一例肝硬化合并上消化道出血患者的藥學監護患者病情簡介2年前無明顯誘因出現嘔血，嘔吐鮮血量約100ml，黑便量月250ml，同時伴有胸悶、氣短、心慌、乏力，就診于盛京醫院，給予內鏡下胃底靜脈曲張硬化治療，術后給予止血、保肝等治療，病情平穩后出院。1天前患者因進食餃子后出現嘔吐咖啡樣物量約750ml，黑便7次，量約500ml，伴有胸悶、氣短及心慌，上腹部疼痛，疼痛性質為刺痛，無放散痛，無發熱、寒戰，當地醫院給予止血等治療。基本情況主訴現病史男，52歲，已婚。反復嘔血、黑便2年，再發1天患者病情簡介既往史乙型病毒性肝炎病史10余年，口服恩替卡韋治療。肝硬化病史8年。1年前發現原發性肝癌，于東方肝膽醫院行介入治療。否認冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認其他手術史，否認藥物及食物過敏史。初步診斷1.消化道大出血2.肝硬化3.乙型病毒性肝炎4.原發性肝癌5.肝癌介入術后肝硬化肝硬化是各種慢性肝病發展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結節和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現，常出現多種并發癥。病因：①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾?、吖I毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎⑨血吸蟲?、怆[源性肝硬化并發癥：食管-胃底靜脈曲張性出血、感染、肝性腦病、電解質和酸解平衡紊亂、原發性肝細胞癌、肝腎綜合征、肝肺綜合征、門靜脈血栓形成LOGO治療—一般治療1.休息代償期宜減少活動、避免勞累，失代償期尤當出現并發癥時需臥床休息。2.飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調整。禁酒，忌用對肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避免進食粗糙、堅硬食物。3.支持療法病情重、進食少、營養狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質平衡，適當補充營養，視情況輸注白蛋白或血漿。治療--抗纖維化治療

慢性乙型肝炎中華醫學會肝病分會推薦治療方案如下：肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者，治療指證為HBVDNA陽性，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕耸峭ㄟ^抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，但只能延緩疾病進展，不能改變最終結局。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。病毒復制活躍和炎癥活動的肝功能失代償肝硬化者，可給予拉米夫定治療，以改善肝功，但不可隨意停藥。拉米夫定耐藥者可使用恩替卡韋等。治療--抗纖維化治療治療--并發癥的治療

肝硬化患者發生消化道出血的主要原因是食管-胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病腸病及消化性潰瘍，其中最嚴重為為食管-胃底靜脈曲張破裂引起的出血。肝硬化合并上消化道出血時應該如何治療呢？出血的原因不同，其治療措施也不盡相同。如重度食管靜脈曲張可胃鏡下食管靜脈套扎，硬化，組織膠局部注射；同時伴有脾大，脾功能亢進（貧血，血小板、白細胞減少）者，可手術切脾，賁門周圍血管離斷；暫時不接受手術或內鏡下治療者，可以藥物降低門脈壓力，預防出血。消化道出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血急性出血的治療死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、積極的止血措施、預防感染和肝性腦病等。預防再次出血在第一次出血后，70%的患者會再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應采取措施預防再出血。急性出血的藥物治療上消化道出血的治療非靜脈曲張性出血：生長抑素及其類似物質子泵抑制劑靜脈曲張性出血：生長抑素及其類似物質子泵抑制劑血管加壓素及其類似物廣譜抗生素初始治療方案凝血藥物的選擇LOGO凝血藥物的選擇抑酸藥物的應用維持胃內pH＞6.0是止血的關鍵！起效快，抑酸作用強。腎功能受損者不需調整劑量，肝功受損者需酌情減量，與肝細胞色素P450的親和力較低，有Ⅱ期代謝途徑。泮托拉唑鈉鈉粉針治療上消化道出血的關鍵是維持胃內PH＞6

！由于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血需在PH＞6.0時發揮作用，且新形成的凝血塊在PH﹤5.0的胃液會迅速被消化。故抑制胃酸分泌，提高胃內PH值具有止血作用。【中國醫師協會急診醫師分會

】推薦使用PPIs因為H2受體拮抗劑不能可靠和恒定升高pH＞6.0。注意生長抑素的應用作用機制：降低胰高血糖素的濃度，減少門靜脈血流選擇性的收縮內臟血管，降低門脈壓力；抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，增強胃黏膜對H+的拮抗，減少刺激。促進血小板的聚集及血塊的收縮首劑負荷量250ug快速靜脈滴注后持續進行250ug/h靜脈滴注，出血停止后（一般在12~24小時內)，繼續用藥48~72小時，以防再次出血。通常的治療時間是120小時。監護點：速度要求嚴格—

靜脈泵入給藥開始時可引起暫時性血糖下降。

注意監測血糖?；颊卟∏?/p>

患者9月7日行胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張，門脈高壓性胃病。血常規：白細胞3.0×10^9/L↓；中性粒細胞百分比75.3%↑；紅細胞2.14×10^12/L↓；血小板36×10^9/L；血紅蛋白69g/L↓；蛋白：總蛋白測定47.5g/L↓；血清白蛋白測定25.7g/L↓?；颊哐Ｒ帣z查提示三系血細胞均有減少，醫生考慮患者存在脾亢。建議患者家屬考慮脾切除?；颊哂械偷鞍籽Y，給予補充白蛋白及利尿治療。LOGO預防再次出血可以在內鏡下對曲張靜脈進行套扎，無條件作套扎可以使用硬化劑注射，對胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。還可以采用藥物預防再出血。首選藥物為β-受體阻滯劑普萘洛爾，該藥通過收縮內臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎心率75%左右，或心率不低于55次/min。普萘洛爾合用5-單硝酸異山梨醇酯可能更好降低門靜脈壓力。使用普萘洛爾的注意事項：1.支氣管的β2受體激動時使支氣管平滑肌松弛，β受體阻斷藥則使之收縮而增加呼吸道阻力。

但這種作用較弱，對正常人影響較少，只有在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者，有時可誘發或加重哮喘的急性發作。2.普萘洛爾并不影響正常人的血糖水平，也不影響胰島素的降低血糖作用，但能延緩用胰島素后血糖水平的恢復，掩蓋低血糖癥狀如心悸等。

3.普萘洛爾有抗血小板聚集作用。

注意監測血常規注意監測心率LOGO預防再次出血9月9日（入院第4天）停用生長抑素，改用醋酸奧曲肽0.1mg，皮下注射，3/日。奧曲肽是生長抑素類似物。生長抑素半衰期很短，需要使用微型泵持續靜滴，中間若停藥會使血藥濃度有較大波動，因此注射完后突然停藥會造成胰島素、胰高血糖素等出現短暫升高，對于伴有基礎疾病的患者有一定安全隱患。奧曲肽半衰期明顯延長至90-120min，使給藥時血藥濃度的穩定性更好，也不會造成胰島素、胰高血糖素等反跳高分泌現象，因此可以采用皮下注射的方式使用；奧曲肽增強了對生長抑素受體2,3,5的選擇性，所以理論上也減少了對肝臟、心臟和肺的影響。與生長抑素相比奧曲肽的優點奧曲肽的不足之處就是起效比生長抑素略慢，一般不用于急性出血期的治療。但有文獻報道兩者用于肝硬化上消化道出血，其止血有效率無顯著差異。患者情況患者經過減少內臟血流、止血、抑酸、營養支持等治療后，現病情平穩。查胃鏡未見活動出血點或血栓，復查血常規白細胞2.0×10^9/L↓；血紅蛋白73g/L↓；血小板壓積0.038%↓；紅細胞2.34×10^12/L↓；血小板38×10^9/L。再次建議患者考慮脾切除術，患者拒絕，準予出院。出院后