類風濕關節炎

（rheumatoidarthritis,RA）1概述以累及周圍關節為主的，以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、多系統性、自身免疫病特征性癥狀：對稱性、多關節炎、慢性炎癥關節表現：疼痛、腫脹、晨僵、變形、破壞基本病理：滑膜炎60％～70％患者血清中出現類風濕因子我國患病率0.32％～0.36％，80％發病于35～50歲女性患者約3倍于男性2病因

不完全清楚，與多種因素有關感染因素：EB病毒、抗奇異變形桿菌、分枝桿菌、巨細胞病毒、逆轉錄病毒遺傳因素：HLA-DR4、HLA-DQ、T細胞受體基因、TNF基因、性別基因、球蛋白基因誘因：寒冷、潮濕、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等3MHC易感人群HLA-DR4感染誘因激發免疫反應激活Th細胞巨噬細胞滑膜細胞激活B細胞產生RF和其他抗體激活補體淋巴因子、IL-1,2,3,4,6,8TNF-α、IFN-γ、破骨細胞活化因子組織損傷發病機制4病理關節——滑膜炎急性期：滲出、水腫、中性粒細胞浸潤慢性期：滑膜肥厚，絨毛形成，破壞骨質和軟骨

關節外——血管炎（中、小動脈、靜脈）

類風濕結節（皮下和肺）中心：纖維素樣壞死組織周圍：上皮樣細胞浸潤，環狀排列外層：肉芽組織（含大量淋巴細胞、漿細胞）

多層滑膜細胞、大量淋巴細胞、纖維母樣細胞、新生血管56絨毛，又稱血管翳7類風濕結節8臨床表現關節表現關節外表現9關節表現——部位以侵犯外周關節為主最常見——腕關節、掌指關節、近端指間關節其次——足趾、膝、踝、肘、肩、髖關節特殊關節——頸椎關節、顳頜關節多關節

3個或3個以上關節區對稱性上肢對稱性小關節近端指間關節掌指關節腕關節肘關節跖趾關節踝關節膝關節10關節病人（％）掌指近端指間腕909080膝肩踝足趾肘顳頜656550454025髖2011顳頜關節炎講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難12關節表現——特點僵晨僵至少1小時，休息后加重痛關節疼痛與壓痛腫關節腫脹，梭形腫脹畸形天鵝頸樣畸形紐扣花樣畸形尺側偏斜功能障礙

Ⅰ級能照常進行日常生活和各項工作

Ⅱ級可進行一般的日常生活和某種職業工作，但參與其它項目活動受限

Ⅲ級可進行一般的日常生活，但參與某種職業工作或其它項目活動受限

Ⅳ級日常生活的自理和參與工作的能力均受限

13近端指間關節梭形腫脹14天鵝頸樣畸形15紐扣花樣畸形天鵝頸樣畸形16尺側偏斜17關節外表現類風濕結節多位于關節隆突部及受壓部位的皮下，質硬，無壓痛，是RA特異性的表現，提示病情的活動類風濕血管炎可出現于任一系統肺肺間質病變、結節樣改變、胸膜炎、肺動脈高壓心臟心包炎、心內膜炎、心肌炎、冠狀動脈炎、瓣膜病變胃腸道多與非甾體抗炎藥有關腎藥物性腎損、淀粉樣變神經系統脊髓受壓、周圍神經受壓、多發性單神經炎血液系統小細胞低色素性貧血、Felty綜合征（RA、脾大、中性粒細胞減少）繼發性干燥綜合征干燥性角膜炎、口干燥征18前臂伸面的類風濕結節19肘鷹嘴突附近的類風濕結節20手背上的類風濕結節21血管炎右手中指末端壞疽22鞏膜炎23肺間質改變肺結節樣改變24實驗室及其它輔助檢查血象輕中度貧血、血小板升高炎癥活動指標血沉、C反應蛋白升高自身抗體類風濕因子（RF）抗角蛋白抗體譜其它抗體免疫復合物和補體70％出現免疫復合物

補體升高，血管炎時降低關節滑液炎性：白細胞2000×106/L～75000×106/L病理類風濕結節活檢、滑膜活檢關節影像學檢查

X線、CT、MRI25類風濕因子

（rheumatoidFactor,RF）概念：抗血清中IgG分子的Fc片段上抗原表位的一種抗體意義：

1.診斷類風濕關節炎的重要血清學標準之一（陽性率約70％）；

2.還可見于其他結締組織病及某些感染和非感染性疾病；

3.尚可見于5％的正常老年人；

4.滴度與病情輕重有關局限性：特異性不高26抗角蛋白抗體譜概念：以細胞骨架的基質蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白為靶抗原的一組抗體作用：參與對抗感染的防御機制；免疫病理過程中引起組織損傷、炎癥反應和過敏反應的介導物意義：對類風濕關節炎的診斷有較高特異性包括：四種抗體27抗角蛋白抗體譜靶抗原檢測方法敏感性特異性抗核周因子（APF）抗體人頰粘膜上皮細胞核周顆粒間接免疫熒光法48.6％～86.0％72.7％～90.0％抗角蛋白抗體（AKA）抗大鼠食管上皮角質成分間接免疫熒光法33.0％87.0％～95.0％抗聚角蛋白微絲抗體（AFA）人表皮聚角蛋白微絲間接免疫熒光法35.9％～54.0％93.7％抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP）人工合成環瓜氨酸肽ELISA41.0％～70.0％90.0％～98.0％28抗核周因子抗體陽性29抗角蛋白抗體陽性30其它抗體抗Sa抗體敏感性29％，特異性78％～97％抗RA33抗體敏感性36％，特異性99％早期診斷31關節影像學檢查X線

I期：關節周圍軟組織腫脹，關節端骨質疏松

II期：關節間隙因軟骨破壞而變得狹窄

III期：關節面出現蟲鑿樣破壞性改變

IV期：晚期出現關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直CT

可顯示早期骨破壞MRI

顯示關節軟組織的早期病變，如滑膜水腫、骨髓水腫32333435診斷1987年美國風濕病學會提出RA分類標準1.關節晨僵至少持續l小時（每天），≥6周；2.對稱性關節腫，≥6周3.多關節炎,3個或3個以上的關節區腫，≥6周；4.手關節炎,腕、掌指、近端指間關節腫，≥6周；5.類風濕結節6.類風濕因子升高7.X線改變（至少骨質疏松和關節間隙狹窄）上述7項中有4項者可診斷為類風濕關節炎敏感性94％，特異性89％不利于早期診斷362009年ACR/EULARRA分類標準和評分系統至少1個關節腫痛，并有滑膜炎證據（臨床、超聲或MRI）未分化關節炎中需排除其他疾病引起的關節炎癥狀和體征滿足以上2項必要條件并有放射學典型骨破壞改變可診斷為RA無放射學典型骨破壞RA評分系統大于6分關節受累情況（0-5）RF或抗CCP抗體低滴度（+）21個大關節0RF或抗CCP抗體高滴度（+）32-10個中大關節1滑膜炎的病程（0-1）1-3個小關節2

＜6周04-10個小關節3

≥6周1

＞10個關節至少1個小關節5急性時相反應（0-1）血清學（0-3）CRP和ESR正常0RF和抗CCP抗體均（-）0CRP或ESR升高137早期診斷遺傳標記物HLA-DR4炎性標記物血沉、C反應蛋白自身抗體抗角蛋白抗體譜等影像學檢查CT、MRI38鑒別診斷RAASOA痛風SLE風濕性關節炎主要發病人群女男50歲以上男女青少年起病緩緩緩急不定不定好發部位上肢對稱性小關節骶髂關節、脊柱、下肢非對稱性大關節遠端指間關節、承重關節第一跖趾關節不定大關節疼痛性質休息后加重休息后加重活動后加重劇烈紅腫熱痛時輕時重游走性腫痛畸形常有部分少部分少見偶見無特異指標RF↑HLA-B27+常無異常血尿酸↑ANA+抗O↑39強直性脊柱炎40竹節樣改變41骶髂關節病變42骨性關節炎43痛風44治療治療目的：減輕癥狀、控制發展、促進修復治療措施1.一般性治療：休息、關節制動（急性期）、關節功能鍛煉（恢復期）、理療2.藥物治療：非甾體抗炎藥、改變病情抗風濕藥、糖皮質激素、生物制劑3.免疫凈化：免疫清除、免疫重建4.外科手術治療：關節置換、滑膜切除術45非甾體抗炎藥

（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）作用機制：抑制組織細胞產生環氧化酶（COX），減少由COX介導產生的炎癥介質前列腺素（PG），起到解熱鎮痛抗炎的作用。

NSAIDs抑制COXCOX-1（結構型）：抑制生理性PG，產生不良反應COX-2(誘導型）：抑制炎癥性PG，控制炎癥反應46非甾體抗炎藥副作用：胃腸道反應、腎損害、抑制血小板聚集、肝損害、白細胞減少、哮喘、皮疹等代表藥物：阿司匹林、布洛芬、雙氯酚酸、美洛昔康、塞來昔布47非甾體抗炎藥

注意點：用藥個體化

避免兩種或兩種以上NSAIDs合用只能控制癥狀，不能控制病情進展48改變病情抗風濕藥

（diseasemodifyingantirhematicdrugs,DMARDs）特點：起效慢，又稱慢作用藥作用機制不清楚，作用于免疫反應的不同成分控制延緩病情發展常用藥物：甲氨蝶呤

柳氮磺吡啶

羥氯喹/氯喹

來氟米特金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤、環孢素等

植物藥制劑：雷公藤總苷、白芍總苷、青藤堿等

49甲氨蝶呤（MTX）作用機制：抑制細胞內二氫葉酸還原酶，從而抑制嘌呤合成，使活化淋巴細胞合成生長受阻用法：7.5～20mg，1/周，4～6周起效，療程至少半年副作用：肝損害、胃腸道反應、骨髓抑制等50柳氮磺吡啶（SSZ）作用機制：在腸道內分解為5－氨基水楊酸和磺胺吡啶，前者抑制前列腺素，并清除吞噬細胞釋放的致炎氧離子。用法：1.0g，2/d。副作用：磺胺過敏。51羥氯喹（HCQ）作用機制：改變細胞溶酶體的PH，減弱吞噬細胞的抗原遞呈功能，減少淋巴細胞活化用法：0.2g，2/d。副作用：黃斑病、視網膜炎52來氟米特（LEF）作用機制：抑制二氫乳清酸脫氫酶，抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成受阻用法：10～20mg，1/d。副作用：肝功能損害、過敏反應等，較MTX少。53糖皮質激素作用：抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克分類及代表藥物：短效氫化可的松

中效潑尼松、甲潑尼龍長效地塞米松

等量換算：20mg氫化可的松＝5mg潑尼松＝4mg甲潑尼龍＝0.75mg地塞米松副作用：向心性肥胖、高血糖、高血脂、感染、消化性潰瘍、骨質疏松、無菌性骨壞死、高血壓、水腫、痤瘡等54糖皮質激素關節腔注射：潑尼松龍、得寶松小劑量應用：潑尼松低于10mg/d大劑量應用：有關節外（內臟病變