的專題講課。9、進(jìn)修人員需在教學(xué)老師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立工作。護(hù)理病例討論及疑難護(hù)理問(wèn)題會(huì)診制度護(hù)理病例討論制度1、科室遇疑難、重大搶救、特殊、罕見(jiàn)、危重、死亡等病例要隨時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行定期或不定期的病例討論，并登記在“護(hù)理病例討論記錄本”內(nèi)。2、護(hù)理病例討論每月至少討論一次，每次可討論1例或多例病例。3、病例討論由科室護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士介紹病歷及根據(jù)患者的病情給予的治療和護(hù)理措施、患者的治療護(hù)理效果以及需要解決的問(wèn)題等等。參加人員要充分發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)行討論，討論結(jié)束由主持人結(jié)合病人情況進(jìn)行總結(jié)，吸取護(hù)理工作中成功的經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，提出切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃、方案及改進(jìn)措施和相關(guān)要求。疑難護(hù)理問(wèn)題會(huì)診制度1、凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面遇到本科室難以解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)“護(hù)理會(huì)診記錄單”報(bào)送護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)。2、護(hù)理部接到護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)后，根據(jù)會(huì)診單內(nèi)描述的病人情況和護(hù)理疑難問(wèn)題安排相應(yīng)人員會(huì)診，急會(huì)診必須30分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，一般會(huì)診要求24小時(shí)內(nèi)完成。3、會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診人員應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在“護(hù)理會(huì)診記錄單”上，護(hù)理部保存會(huì)診記錄，申請(qǐng)會(huì)診科室要將會(huì)診意見(jiàn)記錄在護(hù)理記錄單上及“護(hù)理病例討論記錄本”內(nèi)。4、壓瘡和護(hù)理不良事件及其它專項(xiàng)護(hù)理管理的會(huì)診分析及記錄單的保存按照各自的專項(xiàng)護(hù)理管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)1、在臨床從事護(hù)理工作至少6年以上。2、具有相關(guān)會(huì)診內(nèi)容的理論和臨床實(shí)踐能力。3、主管護(hù)師以上職稱或具備相應(yīng)資質(zhì)。4、各專項(xiàng)護(hù)理管理小組成員。附：會(huì)診人員名單1、壓瘡會(huì)診人員：張繼紅、華紅果等壓瘡護(hù)理管理小組成員。2、護(hù)理不良事件會(huì)診人員：張春燕、陳曉敏等患者安全護(hù)理管理小組成員。3、靜脈治療會(huì)診人員：畢然等靜脈治療護(hù)理管理小組成員。4、其它疑難護(hù)理問(wèn)題會(huì)診：護(hù)理部根據(jù)具體情況指派相關(guān)護(hù)理人員。護(hù)理查房制度護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報(bào)告病例的基礎(chǔ)上，針對(duì)病人和病例的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。1、查房目的：（1）更新業(yè)務(wù)知識(shí)：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)；學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗(yàn)等。（2）能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，護(hù)理工作中的新知識(shí)、新方法。2、查房要求（1）護(hù)理查房要有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)病人提出護(hù)理問(wèn)題、制定護(hù)理措施并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。（2）護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（3）護(hù)理查房可采用多種形式，如個(gè)案護(hù)理、危重疑難病例的護(hù)理總結(jié)。（4）病房每月進(jìn)行護(hù)理查房一次，科室每季度護(hù)理大查房一次，護(hù)理部每季度參加一次科室大查房。（5）查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容。（6）護(hù)理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專業(yè)理論水平的護(hù)師或主管護(hù)師。護(hù)士長(zhǎng)及病房教學(xué)老師對(duì)整個(gè)查房過(guò)程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)查房中出現(xiàn)的問(wèn)題能及時(shí)予以糾正。3、查房程序（1）護(hù)理查房前由護(hù)士長(zhǎng)/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。（2）根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識(shí)，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。（3）提前通知參加人員護(hù)理查房?jī)?nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。（4）護(hù)理查房開(kāi)始由主持人先介紹查房?jī)?nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關(guān)疾病的治療、護(hù)理要點(diǎn)、此病例的護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。在整個(gè)查房過(guò)程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機(jī)會(huì)及時(shí)間，使討論積極熱烈。查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。護(hù)理科研論文管理制度1、在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，成立護(hù)理科研論文管理小組，制定每年度的護(hù)理科研計(jì)劃和活動(dòng)內(nèi)容，并組織實(shí)施。2、護(hù)理科研應(yīng)遵照醫(yī)院科研項(xiàng)目管理辦法執(zhí)行。由護(hù)理科研論文管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理科研論文進(jìn)行統(tǒng)一管理，督促、指導(dǎo)護(hù)理科研項(xiàng)目，并共同完成科研的立項(xiàng)與申報(bào)工作。3、護(hù)理科研計(jì)劃、科研設(shè)計(jì)與立項(xiàng)，必須嚴(yán)格按照呈報(bào)順序送護(hù)理科研管理小組進(jìn)行初步審核、整理，報(bào)醫(yī)院科教科技術(shù)委員和倫理委員會(huì)審批。4、凡申報(bào)護(hù)理科研立項(xiàng)及獲獎(jiǎng)的科研成果，須報(bào)護(hù)理科研小組登記，并將科研人員的成就（包括證書(shū)）記入本人護(hù)理人員的技術(shù)檔案內(nèi)。5、護(hù)理科研計(jì)劃培訓(xùn)資料，包括文章、錄象、多媒體課件、照片等，均應(yīng)分類妥善保管。6、凡中級(jí)職稱以上的護(hù)理人員，每年應(yīng)至少撰寫(xiě)1篇論文。7、論文發(fā)表者及出版的專著、譯著等作者，應(yīng)將文章封面、目錄、內(nèi)容復(fù)印一式兩份，交護(hù)理科研管理小組和科教科備案登記。8、每年底對(duì)全院護(hù)理論文發(fā)表及科研成果完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)其進(jìn)展現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)及評(píng)價(jià)。護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1、護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以各專科常見(jiàn)疾病的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理知識(shí)宣教、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、護(hù)理基礎(chǔ)、專科應(yīng)知應(yīng)會(huì)為主要內(nèi)容，以提高護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和提高專科護(hù)理水平為主要目的。2、護(hù)理部每月組織全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開(kāi)展護(hù)理繼續(xù)教育講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新技術(shù)、新知識(shí)、新理論。3、科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)由護(hù)士長(zhǎng)安排，每月不得少于2次，應(yīng)以護(hù)理繼續(xù)教育講座、護(hù)理部技術(shù)培訓(xùn)、專科培訓(xùn)、護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容為主，并做好登記和記錄。4、護(hù)理部或科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，除值班護(hù)士外一律參加，并做好筆記。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1、建立患者安全護(hù)理管理小組，對(duì)全院存在的護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)一管理。2、根據(jù)患者安全管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)如壓瘡、墜床、跌倒、燙傷、導(dǎo)管脫落等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析，積極采取有效預(yù)防措施。3、科室根據(jù)存在不同的風(fēng)險(xiǎn)，懸掛相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)，提高患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。4、各班護(hù)士嚴(yán)格交接班，掌握風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。5、發(fā)生本專業(yè)難以處理的特殊護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相應(yīng)的護(hù)理專家會(huì)診。6、每季度統(tǒng)計(jì)科室存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)并上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部分析匯總。護(hù)理不良事件管理和報(bào)告制度1、護(hù)理部及各科室建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)登記不良事件及潛在的不良事件，詳細(xì)記錄發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、當(dāng)事人及處理。2、發(fā)生不良事件后，要立即采取補(bǔ)救措施，以減少或消除造成的不良后果，做好病人和家屬的思想工作。3、當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)按規(guī)定填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告單”一式兩份，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保管或封存，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5、事件發(fā)生后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織分析、討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定性質(zhì)、原因，提出防范措施。6、發(fā)生不良事件的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理并與當(dāng)月質(zhì)控掛鉤。7、護(hù)理部安全管理小組根據(jù)上報(bào)的不良事件及時(shí)調(diào)研指導(dǎo)，組織科室人員分析事件發(fā)生的原因，并提出整改意見(jiàn)和防范措施。8、護(hù)理部安全管理小組對(duì)全院護(hù)理不良事件進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，定期召開(kāi)管理會(huì)議，研究討論安全管理工作的相關(guān)事項(xiàng)。9、對(duì)屬于“重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)報(bào)告。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告管理制度【壓瘡防范制度】1、對(duì)新入院患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、大手術(shù)的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，當(dāng)面交接清楚，確認(rèn)并在相應(yīng)的登記本上做好記錄并簽名。2、對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，要填寫(xiě)“Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表”進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和預(yù)防護(hù)理。3、護(hù)士根據(jù)評(píng)分情況按規(guī)定及時(shí)評(píng)估患者病情和壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)情況，做好護(hù)理記錄，壓瘡聯(lián)絡(luò)員（護(hù)士長(zhǎng)）及壓瘡管理小組加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。4、做好患者與家屬的心理護(hù)理和健康教育，取得病人及家屬的配合。【壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度】1、病人入院時(shí)和住院期間應(yīng)根據(jù)病情經(jīng)常進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估：極度危險(xiǎn)患者每班評(píng)估1次，高度危險(xiǎn)患者每24小時(shí)評(píng)估1次，其他患者每周評(píng)估1—2次，病情變化隨時(shí)評(píng)估，并將分值及采取的護(hù)理措施記入護(hù)理記錄，根據(jù)病情做好相應(yīng)的護(hù)理措施。2、易患患者評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、老年人、肥胖者、身體衰弱及營(yíng)養(yǎng)不良者、水腫病人、石膏固定病人、骨盆骨折、腰椎術(shù)后等。3、按照“Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表”評(píng)估：最高：23分。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡危險(xiǎn)的診斷界值，≤18分應(yīng)建立“Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄表”，并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。輕度危險(xiǎn)：15-18分中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：10-12分極度危險(xiǎn)：≤9分4、因病情特殊可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如病危，生命體征不穩(wěn)定，心肺復(fù)蘇后等經(jīng)請(qǐng)示醫(yī)生確任不能翻身者，應(yīng)填寫(xiě)“難免壓瘡申報(bào)單”報(bào)送護(hù)理部，經(jīng)壓瘡管理小組認(rèn)定后備案。5、無(wú)論院外帶入或院內(nèi)發(fā)生的壓瘡均應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“患者壓瘡報(bào)告單“，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部備案。若需護(hù)理會(huì)診的壓瘡病人應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)“護(hù)理會(huì)診單”，壓瘡管理小組會(huì)診后給出會(huì)診意見(jiàn)指導(dǎo)正確的護(hù)理措施并加強(qiáng)追蹤監(jiān)控。6、對(duì)高危患者，應(yīng)加強(qiáng)管理，實(shí)施正確的預(yù)防護(hù)理措施，嚴(yán)格交接班，班班交接，護(hù)士長(zhǎng)班班檢查預(yù)防措施是否到位。【壓瘡管理制度】（皮膚壓力傷登記報(bào)告制度）1、患者發(fā)生壓瘡應(yīng)及時(shí)在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)及護(hù)理不良事件登記本上登記并填寫(xiě)患者壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部備案。2、難免壓瘡必須經(jīng)與醫(yī)生溝通確認(rèn)不能翻身并在壓瘡發(fā)生之前上報(bào)護(hù)理部經(jīng)壓瘡管理小組認(rèn)定后備案。3、無(wú)論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“患者壓瘡報(bào)告單”，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，如需會(huì)診應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)“護(hù)理會(huì)診單”上報(bào)護(hù)理部，壓瘡管理小組成員到病房查看給與指導(dǎo)意見(jiàn)。4、對(duì)壓瘡患者要班班交接，加強(qiáng)護(hù)理并做好護(hù)理記錄。5、壓瘡聯(lián)絡(luò)員（護(hù)士長(zhǎng)）及時(shí)填寫(xiě)“壓瘡動(dòng)態(tài)觀察記錄表”至少每周一次，病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院及死亡應(yīng)將壓瘡動(dòng)態(tài)觀察記錄表上交護(hù)理部。6、發(fā)生壓瘡隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核的相關(guān)內(nèi)容掛鉤。管路滑脫登記報(bào)告制度1、管路滑脫意外事件以病區(qū)為單元上報(bào)，每病區(qū)負(fù)責(zé)人為護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生管路滑脫并采取應(yīng)急處理后應(yīng)立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，并由護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。2、報(bào)告形式為書(shū)面報(bào)告，填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，遇特殊、緊急情況應(yīng)立即電話直報(bào)并在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，報(bào)送護(hù)理部備案。3、報(bào)告內(nèi)容：見(jiàn)“護(hù)理不良事件報(bào)告單”。4、護(hù)理部安全管理小組及時(shí)到科調(diào)研，聽(tīng)取事件發(fā)生的匯報(bào)，指導(dǎo)相應(yīng)的防范護(hù)理措施并提出改進(jìn)措施。護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)崗位準(zhǔn)入制度1、根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，結(jié)合我院工作性質(zhì)，選定護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)。2、凡進(jìn)行關(guān)鍵技術(shù)操作的護(hù)士，必須參加護(hù)理部組織的各項(xiàng)關(guān)鍵技能操作及相關(guān)知識(shí)的講座培訓(xùn)。3、培訓(xùn)結(jié)束護(hù)理部對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的考試考核，成績(jī)合格后方可準(zhǔn)入。4、護(hù)理部根據(jù)關(guān)鍵技術(shù)培訓(xùn)及考試考核情況，發(fā)給關(guān)鍵技術(shù)準(zhǔn)入資格證書(shū)，將復(fù)印件存入護(hù)士技術(shù)檔案內(nèi)，并記載。5、關(guān)鍵技術(shù)資格準(zhǔn)入的條件：熱愛(ài)護(hù)理專業(yè)、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。從事護(hù)理工作2—3年以上，有扎實(shí)的護(hù)理理論知識(shí)和操作技能，有較強(qiáng)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)急能力。6、關(guān)鍵技術(shù)項(xiàng)目：靜脈留置針穿刺、PICC置管、動(dòng)脈穿刺、除顫、輸液/微量泵注射使用、呼吸機(jī)應(yīng)用、造口護(hù)理等技術(shù)。護(hù)理危重患者的護(hù)理人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度1、護(hù)理危重患者的護(hù)理人員，應(yīng)具有護(hù)士及以上職稱，從事臨床護(hù)理工作1年以上。2、層級(jí)是2級(jí)護(hù)士以上。3、有較強(qiáng)的專科理論知識(shí)和技能，有獨(dú)立評(píng)估和護(hù)理重癥患者的能力，具有一定的預(yù)防和處理應(yīng)急情況的的能力。4、熟練掌握危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持類設(shè)備的操作。5、有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有良好的溝通技巧，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并配合醫(yī)生進(jìn)行熟練的搶救。6、有較強(qiáng)的協(xié)作精神，能吃苦耐勞，具有愛(ài)心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心。7、危重患者護(hù)理理論和技術(shù)操作培訓(xùn)考核合格。重要崗位護(hù)理人員配備制度一、急診科護(hù)理人員配備制度1、急診科應(yīng)配備與其功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)的護(hù)理技術(shù)力量。2、留觀床護(hù)士：床位為0.4:1；急診監(jiān)護(hù)室護(hù)士：床位為3:1；急診搶救室護(hù)士：床位為3:1；急診接待患者量護(hù)士：患者為1:203、急診科的各級(jí)護(hù)理人員的資歷、職稱均獲國(guó)家認(rèn)可。4、急診科護(hù)士相對(duì)固定，護(hù)理人員數(shù)量不能少于在崗護(hù)士的75%，人員梯隊(duì)合理，護(hù)師以上人員應(yīng)≥50%。5、急診科護(hù)士應(yīng)符合我院急診科護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)能力要求，并每年參加規(guī)范化培訓(xùn)，合格者方能上崗。6、急診科每年按計(jì)劃安排1—2名護(hù)理人員外出進(jìn)修或參加省級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等。7、急診科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，有急診科或ICU連續(xù)三年以上的工作經(jīng)歷，并有一定的管理能力。8、急診科護(hù)理人員應(yīng)掌握急診護(hù)理工作內(nèi)涵及流程，急診分診；醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則；常見(jiàn)危重癥的急救護(hù)理；創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理；急診危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù)及急救護(hù)理操作技術(shù)；急診各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用和管理；急診患者心理護(hù)理要點(diǎn)及溝通技巧；突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。二、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員配備制度1、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比為3:1。2、重癥醫(yī)學(xué)科的各級(jí)護(hù)理人員的資歷、職稱均獲國(guó)家認(rèn)可。3、重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士相對(duì)固定，護(hù)理人員數(shù)量不能少于在崗護(hù)士的75%，人員梯隊(duì)合理，護(hù)師以上人員應(yīng)≥50%。4、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)符合我院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)能力要求，并每年參加規(guī)范化培訓(xùn)，合格者方能上崗。5、重癥醫(yī)學(xué)科每年按計(jì)劃安排1—2名護(hù)理人員外出進(jìn)修或參加省級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等。6、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域連續(xù)工作三年以上，并有一定的管理能力。7、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員應(yīng)掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理；外科各類導(dǎo)管的護(hù)理；給氧治療；氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)；循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)；血液凈化技術(shù)；水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)；胸部物理治療技術(shù)；重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)；危重癥患者搶救配合技術(shù)等。8、除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防及控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。三、CCU護(hù)理人員配備制度1、CCU護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比為3:1。2、CCU的各級(jí)護(hù)理人員的資歷、職稱符合準(zhǔn)入資格。3、CCU的護(hù)士相對(duì)固定，護(hù)理人員數(shù)量不能少于在崗護(hù)士的75%，人員梯隊(duì)合理，護(hù)師以上人員應(yīng)≥50%。4、CCU護(hù)士應(yīng)符合我院CCU護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)能力要求，并每年參加規(guī)范化培訓(xùn)，合格者方能上崗。5、CCU每年按計(jì)劃安排1—2名護(hù)理人員外出進(jìn)修或參加省級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等。6、CCU護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，在CCU連續(xù)工作三年以上，并有一定的管理能力。7、CCU護(hù)理人員應(yīng)掌握心臟監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理；各類導(dǎo)管的護(hù)理；給氧治療；氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)；心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)；危重癥患者搶救配合技術(shù)等相關(guān)的搶救技術(shù)。8、除掌握CCU的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：心血管系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、醫(yī)院感染預(yù)防及控制、CCU監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。四、手術(shù)室護(hù)理人員配備制度1、手術(shù)室護(hù)理人員數(shù)與手術(shù)床比為3—3.5:1。2、手術(shù)室的各級(jí)護(hù)理人員的資歷、職稱均獲國(guó)家認(rèn)可。3、手術(shù)室護(hù)理人員梯隊(duì)合理，以上人員應(yīng)≥50%。4、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)符合我院手術(shù)室護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)能力要求，并每年參加規(guī)范化培訓(xùn)，合格者方能上崗。5、手術(shù)室每年按計(jì)劃安排1—2名護(hù)理人員外出進(jìn)修或參加省級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等。6、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，并有5年以上手術(shù)室工作經(jīng)歷和一定管理能力。7、手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)掌握無(wú)菌操作技術(shù)、常見(jiàn)手術(shù)配合技術(shù)、手術(shù)患者安全管理、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理工作流程和應(yīng)急流程等。五、血液透析室護(hù)理人員配備制度1、血液透析室每一位護(hù)理人員原則上最多只能看護(hù)5臺(tái)機(jī)器。2、血液透析室的各級(jí)護(hù)理人員的資歷、職稱均獲國(guó)家認(rèn)可。3、血液透析室護(hù)理人員梯隊(duì)合理，護(hù)師以上人員應(yīng)≥50%，所有血液透析室護(hù)理人員均應(yīng)在三級(jí)以上醫(yī)院的血液透析室培訓(xùn)三個(gè)月以上方可上崗。4、血液透析室護(hù)士應(yīng)符合我院血液透析室護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)能力要求，并每年參加規(guī)范培訓(xùn)，合格者方能上崗。6、血液透析室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，并有3年以上血液透析室工作經(jīng)歷和一定管理能力。7、血液透析室護(hù)士應(yīng)掌握各種透析方式的基本原理和適應(yīng)癥；掌握血液透析設(shè)備（透析機(jī)，透析器，透析管路）原理及工作狀態(tài)；掌握各類常見(jiàn)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理辦法；掌握各項(xiàng)血液凈化的基本操作；熟悉臨時(shí)性血管通路的護(hù)理及宣教；熟悉血液進(jìn)化過(guò)程中的監(jiān)護(hù)及護(hù)理；掌握血液透析室醫(yī)院感染預(yù)防與控制等。六、新生兒室護(hù)理人員配備制度1、新生兒室護(hù)理人員數(shù)與床位數(shù)比為2.5—3:1。2、新生兒室的各級(jí)護(hù)理人員資歷、職稱均獲國(guó)家認(rèn)可。3、新生兒室護(hù)理人員梯隊(duì)合理，護(hù)師以上人員應(yīng)≥50%，所有護(hù)理人員均應(yīng)在兒科工作一年以上方可到新生兒室工作。4、新生兒室護(hù)士應(yīng)符合我院新生兒室護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)能力要求，并每年參加規(guī)范化培訓(xùn)，合格者方能上崗。5、新生兒室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，并有3年以上兒科或新生兒室工作經(jīng)歷和一定管理能力。6、新生兒室護(hù)理人員應(yīng)掌握專科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；掌握新生兒疾病的護(hù)理常規(guī)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；能獨(dú)立完成對(duì)新生兒的觀察、護(hù)理、治療、記錄，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救；掌握新生兒窒息復(fù)蘇等新生兒急救流程及技術(shù)；掌握各種儀器、設(shè)備的使用及保養(yǎng)等。七、產(chǎn)房護(hù)理人員配備制度1、產(chǎn)房護(hù)理人員數(shù)與產(chǎn)床數(shù)比為3:1。2、產(chǎn)房的各級(jí)護(hù)理人員資歷、職稱均獲國(guó)家認(rèn)可。3、產(chǎn)房護(hù)理人員梯隊(duì)合理，護(hù)師以上人員應(yīng)≥50%，所有護(hù)理人員均應(yīng)在產(chǎn)房獨(dú)立工作二年以上方可到產(chǎn)房工作。4、產(chǎn)房護(hù)士應(yīng)符合我院產(chǎn)房護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)能力要求，并每年參加規(guī)范化培訓(xùn)，合格者方能上崗。5、產(chǎn)房護(hù)理人員應(yīng)能夠獨(dú)立進(jìn)行產(chǎn)程觀察及助產(chǎn)；掌握羊水栓塞、產(chǎn)后出血、子癇、DIC、新生兒窒息復(fù)蘇等產(chǎn)科急救流程；掌握專科護(hù)理操作技術(shù)；了解婦產(chǎn)科病人心理狀態(tài)，并實(shí)施心理護(hù)理等。護(hù)理值班、交接班制度1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病人實(shí)施護(hù)理，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到崗，閱讀護(hù)理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。3、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好交班記錄及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。4、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。5、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。6、交班內(nèi)容及要求：（1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、危重、死亡人數(shù)；以及新入院病人的診斷、病情、治療、護(hù)理、重要醫(yī)囑的執(zhí)行情況；手術(shù)和危重病人的病情、搶救、治療情況；各種檢驗(yàn)標(biāo)本留取和特殊檢查；未完成的治療要交代下一班繼續(xù)完成。（2）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理執(zhí)行情況。（3）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（4）接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、高危藥、病房備用藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。護(hù)理查對(duì)制度（一）、醫(yī)囑查對(duì)制度1、處理醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑。2、處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均需簽全名。3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。4、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍然后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。5、重整醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)，重整者要簽全名。6、護(hù)士長(zhǎng)組織每周大查對(duì)醫(yī)囑兩次，并做好記錄。7、執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。（二）、服藥、注射、輸液、處置查對(duì)制度

1、服藥、注射、輸液、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，（操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕，液體瓶口有無(wú)松動(dòng)，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

4、易致過(guò)敏藥物給藥前要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，有過(guò)敏者應(yīng)在床頭作明顯標(biāo)記；使用毒麻、精神藥物時(shí)，要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，以備檢查；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

6、輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格三查七對(duì)后方可操作。懸掛輸液記錄單，更換液體時(shí)要注明更換藥物名稱、時(shí)間、配藥者，并簽全名，輸液完畢由查對(duì)者簽全名。（三）、輸血查對(duì)制度

1、查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，血袋有無(wú)裂痕、破損等。

2、查輸血單上供血者姓名、血型（含RH因子）、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。

3、查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型（含RH因子）與血量。

4、輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤，并簽全名后方可執(zhí)行。輸血時(shí)要注意觀察，保證安全。

5、輸血完畢后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將血袋送回輸血科，以備必要時(shí)檢驗(yàn)。

（四）、飲食查對(duì)制度

1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，按照醫(yī)囑核對(duì)病人床尾卡，對(duì)床號(hào)、姓名、級(jí)別護(hù)理及飲食種類等。

2、發(fā)飲食前查對(duì)醫(yī)囑單、床尾卡與飲食種類是否相符。

3、開(kāi)飯時(shí)，在病人床前再次查看床尾卡查對(duì)一次。

（五）、手術(shù)查對(duì)制度

1、進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接病人手術(shù)時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、床號(hào)、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用藥。

2、查手術(shù)名稱及配血報(bào)告，術(shù)前用藥，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。

3、查無(wú)菌包滅菌標(biāo)志，手術(shù)器械是否齊全。

4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后二人核對(duì)所有輔料和器械。核對(duì)者簽全名。

5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。（六）、供應(yīng)室查對(duì)制度1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。2、發(fā)出器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量及滅菌日期。3、收回器械包時(shí)，要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及清潔處理情況。4、滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查滅菌指示劑、溫度計(jì)、及有無(wú)濕包情況。達(dá)到要求后方可發(fā)放。采集標(biāo)本查對(duì)制度1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保標(biāo)本采集正確及時(shí)。2、三查：采集前、采集中、采集后。七對(duì)：姓名、床號(hào)、條碼、采集途徑、采集方法、采集時(shí)間、采集量、采集容器。3、采集前檢查核對(duì)標(biāo)本容器是否正確合適，有無(wú)破損。4、確認(rèn)患者身份，對(duì)患者和家屬提出的疑問(wèn)解釋清楚后方可執(zhí)行，再次核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)簽后方可采集。5、采集后再次核對(duì)后及時(shí)送檢。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程醫(yī)囑執(zhí)行制度1、醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師并有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接錄入電腦，護(hù)士不得代錄醫(yī)囑。2、執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。3、醫(yī)生在電腦上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開(kāi)始執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。4、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)制度。5、執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)標(biāo)注試驗(yàn)結(jié)果，陽(yáng)性顯示紅色（+），陰性顯示綠色（-），陽(yáng)性時(shí)體溫單藥物過(guò)敏欄上相應(yīng)顯示陽(yáng)性結(jié)果。6、如須更改或撤銷醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生應(yīng)首先與護(hù)士溝通確認(rèn)該醫(yī)囑未執(zhí)行，然后囑護(hù)士在護(hù)士工作站的電腦上撤銷執(zhí)行后再在醫(yī)生工作站停止該醫(yī)囑。7、病區(qū)辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行時(shí)間和姓名。8、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救或手術(shù)中下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，搶救或手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師要即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士及時(shí)簽執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。9、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚。并在交班報(bào)告中注明。10、病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡、分娩后要及時(shí)停止以前醫(yī)囑，重新下達(dá)新醫(yī)囑，護(hù)士及時(shí)執(zhí)行新下達(dá)的醫(yī)囑。11、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，接班后應(yīng)查對(duì)上一班醫(yī)囑，值班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有無(wú)新開(kāi)醫(yī)囑。每周由護(hù)士長(zhǎng)組織大查對(duì)醫(yī)囑兩次。查對(duì)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)登記在“醫(yī)囑查對(duì)登記本”上。12、無(wú)醫(yī)生醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。13、根據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計(jì)收費(fèi)。隨時(shí)核對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。附：醫(yī)囑種類長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二種。執(zhí)行醫(yī)囑流程：1、護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。2、查對(duì)醫(yī)囑無(wú)誤后確認(rèn)醫(yī)囑并執(zhí)行。3、按照醫(yī)囑執(zhí)行要求的輕重緩急執(zhí)行醫(yī)囑。4、護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，及時(shí)記錄并與醫(yī)生溝通相應(yīng)情況。緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的制度與流程口頭醫(yī)囑制度1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救和手術(shù)時(shí)執(zhí)行。2、緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，經(jīng)與醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3、給藥時(shí)須與醫(yī)生再次核對(duì)藥物的名稱、劑量、用法，確保用藥安全。4、保留用過(guò)的空安瓶，以備查對(duì)。5、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)記錄在護(hù)理記錄和搶救用藥記錄本內(nèi)。6、搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑（6小時(shí)之內(nèi)）。7、護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑---------護(hù)士復(fù)誦一遍-------與醫(yī)生共同查對(duì)藥物--------實(shí)施治療護(hù)理--------保留空安瓶--------記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容--------醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑---------護(hù)士簽名護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與管理制度1、根據(jù)《河北省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》制定秦皇島市第一醫(yī)院“護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”。2、按照“護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”認(rèn)真書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理記錄。3、記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，無(wú)空項(xiàng),要用鋼筆正楷書(shū)寫(xiě),文字簡(jiǎn)練、通俗易懂、記錄工整，無(wú)錯(cuò)字、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4、記錄日期采用公歷制，按“年、月、日”順序書(shū)寫(xiě)；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。5、實(shí)習(xí)、進(jìn)修及未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)由有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱修改并簽名。6、病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得撕毀，拆散，涂改或丟失，應(yīng)樹(shù)立法律意識(shí)。7、住院病歷不準(zhǔn)外借，病人需外出檢查或會(huì)診，由醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷，不得交給病人及家屬。8、護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題。9、病人死亡或出院，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷，由病案室保管。10、未入病歷的護(hù)理文件須保存1年以上，以備查閱。搶救工作制度1、根據(jù)科室的具體情況，有條件的科室應(yīng)設(shè)搶救室。2、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。遵醫(yī)囑給予及時(shí)準(zhǔn)確的治療及各種搶救措施。3、在醫(yī)生未到達(dá)之前，護(hù)理人員可根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通路、徒手心肺復(fù)蘇等緊急搶救措施。4、搶救室內(nèi)必須備有齊全的搶救儀器、設(shè)備、藥品、物品等。各種儀器設(shè)備保持完好備用狀態(tài)，所有物品要做到定位放置、定人保管、定期檢查、定期消毒、定期保養(yǎng)。5、搶救車內(nèi)物品按照標(biāo)準(zhǔn)要求放置有序。護(hù)士熟練拿取相應(yīng)的搶救藥品和物品。搶救人員熟練掌握搶救技術(shù)及搶救儀器、藥品的作用和使用方法。6、嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑和查對(duì)制度。搶救時(shí)口頭醫(yī)囑需復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記（6小時(shí)內(nèi)）。7、所有藥品的空安瓶需經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后，方可丟棄。8、患者在危急情況下應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。及時(shí)通知患者家屬。9、搶救完畢，做好病室的終末消毒和物品整理。儀器、設(shè)備、物品及藥品用后及時(shí)消毒補(bǔ)充，保持備用狀態(tài)。10、及時(shí)、全面、客觀、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。緊急情況下可在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。危重病人搶救制度1、危重病人需搶救時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2、在醫(yī)生未到達(dá)之前，護(hù)理人員不應(yīng)離開(kāi)病人，應(yīng)根據(jù)病情立即給予急救措施，吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通路，行人工呼吸、胸外心臟按壓、心電監(jiān)護(hù)、配血、止血等。3、嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，用藥處置要迅速、嚴(yán)謹(jǐn)、無(wú)誤。4、對(duì)危急病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。5、口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)要加以復(fù)核，所有藥品的空安锫，須經(jīng)2人核對(duì)后方可棄去。6、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和安全措施。7、及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系。8、搶救完畢，做好搶救記錄、登記和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)，各種用藥等要詳細(xì)交待。危重患者安全護(hù)理制度和措施1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)士應(yīng)先電話通知接受科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備并護(hù)送病人至接受科室，做好病情交接并記錄。2、認(rèn)真落實(shí)危重病人護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理制度。3、危重病人做任何檢查應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士陪同前往。4、危重病人搶救時(shí)，盡量避免家屬在場(chǎng)，以免影響搶救工作的進(jìn)行，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑正確用藥，沉著、敏捷、冷靜，語(yǔ)言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起糾紛，必要時(shí)遵醫(yī)囑通知家屬，聽(tīng)取家屬意見(jiàn)。5、對(duì)躁動(dòng)、譫妄和意識(shí)障礙等的病人，正確使用安全防護(hù)用具，防止墜床等意外發(fā)生。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，要用牙墊、開(kāi)口器等防止舌咬傷。6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。7、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)及無(wú)菌技術(shù)操作的原則，嚴(yán)格床頭交接班，正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者醫(yī)療護(hù)理安全。8、加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)格按照護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情。9、加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，提高患者滿意度。危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1、危重、大手術(shù)后的住院患者均需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)預(yù)防為主的護(hù)理理念。2、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)、跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)以及其它潛在發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等等。3、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格床頭交接班，每班都必須按照“危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及觀察記錄單”對(duì)危重患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄。4、已存在風(fēng)險(xiǎn)者，護(hù)士必須班班觀察、預(yù)防并做相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)告知患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，并積極采取相應(yīng)的防范措施，做好護(hù)理記錄。5、危重患者常見(jiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素如：（1）護(hù)士觀察病情不細(xì)致，預(yù)見(jiàn)性不強(qiáng)；（2）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；（3）專業(yè)技術(shù)、護(hù)理操作不熟練；（4）規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)；（5）患者的社會(huì)心理因素造成的醫(yī)患溝通障礙等等。注：1、危重患者安全防范措施同護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施。2、另附“危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及觀察記錄單”。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的病情和生活自理能力而確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。分級(jí)方法：1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情確定嚴(yán)重程度。2、根據(jù)患者日常生活自理能力（ADL）評(píng)分，確定自理能力等級(jí)。3、依據(jù)病情和自理能力，確定患者護(hù)理分級(jí)。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。特級(jí)護(hù)理（一）適用范圍1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。Ⅰ級(jí)護(hù)理（一）適用范圍1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)：1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。Ⅱ級(jí)護(hù)理（一）適用范圍1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)：1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。Ⅲ級(jí)護(hù)理（一）適用范圍1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)理病例討論及疑難護(hù)理問(wèn)題會(huì)診制度護(hù)理病例討論制度1、科室遇疑難、重大搶救、特殊、罕見(jiàn)、危重、死亡等病例要隨時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行定期或不定期的病例討論，并登記在“護(hù)理病例討論記錄本”內(nèi)。2、護(hù)理病例討論每月至少討論一次，每次可討論1例或多例病例。3、病例討論由科室護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士介紹病歷及根據(jù)患者的病情給予的治療和護(hù)理措施、患者的治療護(hù)理效果以及需要解決的問(wèn)題等等。參加人員要充分發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)行討論，討論結(jié)束由主持人結(jié)合病人情況進(jìn)行總結(jié)，吸取護(hù)理工作中成功的經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，提出切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃、方案及改進(jìn)措施和相關(guān)要求。疑難護(hù)理問(wèn)題會(huì)診制度1、凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面遇到本科室難以解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)“護(hù)理會(huì)診記錄單”報(bào)送護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)。2、護(hù)理部接到護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)后，根據(jù)會(huì)診單內(nèi)描述的病人情況和護(hù)理疑難問(wèn)題安排相應(yīng)人員會(huì)診，急會(huì)診必須30分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，一般會(huì)診要求24小時(shí)內(nèi)完成。3、會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診人員應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在“護(hù)理會(huì)診記錄單”上，護(hù)理部保存會(huì)診記錄，申請(qǐng)會(huì)診科室要將會(huì)診意見(jiàn)記錄在護(hù)理記錄單上及“護(hù)理病例討論記錄本”內(nèi)。4、壓瘡和護(hù)理不良事件及其它專項(xiàng)護(hù)理管理的會(huì)診分析及記錄單的保存按照各自的專項(xiàng)護(hù)理管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)1、在臨床從事護(hù)理工作至少6年以上。2、具有相關(guān)會(huì)診內(nèi)容的理論和臨床實(shí)踐能力。3、主管護(hù)師以上職稱或具備相應(yīng)資質(zhì)。4、各專項(xiàng)護(hù)理管理小組成員。輸血管理制度1、輸血治療應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生向家屬和病人進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教并征得同意，并在“輸血治療同意書(shū)”上簽字。2、護(hù)士采集血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑，持“輸血申請(qǐng)單”及貼好標(biāo)簽的試管至患者處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型和診斷，無(wú)誤后方可抽血。3、采集血標(biāo)本時(shí)，不得在輸液的通道中取血，應(yīng)在另側(cè)肢體血管取血，以防影響交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。4、取血必須由有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士執(zhí)行，取血時(shí)攜帶病歷（血型化驗(yàn)單）、輸血申請(qǐng)單、取血專用箱至血庫(kù)，取血護(hù)士與血庫(kù)人員雙方交接核對(duì)：（1）受血者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型（包括RH因子）、血液成分、血量、有無(wú)凝集反應(yīng)；（2）核對(duì)血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者條形碼編號(hào)、血型（包括RH因子）、血液有效期；（3）檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。雙方核對(duì)無(wú)誤后簽字。5、凡血袋有下列情形之一者，一律拒領(lǐng)。（1）標(biāo)簽破損，字跡不清；（2）血袋有破損，漏血。（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。6、血液領(lǐng)回病房后，應(yīng)由兩名護(hù)士共同核對(duì)，核對(duì)的信息同取血時(shí)核對(duì)的信息相同，核對(duì)無(wú)誤后方可輸血。7、取回的血應(yīng)盡快輸入，不得自行儲(chǔ)存于冰箱中。8、輸血時(shí)，必須由兩名護(hù)士攜帶病歷至床旁，用至少兩種識(shí)別患者的方法再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、血型（包括RH因子）及交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果。嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度：“三查”即查血的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好；“九對(duì)”即對(duì)受血者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、供血者血袋條形碼編號(hào)、核對(duì)采血日期、種類、血量。9、護(hù)士在采集血標(biāo)本及輸血時(shí)，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種識(shí)別患者的方法。所有患者均要使用床頭卡識(shí)別外，清醒患者另外使用“反問(wèn)式”的識(shí)別方法并詢問(wèn)患者血型。昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重危患者需查對(duì)腕帶并通過(guò)詢問(wèn)家屬進(jìn)行識(shí)別。10、輸入的血液內(nèi)不得加入其它藥物，如鈣劑、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防止血液變質(zhì)或出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。輸血前后應(yīng)靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，兩袋血之間用生理鹽水沖洗管道。11、輸血過(guò)程中應(yīng)掌握“先慢后快”的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持液路。（2）立即通知醫(yī)生，查找原因，遵醫(yī)囑正確用藥，做好搶救準(zhǔn)備，做好護(hù)理記錄。（3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑立即停止輸血，用生理鹽水維持液路，積極搶救，保留剩余血液及輸血器供檢查分析原因。12、輸血執(zhí)行后應(yīng)在輸血治療單上簽全名、時(shí)間等。13、輸血完畢，血袋應(yīng)盡快送回輸血科保存24小時(shí)。輸血反應(yīng)的預(yù)防措施1、取血時(shí)應(yīng)避免血袋振蕩，以免紅細(xì)胞大量破壞引起溶血，血液自血庫(kù)取出后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸入，避免久放使血液變質(zhì)。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌技術(shù)操作原則，血液必須經(jīng)二人以上核對(duì)后方可輸入。認(rèn)真查對(duì)血袋有無(wú)破損滲漏、血液有無(wú)溶血及凝塊，如血漿變紅，血細(xì)胞成暗紫色，界限不清，提示可能有溶血，不能使用。3、遵醫(yī)囑在輸血前給予抗過(guò)敏藥物，以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。血液內(nèi)不可隨意加入其他藥物，如鈣劑、酸性及堿性藥物、高滲或低滲液體等，防止血液凝集或溶解。4、輸注兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)間隔輸入生理鹽水，避免產(chǎn)生免疫反應(yīng)。5、遵醫(yī)囑根據(jù)病情及患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)滴速，對(duì)患有心、肺、腎等疾病的患者或年老體弱、嬰幼兒等患者輸入的速度宜滿。6、輸血過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，如有發(fā)熱、過(guò)敏、溶血等反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療和處置，保留余血以備檢查。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度1、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括在患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、護(hù)理安全等的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。2、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的制度、流程，在重點(diǎn)環(huán)節(jié)發(fā)生緊急意外情況時(shí)應(yīng)按照相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。3、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)以預(yù)防為主，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一指揮，反應(yīng)及時(shí)，處理迅速，加強(qiáng)合作。4、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)的教育，定期組織護(hù)理人員對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)并組織演練。5、發(fā)生突發(fā)事件后，護(hù)理人員必須迅速到位，立即按應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理，服從指揮。6、科室根據(jù)相應(yīng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)事件出現(xiàn)的問(wèn)題，要進(jìn)行分析討論，總結(jié)原因并進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。標(biāo)本的采集與送檢制度1、采集各種標(biāo)本均應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行，如護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)核準(zhǔn)、核實(shí)后方可實(shí)行。2、采集標(biāo)本前根據(jù)檢驗(yàn)申請(qǐng)單查對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、送檢日期，按檢驗(yàn)項(xiàng)目要求，準(zhǔn)備好相應(yīng)的容器，并在容器上粘貼相應(yīng)的條碼。交叉配血的標(biāo)本容器上粘貼相應(yīng)的條碼。3、標(biāo)本采集者在采集前核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目和容器。向患者做好健康宣教取得患者的配合。4、采集標(biāo)本要及時(shí)準(zhǔn)確，符合標(biāo)本采集的要求。5、如需患者自行留取的標(biāo)本應(yīng)向患者說(shuō)明標(biāo)本的正確留取方法，及標(biāo)本指定放置的地點(diǎn)。6、標(biāo)本采集完畢再次核對(duì)，特殊標(biāo)本應(yīng)注明采集時(shí)間。7、急查標(biāo)本采集后將標(biāo)本與檢驗(yàn)申請(qǐng)單一同及時(shí)送檢，送檢時(shí)與檢驗(yàn)科工作人員一同將標(biāo)本、檢驗(yàn)申請(qǐng)單進(jìn)行再次核對(duì)無(wú)誤后，由送檢人和接受科室簽全名。8、各種晨間采集的標(biāo)本在上午8點(diǎn)以前由檢驗(yàn)科人員集中收集，兩人核對(duì)、清點(diǎn)后登記、簽全名。輸血反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處置報(bào)告制度輸血反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度及流程1、輸血前：了解患者生命體征并觀察和詢問(wèn)患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹、瘙癢等及其它不適。2、輸血中：前15分鐘輸注速度要慢，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等情況，15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)，可根據(jù)病人病情適當(dāng)加快輸注速度。輸血過(guò)程中要及時(shí)巡視，密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。若有家屬陪伴要同時(shí)向家屬做好宣教，告知家屬細(xì)心看護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者的異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。3、輸血后：血袋應(yīng)盡快送回輸血科保存24小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)繼續(xù)密切觀察患者有無(wú)異常，24小時(shí)后要按照級(jí)別護(hù)理進(jìn)行相應(yīng)的巡視，觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。二、輸血反應(yīng)處置報(bào)告制度及流程1、輸血過(guò)程中應(yīng)掌握“先慢后快”的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持液路。（2）立即通知醫(yī)生，查找原因，遵醫(yī)囑正確用藥，做好搶救準(zhǔn)備，做好護(hù)理記錄。（3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑立即停止輸血，用生理鹽水維持液路，積極搶救，保留剩余血液及輸血器供檢查分析原因。2、處置完畢，醫(yī)護(hù)人員立即電話通知報(bào)告輸血科。3、醫(yī)生填寫(xiě)“輸血不良反應(yīng)登記卡”并按照輸血科相關(guān)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送交輸血科留存。4、若患者提出疑義，醫(yī)生護(hù)士及患方要共同封存剩余血液、血袋及輸血器材等，雙方簽字后交由輸血科保存?zhèn)錂z。常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程一、使用制度1、定位放置：各種儀器、設(shè)備、搶救物品要定位放置、標(biāo)識(shí)明顯、不得隨意挪動(dòng)位置。2、定人保管：各種儀器、設(shè)備、搶救物品要專人負(fù)責(zé)保管。3、定期檢查：每班要檢查機(jī)器性能是否良好，要保持在備用狀態(tài)。護(hù)士長(zhǎng)每周至少檢查2次。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)與器械科等相關(guān)部門(mén)聯(lián)系維修。4、定期消毒：根據(jù)各種儀器、設(shè)備、搶救物品的不同性能進(jìn)行相應(yīng)的消毒。5、定期保養(yǎng)：正在使用的儀器、設(shè)備、搶救物品每日清潔保養(yǎng)1次。備用的儀器、設(shè)備、搶救物品等每周清潔保養(yǎng)2次并做好記錄。器械科應(yīng)定時(shí)對(duì)儀器、設(shè)備、搶救物品定期檢修。二、使用流程使用前先檢查儀器、設(shè)備、搶救物品是否在備用狀態(tài)-----使用期間應(yīng)堅(jiān)守工作崗位-----根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整儀器、設(shè)備、搶救物品的各種參數(shù)-----及時(shí)處理相應(yīng)的報(bào)警，保證正常運(yùn)行-----使用完畢將儀器、設(shè)備、搶救物品進(jìn)行清潔、消毒-----再次檢查性能完好后放回固定的位置-----做好相應(yīng)的記錄。三、使用中常見(jiàn)意外的處理預(yù)案及措施1、各種常用儀器、設(shè)備、搶救物品發(fā)生報(bào)警時(shí)，應(yīng)立即查看病人情況，檢查儀器性能是否完好，及時(shí)排除報(bào)警。2、各種常用儀器、設(shè)備、搶救物品若突然出現(xiàn)故障不能正常運(yùn)行時(shí)應(yīng)立即更換，保證患者的正常搶救、治療和護(hù)理。3、立即通知器械科等相關(guān)維修部門(mén)進(jìn)行維修，并做好相應(yīng)記錄。4、已壞或出現(xiàn)故障的儀器、設(shè)備、搶救物品要單獨(dú)放置，不得出現(xiàn)在備用區(qū)域內(nèi)。觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程1、護(hù)士要了解患者所用藥物的作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)。2、用藥前給予相關(guān)告知，定時(shí)巡視觀察和了解患者用藥及治療的效果。3、護(hù)士發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)后立即停止使用相關(guān)藥物，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用搶救藥物，做好患者的安撫工作。4、留取可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的藥液、輸液器、注射器等相關(guān)物品，同時(shí)留取同批號(hào)的藥及注射用水等，必要時(shí)送檢。5、做好相應(yīng)的護(hù)理記錄。6、發(fā)生藥物不良反應(yīng)后要及時(shí)填報(bào)不良事件上報(bào)表，及時(shí)分析討論，制定相應(yīng)的整改措施，達(dá)到臨床合理、安全用藥的目的。流程：護(hù)士了解藥物作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)--------告知相關(guān)知識(shí)--------巡視病房，觀察用藥后反應(yīng)-------發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)立即停止使用藥物------通知醫(yī)生-------送檢相關(guān)藥品、物品-------填寫(xiě)上報(bào)表-----分析討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。住院病人檢查陪送制度為防范和處理病人在途中或檢查時(shí)發(fā)生意外，特制訂陪檢制度。一、檢查前：1、住院病人病情較重或行動(dòng)不便者，必須陪檢。2、陪檢人員要了解病情、身體狀況、檢查前的準(zhǔn)備以及知情同意書(shū)簽字情況等，采取事宜的陪送方法（平車或輪椅等），必要時(shí)攜帶急救物品。二、檢查中：1、嚴(yán)密觀察病情，在陪檢途中或檢查中發(fā)生意外情況及病情變化應(yīng)立即就地進(jìn)行搶救，通知急診科或就近病區(qū)、本科室醫(yī)護(hù)人員協(xié)助到現(xiàn)場(chǎng)搶救。三、檢查后：1、陪檢人員及時(shí)將檢查時(shí)發(fā)生的特殊情況，向主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。2、向患者交待檢查后的注意事項(xiàng)，及時(shí)做好護(hù)理記錄。四、病人在檢查的全過(guò)程中，護(hù)理人員不得將病歷資料交給病人或家屬，病歷由護(hù)理人員和檢驗(yàn)科室保管，不得丟失病歷及病歷中的任何資料。檢查完畢將病歷帶回科室交給值班護(hù)士。工休座談會(huì)制度1、工休座談會(huì)每月召開(kāi)1次，要求病情允許的、能活動(dòng)的病人及家屬參加，科主任及責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、在班護(hù)理人員參加，由護(hù)士長(zhǎng)主持會(huì)議。2、主要內(nèi)容：（1）征求病人及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作的要求和意見(jiàn)；（2）征求病人及家屬對(duì)護(hù)理人員的意見(jiàn)，以便提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)和改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)而不斷提高護(hù)理質(zhì)量；（3）征求病人及家屬對(duì)飲食的要求及意見(jiàn)；（4）向病人及家屬宣傳住院規(guī)則及住院須知、衛(wèi)生常識(shí)、有關(guān)的疾病知識(shí)、住院期間應(yīng)注意的事項(xiàng)等。3、將病人及家屬反映的意見(jiàn)、要求，逐項(xiàng)解釋、答復(fù)、解決，如遇無(wú)法解決問(wèn)題，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)反映，爭(zhēng)取盡早解決，將反映結(jié)果反饋病人及家屬。4、要有會(huì)議記錄（有主持人、日期、會(huì)議內(nèi)容、意見(jiàn)、反饋）。探視陪伴管理制度1、為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡量減少陪伴。2、凡患者需要陪伴，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)具陪伴醫(yī)囑，由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一發(fā)放相應(yīng)的陪床證后方可陪伴。3、患者病情穩(wěn)定后不需陪伴時(shí)，應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)收回陪床證。陪床證應(yīng)根據(jù)陪伴需要增發(fā)或收回。陪床人員應(yīng)佩戴陪床證并妥善保管，陪伴者出入院及病區(qū)應(yīng)出示陪床證。4、陪伴者須遵守下列醫(yī)院規(guī)定：（1）與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。（2）自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療護(hù)理記錄，不在院內(nèi)吸煙、不串病房、不隨地吐痰、不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶陪護(hù)折疊床及躺椅等等。要保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。（3）節(jié)約用電，愛(ài)護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)，損壞公物照價(jià)賠償。（4）陪床人員有事離開(kāi)患者時(shí)必須通知醫(yī)護(hù)人員。（5）不得私自將患者帶離院外。5、陪伴人員應(yīng)遵守以上陪伴規(guī)定，如違反相關(guān)規(guī)定或影響醫(yī)院治安等，經(jīng)說(shuō)服教育無(wú)效者可停止其陪伴，并與相關(guān)部門(mén)聯(lián)系處理。6、無(wú)陪床證人員限制探視及陪伴。限制探視時(shí)間為：上午7:30—11:00；下午14:00—17:00。健康教育制度1、健康教育的對(duì)象包括住院病人和門(mén)診病人。2、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采取相應(yīng)形式的健康教育內(nèi)容。3、針對(duì)入院病人做好相應(yīng)的入院宣教及護(hù)理評(píng)估。根據(jù)患者的具體情況給予恰當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)。4、住院期間根據(jù)不同的疾病、不同的患者，按照“疾病的健康教育告知路徑及內(nèi)容”進(jìn)行個(gè)性化的宣教指導(dǎo)及相應(yīng)告知。5、患者住院中，每周組織一次本病區(qū)的相同或相近疾病的患者及家屬參加相應(yīng)的健康教育知識(shí)講座，與患者和家屬溝通了解，評(píng)估患者住院中期的健康教育需求及相關(guān)知識(shí)掌握的情況，并將評(píng)估資料留存。6、每月針對(duì)4次的健康教育講座及日常患者和家屬反饋的意見(jiàn)，進(jìn)行本科室護(hù)理健康教育效果的評(píng)估總結(jié)，并將總結(jié)資料留存。采取多種形式的健康教育方式并針對(duì)本科室收治疾病的特色，及時(shí)更新健康教育資料的內(nèi)容。（1）每個(gè)病房設(shè)有專門(mén)的宣傳資料；（2）每個(gè)病區(qū)設(shè)有健康教育宣傳欄；（3）動(dòng)態(tài)管理的電視系統(tǒng)宣教指導(dǎo)。注：1、宣教的內(nèi)容：詳見(jiàn)“疾病的健康教育告知路徑及內(nèi)容”。治療室工作制度1、進(jìn)入治療室必須衣、帽、褲、鞋整齊、戴口罩、操作前洗手。除工作外不許在室內(nèi)逗留，室內(nèi)不得存放私人物品。2、室內(nèi)布局合理，器械物品放置固定，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)，無(wú)菌物品與污染物品分別放置。室內(nèi)無(wú)菌器械、無(wú)