腸內營養常用置管方法

自1858年首次報告以來，它經歷了100多年的歷史。腸內營養的置管方法可分為兩大類,即鼻腸置管和胃腸造口。為了便于腸內營養支持的普及,現將腸內營養的常用置管方法作一簡介。營養管的布置手術置管法:用于剖腹手術病人的營養支持。術前先將營養管預置入胃,術中在直視下調整至相應部位。其優點是管端定位準確,喂養安全性高。缺點為侵入性操作,僅適用于手術患者。1.胃管載營養管法:術前插胃管時,將營養管插入胃管前端側孔。術中胃腸吻合時將導管經吻合口取出,分開兩管,胃管留于胃內作減壓,營養管末端送至輸出袢30～40cm處。2.營養管載胃管法(PS管):術前插入同胃管,術中吻合完成后,將此組合導管送至吻合口遠端30～40cm,然后隔著腸壁使兩管前端分離,再將胃管拉回到吻合口附近。如行肝膽脾等無胃腸吻合口的手術,則PS管應在胃內脫開,然后捏擠著力點將營養管送至十二指腸內。3.雙腔管:同時具有兩個管腔,較粗的作胃腸減壓,較細的通向末端用以輸注營養液。術中將胃管側孔留于胃內,尖端營養管側孔置于腸內。4.三腔管(Moss管):1977年Moss將一種特殊的三腔鼻腸氣囊管應用于臨床。其中較大的一腔用于吸引減壓;營養管腔直通管端,用于腸道營養;另一較短的腔為氣囊充水管,充水后置于胃底賁門處,以防食道內氣體進入胃腔。5.四腔二囊管(Peustow-Olander管):管前端有二個氣囊,各自連接一充氣管腔,用于術中推擠。另兩個管腔分別為減壓與營養之用。非手術置管法用于非剖腹手術病人的營養支持。這類導管口徑較小,放置前要選擇一側通暢的鼻孔,測量鼻尖至耳垂、耳垂至劍突的距離(二者相加為營養管到達胃內的長度),同時向病人說明置管方法和目的,以減少顧慮取得合作。該法較受歡迎,其原因主要有:①口徑小,易耐受;②非侵入性,不需剖腹;③如營養管意外脫出可重新置管。主要缺點是管端位置不十分明確。1.胃腸蠕動自行推入法:①重頭管:將營養管重頭放入口中,囑病人慢慢吞入胃內,另一導管從鼻腔插入至口咽部,用血管鉗拉出口外連接營養管,再將營養管經鼻腔導出,這樣胃內導管遠端即可隨胃腸蠕動前進。整個過程需1～2d。輸注營養前應X線透視明確導管位置。導管重頭以前曾用水銀袋,因破漏可導致汞中毒,現多采用鎢粒。亦有以鋼珠、明膠塊和充氣囊替代。②螺旋管:此管用硅橡膠制成,長20cm,遠段形成5個直徑約4cm螺旋袢。此袢在插入支撐導絲后立即變直,易于經鼻插入;退出導絲后,胃腸蠕動可推動螺旋袢進入腸內。輸注營養前也需X線定位,有時螺旋袢可在胃內纏繞。2.可控導向鋼絲置管:此管前端有一防酸橄欖明膠,內有導向鋼絲,通過拉動導向鋼絲內的另一鋼絲調整方向。導管經鼻插入胃竇,在熒光屏下進一步插至十二指腸遠段或空腸上段。置管完成后即可開始營養支持。3.內鏡置管:如前兩種方法失敗,可采用內鏡下置管。在內鏡插入預定腸段后,從活檢通道放入營養管,直視下調整到位。退出內鏡,將營養管由經口改成經鼻插入。亦可用活檢鉗夾住鼻腸管,隨內鏡一起置入腸腔內。固定皮膚縫接處口咽部局麻后,先經口插入胃管,在食指引導下經口將一彎鉗插向梨狀隱窩,鉗尖向側前方頂起皮膚,在鉗尖部作皮膚戳孔,將另一彎鉗通過戳孔伸入口咽部,把胃管上端拉出,皮膚縫線固定。開腹固定術局麻或全麻下,取左側頸部胸鎖乳突肌前緣切口,分離牽開胸鎖乳突肌和頸動脈鞘,游離食管,在鎖骨平面上方2～3cm處縱向切開食管,將喂養管插入,向下送至胃內,切口縫合固定。胃造口一、手術與胃口1.包囊縫合內固定該法操作簡單,適用于高危病人或暫時性腸道營養。顯露胃體,在前壁中部作一荷包縫合。在荷包中央切開胃壁,置入喂養管,遠端插至十二指腸內,結扎荷包縫線,在距原縫線1cm處作第二層縫合。腹壁戳孔,引出喂養管。2.lewellt縫合在胃前壁戳孔,插入營養管,周圍行荷包縫合,將導管向近端胃壁靠近,于其前方行長5cm的Lembert縫合,將導管包埋于胃壁上。腹壁戳孔,引出導管。3.胃壁管縫合法適用于永久性胃造口者。顯露胃體后,在前壁作長方形全層胃片(長10cm,寬5cm),底部向大彎側延伸。間斷全層縫合和漿肌層縫合關閉胃缺損至胃片底部,插入喂養管,繞管縫合胃片以形成胃壁管。在左上腹作小切口,將胃壁管拖出固定。4.營養管t管內安裝近年來我們采用一種自行設計的腸內營養用雙腔T管即PSII管,臨床證實效果良好。PSII管由兩根不同的導管組成。其一為減壓管(22～24號T管),另一為營養管(內徑為2mm的硅膠管,其前端為14號硅膠管)。營養管通過T管腔,并在距T管直臂口5cm處引出。安置方法:當胃腸吻合口前壁即將完成時,用彎鉗從吻合口伸入,在胃竇前壁戳出并引入另一彎鉗將PSII管從吻合口拉入胃腔并引出胃外。從T管橫臂引出的營養管可向輸出袢送入30cm。營養管穿過胃壁和腹壁時均在T管直臂管腔內行走,避免了兩根管子通過同一戳孔并行穿出而出現的滲漏。二、垂直流進法:10月20日,進胃管至6.將內鏡插入胃內,注入氣體使胃腔膨脹,胃前壁與腹壁貼緊。借助內鏡強光定位,局麻后作一小切口,用套管針經腹壁垂直刺入胃腔。將金屬導絲經套管針插入胃內,用胃鏡鉗抓住導絲頂端,隨胃鏡一并從口中拉出。再把導絲與營養管相接,將腹壁外的導絲另一端反向牽拉,使營養管經口入胃并自腹壁穿出。三、x線下觀察胃病人仰臥位,床頭抬高45°,先向胃內插管注入400～1000ml氣體使胃腔擴張,X線下觀察胃前壁與腹壁貼緊時,用18號穿刺針垂直刺進胃內,插入導絲,拔去穿刺針。沿導絲置入擴張器(F8或F9)擴張后插入相應口徑導管。X線下調整導管使之進入胃腔20cm,拔除導絲,固定導管。四、設立氣腹針適應證與手術胃造口相似,更適于一般情況較差、難以耐受開腹手術,且又不適合行PEG者。臍部局麻后置入氣腹針,建立氣腹。拔出氣腹針,插入10mm套管,置入腹腔鏡。直視下在上腹中部插入一5mm套管,放入無損傷鉗抓住胃前壁。于左肋弓下緣將18號穿刺針垂直刺入胃腔,再插入J型導絲,拔除穿刺針,沿導絲依次插入F12、F14及F16擴張器,最后置入F16氣囊導管,放掉氣腹,固定導管。十努力使胃部切實有效營養性十二指腸造口較少應用,一般不作為腸內營養的首選方法,但在特殊情況下亦可選用,如畢II式胃大部切除術時十二指腸殘端處理不夠理想或十二指腸損傷情況下的十二指腸減壓。造口部位一般選擇十二指腸降部的前外側。在擬造口處縫一荷包縫合,于其中心戳一小孔,插入營養管約15cm,必要時可插入空腸內。收緊荷包縫線,以造口處為中心再作一荷包縫合。空腸切開術一、空腸切下，插管和口1.遠端腸腔活檢選擇距Treitz韌帶15～20cm的空腸袢,對系膜側腸壁作戳孔,將喂養管插入遠端腸腔15～20cm,圍繞戳孔作荷包縫合,再沿導管兩旁作長5cm的Lembert縫合。2.荷縫合,并入空腸遠端選擇好造口處腸段后,在系膜對側腸壁上行一荷包縫合,中心戳一小孔,插入造口管至空腸遠端20～30cm,收緊荷包縫線,然后在外側再行一荷包縫合。3.固包縫合遠段先在預定造口處系膜對側緣作長5cm的漿肌層切開,于此切口遠端作一荷包縫合,然后戳一小孔插入造口管,使之進入遠段腸腔20～30cm,結扎荷包縫線。將切開的漿肌層在導管上方間斷縫合,使導管包埋于漿肌層內。4.所著宏觀翼或模擬集的制作為滿足長期空腸喂養的需要,預防脫管,Kaminski設計了一種永久性空腸造口管,稱為K管。該管為特制的硅膠管,插入端有前后兩個翼和一個尼龍扣?？刹捎肳itzel技術插入,前方的翼及導管尖端均插入空腸腔內,然后用Lambert縫合包埋導管至后翼處,將后翼固定于腸壁后再將其縫合在腹膜上,尼龍扣埋于皮下。該扣可與皮下組織長為一體,從而固定導管。二、加包腸腔的刺入這是一種改良Witzel空腸造口術,方法簡便安全,術后12～24h即可喂養。選擇Treitz韌帶或胃空腸吻合口遠側的空腸段,在其對系膜緣置荷包縫線。以長穿刺針經荷包中心刺入空腸漿肌層,經一段較長的潛道后進入腸腔。將8F導管通過穿刺針插入腸腔15～30cm,退出穿刺針,結扎荷包縫線,導管于腹壁戳口引出。三、小口灌草造口距Treitz韌帶下20～25cm處離斷空腸,遠側斷端通過腹壁拉出作腸造口,距造口45～50cm空腸側壁與近側空腸斷端吻合。優點是可灌入較稠厚的飲食,亦可插入導管灌注,缺點是手術較復雜。多用于長期腸道喂食的病人。四、鼻飼管的開孔最初的操作步驟與經皮內鏡胃造口術相同,隨后將一帶金屬頭的鼻飼管自胃造口放入胃內,用胃鏡鉗抓緊金屬頭上的絲線,將鼻飼管送入十二指腸。用圈套器固定線頭后退出胃鏡。X線定位后即可給予營養。五、管飼及管飼管的使用胃腸道外瘺患者只要具有