中耳炎的診斷與治療

中耳炎是指中耳組織結(jié)構(gòu)的感染或炎癥疾病。這種炎癥通常是源于咽部感染,感冒或其他的呼吸道疾病。美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心報(bào)告,中耳炎是小孩求醫(yī)最常見(jiàn)的原因。三分之二的嬰兒,在1歲前曾罹患急性中耳炎,75%的兒童在其3歲以前至少患過(guò)一次中耳炎,其中將近一半的小孩至少得過(guò)3次急性中耳炎。成人中耳炎多數(shù)為慢性中耳炎。中耳炎可影響聽(tīng)力、語(yǔ)言發(fā)育及造成學(xué)習(xí)障礙,并且反復(fù)耳流膿,影響日常生活,嚴(yán)重者出現(xiàn)并發(fā)癥。由此可見(jiàn),中耳炎是一個(gè)常見(jiàn)病和多發(fā)病,嚴(yán)重影響著人類的健康和生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)它的認(rèn)識(shí)和治療有了很大進(jìn)展。2004年6月我國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)界對(duì)中耳炎的分類分型和手術(shù)治療的分類進(jìn)行討論,制訂了我國(guó)最新的中耳炎分類和分型標(biāo)準(zhǔn),力求把中耳炎的研究推向更深的層次和更高的水平。本文將對(duì)中耳炎的分類分型,診斷和治療的現(xiàn)狀,以及中耳炎并發(fā)癥進(jìn)行概述。中藥的分類標(biāo)準(zhǔn)中耳炎的分類可追溯到19世紀(jì)中葉,但直到19世紀(jì)末,在對(duì)中耳疾病的系統(tǒng)研究后,Politzer根據(jù)中耳炎的臨床病理發(fā)現(xiàn)、病程特征提出了化膿性和非化膿性疾病的中耳炎分類,從而奠定了現(xiàn)代中耳炎分類的基礎(chǔ)。此后,許多學(xué)者依據(jù)臨床需要提出了不同的分類方法,但均未達(dá)成共識(shí)。1992年,國(guó)際衛(wèi)生組織在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的前提下,將中耳炎按化膿性,非化膿性進(jìn)行了分類(ICD-10),并根據(jù)累及部位、發(fā)病時(shí)程分為多個(gè)亞類。1998年,Harkness和Topham回顧了中耳炎的各種分類方法后指出,ICD標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷:對(duì)于耳科醫(yī)生和多數(shù)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō),描述中耳炎性疾病缺乏統(tǒng)一的合乎邏輯的術(shù)語(yǔ)。他們提出了一種以急性、慢性為特征的中耳炎分類。2002年Gates等提出了一個(gè)目前廣為接受的中耳炎及耳源性并發(fā)癥和后遺癥的分類、分期、分級(jí)依據(jù)。該標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)是將不張性中耳炎、粘連性中耳炎、鼓室硬化、聽(tīng)骨鏈固定、膽固醇肉芽腫、聽(tīng)骨鏈中斷列為中耳炎的后遺癥。我國(guó)的中耳炎分類一直沿用上一世紀(jì)50年代的分類標(biāo)準(zhǔn),以臨床外顯性征象作為分類的主要依據(jù),首先分為化膿性和非化膿性,然后將化膿性中耳炎再區(qū)分為急性和慢性,而將慢性化膿性中耳炎又分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型。非化膿性中耳炎主要包括分泌性中耳炎和氣壓創(chuàng)傷性中耳炎。此外在中耳炎后遺癥中還包括粘連性中耳炎及鼓室硬化癥等。2004年全國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)西安會(huì)議對(duì)中耳炎分類提出了修改方案,將中耳炎分為4類,15型,具體包括:①急性中耳炎,又分為急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性中耳炎以及急性乳突炎;②慢性中耳炎,又分為慢性非化膿性中耳炎、慢性化膿性中耳炎(含乳突炎);③膽脂瘤中耳炎(不含先天性中耳膽脂瘤),包括后天性原發(fā)性膽脂瘤和后天性繼發(fā)性膽脂瘤;④中耳炎后遺癥,包括:鼓膜穿孔、粘連性中耳炎以及鼓室硬化。對(duì)于中耳炎的分類分型,是基于對(duì)中耳炎的深入研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的長(zhǎng)期積累,目前尚未得出最為廣泛和一致的認(rèn)識(shí)。所以,我國(guó)耳科醫(yī)師有必要對(duì)中耳炎的分類分型進(jìn)行更廣泛的探討,以目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制訂的方案為基礎(chǔ),加強(qiáng)中耳炎病理基礎(chǔ)和臨床特征的深入研究,以期達(dá)到更加合理和對(duì)臨床工作有實(shí)際指導(dǎo)作用的目的。中耳炎的現(xiàn)狀和進(jìn)展一、急性梳理診斷通常指中耳感染、積膿并伴有耳部感染癥狀及體征的中耳疾病,以及單純鼓膜受累或伴有外耳道炎癥的鼓膜炎和鼓室積液而無(wú)急性炎癥表現(xiàn)的分泌性中耳炎。據(jù)報(bào)道,在美國(guó),急性中耳炎所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在1995年達(dá)到2.98億美元。急性中耳炎是兒童應(yīng)用抗生素最常見(jiàn)的疾病之一,因此該病的診斷與處理對(duì)于患者的健康、治療成本及抗生素的應(yīng)用都具有重要的意義。急性中耳炎在臨床上可有發(fā)熱,耳痛,聽(tīng)力下降,和耳流膿等癥狀,多數(shù)患者首先出現(xiàn)的癥狀為咽鼓管阻塞引起的耳悶脹感。年紀(jì)較小的小孩,因?yàn)椴粫?huì)表達(dá),可能只是啼哭,焦噪不安或用手抓耳。如果沒(méi)有仔細(xì)檢查耳部,往往被忽略。急性中耳炎的診斷須靠耳科醫(yī)師以鼓氣耳鏡,電耳鏡,耳內(nèi)鏡或顯微鏡下詳細(xì)檢查,應(yīng)先將患者的耳垢或分泌物清除干凈,再觀察鼓膜的顏色,透明度,位置等的改變,并用鼓氣耳鏡觀察耳膜的活動(dòng)性,以診斷是否有中耳炎。因此,診斷急性中耳炎應(yīng)判斷以下情況:①癥狀及體征的急性發(fā)作史:中耳炎癥和中耳滲出性癥狀及體征的近期(通常表現(xiàn)為突發(fā)性)發(fā)作;②中耳滲出的存在與否:鼓膜在鼓氣時(shí)表現(xiàn)為鼓膜活動(dòng)受限或障礙、鼓膜后存在氣液平面及耳漏癥狀;③中耳炎癥的癥狀與體征:鼓膜充血紅腫或明顯的耳漏影響正常生活。急性壞死性中耳炎表現(xiàn)較為特殊,一般認(rèn)為是急性傳染病(如猩紅熱、麻疹、肺炎及感冒)并發(fā)的急性化膿性中耳炎,病變可深達(dá)骨質(zhì),臨床上除急性傳染病癥狀外局部表現(xiàn)有膿臭、鼓膜大穿孔等。多數(shù)急性中耳炎患者表現(xiàn)有耳痛癥狀,因此耳痛的處理應(yīng)包括在急性中耳炎的治療范疇。其治療方案很多,基本原則是解除癥狀,特別是在急性期24h內(nèi),應(yīng)給予鎮(zhèn)痛治療,目前常見(jiàn)的方法包括:①解熱鎮(zhèn)痛藥物,有效緩解輕中度疼痛;②局部用藥:如笨唑卡因,可待因等麻醉性耳用滴劑;③必要時(shí)盡早行鼓膜穿刺或切開(kāi)引流。但急性中耳炎的病因在于中耳的炎性感染,因此其治療的根本在于應(yīng)用抗生素消除炎癥,從而中止病程的發(fā)展。但目前認(rèn)為抗生素的使用還應(yīng)考慮到患者的年齡,診斷類型及疾病程度。對(duì)于6個(gè)月以下的患兒一旦出現(xiàn)急性中耳炎癥狀,均應(yīng)首先考慮使用抗生素以避免并發(fā)癥的出現(xiàn),6個(gè)月到2歲的患兒,診斷明確或耳痛明顯伴高熱者(≥39℃)也應(yīng)使用,2歲以上患者診斷明確且癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用抗生素治療,癥狀較輕或診斷不明確時(shí)也可對(duì)癥治療或觀察。抗生素種類的選擇取決于該抗生素的臨床藥效及感染灶的微生物菌群。多數(shù)研究顯示急性中耳炎的主要病原菌為肺炎鏈球菌(25%～50%),流感嗜血桿菌(15%～30%)及黏膜炎莫拉菌(3%～25%)。目前首選使用阿莫西林治療,主要因?yàn)槠淇咕V較窄,價(jià)格低廉,并且在常規(guī)劑量下對(duì)肺炎雙球菌具有良好的臨床效果。對(duì)于癥狀嚴(yán)重患者,針對(duì)其可能合并有耐藥流感嗜血桿菌或黏膜炎莫拉菌感染,阿莫西林的首劑量需要加大,或聯(lián)合用藥,如廣譜的頭孢菌素、甲氧芐胺嘧啶及磺胺類藥物。此外,急性中耳炎無(wú)論哪種類型一般都存在咽鼓管功能的障礙,治療中除全身應(yīng)用抗生素外,鼻腔滴藥尤為重要,可用1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯霉素麻黃素液等滴鼻減輕咽鼓管咽口腫脹,以利引流。同時(shí)可局部理療,如紅外線、超短波等,也有助于消炎止痛,進(jìn)行全身支持療法,注意休息,調(diào)節(jié)飲食。鼓膜穿刺術(shù)和鼓膜切開(kāi)術(shù)是急性中耳炎常用的手術(shù)治療方法:鼓膜穿刺術(shù)主要作為一種診斷性治療,用以明確中耳滲出情況并在一定情況下緩解癥狀,如全身局部癥狀較重,鼓膜明顯膨出,經(jīng)一般治療后無(wú)明顯減輕;或穿孔太小,引流不暢;或有并發(fā)癥可疑,但無(wú)需即行乳突手術(shù)時(shí),應(yīng)在無(wú)菌操作下行鼓膜切開(kāi)術(shù),以利通暢引流。二、手術(shù)治療原則慢性中耳炎是一個(gè)從急性中耳炎開(kāi)始的長(zhǎng)期病變過(guò)程,可分為慢性化膿性中耳炎和慢性非化膿性中耳炎,后者又可分為咽鼓管功能障礙、分泌性中耳炎以及膠耳、中耳積液、膽固醇肉芽腫等。慢性中耳炎的治療根據(jù)分類不同而有差異。慢性非化膿性中耳炎,如咽鼓管功能障礙,分泌性中耳炎等的共同特征是咽鼓管炎癥。7歲以下兒童約有70%受累,是兒童聽(tīng)力損失的常見(jiàn)疾病。其治療可采取觀察,抗生素應(yīng)用或鼓膜置管。但研究顯示抗生素應(yīng)用對(duì)于此類疾病的有效性僅占14%,因此并不作為該病的必須治療手段。手術(shù)治療對(duì)于病程超過(guò)4個(gè)月且聽(tīng)力損失超過(guò)20dB的患者應(yīng)作為首選。此外,針對(duì)咽鼓管功能的治療還可以選用咽鼓管吹張,經(jīng)鼻使用類固醇治療;減充血藥物的短期使用有助于緩解咽鼓管阻塞;促進(jìn)黏膜纖毛功能恢復(fù)的口服藥物;患有變應(yīng)性鼻炎者可聯(lián)合抗組胺藥物。慢性非化膿性中耳炎的手術(shù)治療,對(duì)于兒童患者應(yīng)選擇鼓膜切開(kāi)或置管術(shù),并行增殖體切除術(shù),如果伴有明顯扁桃體肥大或慢性扁桃體炎,應(yīng)該也予以切除。對(duì)于療效不佳的病例,則采用鼓室和乳突探查術(shù)去除阻礙中耳通氣和引流的中耳病灶,避免長(zhǎng)期病史造成鼓室粘連以及上鼓室和后鼓室的內(nèi)陷袋最終導(dǎo)致膽脂瘤的形成。對(duì)于慢性化膿性中耳炎的手術(shù)治療,原則上應(yīng)該基于對(duì)慢性中耳炎的病理特征和臨床表現(xiàn)進(jìn)行選擇和判斷。按照西安會(huì)議的分類,膽脂瘤中耳炎和中耳炎后遺癥不包括在慢性中耳炎中,是另外分出的兩個(gè)類型,但其治療原則與慢性中耳炎相同,在此一并敘述。慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥,常與慢性乳突炎合并存在,根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)分為:①單純型:最常見(jiàn),多于上呼吸道感染后出現(xiàn),耳流膿,多為間歇性,呈黏液性或黏液膿性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染時(shí),膿量增多,檢查見(jiàn)鼓膜中央部穿孔,一般易于干耳;②骨瘍型:又稱壞死型或肉芽型,組織破壞較廣泛,特點(diǎn)是耳流膿多為持續(xù)性,不易干耳,上鼓室和聽(tīng)骨周圍常有肉芽并且黏膜明顯腫脹;③膽脂瘤型,但非真性腫瘤,耳內(nèi)流膿量少,可有白色鱗片、豆渣樣物,惡臭。有時(shí)可出現(xiàn)頭痛及聽(tīng)力明顯下降。雖然對(duì)于慢性化膿性中耳炎的分類和分型中已經(jīng)不包括骨瘍型,但病理上和臨床所見(jiàn)仍有相當(dāng)部分的患者,因?yàn)樯瞎氖液吐?tīng)骨周圍肉芽和腫脹黏膜阻塞上鼓室與中鼓室的溝通通道,阻斷鼓竇和乳突的引流,導(dǎo)致炎癥持續(xù)進(jìn)展,無(wú)法干耳,應(yīng)早期手術(shù),不應(yīng)等待干耳后手術(shù)。慢性化膿性中耳炎的治療除了急性發(fā)作時(shí)局部及全身抗生素的應(yīng)用以控制炎癥之外,手術(shù)治療是臨床上最為重要的處理,但目前中耳炎外科處理的方式方法有很多探索而意見(jiàn)不一。楊偉炎教授對(duì)國(guó)內(nèi)外的主要手術(shù)方式和選擇已經(jīng)做了比較詳盡和系統(tǒng)的闡述。從原則上而言,無(wú)非分為三部分,包括:①針對(duì)單純型的鼓膜修補(bǔ)術(shù)(包括夾層法,外植法和內(nèi)植法);②要求重建聽(tīng)力的鼓室成形術(shù)及針對(duì)骨瘍型的乳突根治或改良乳突根治術(shù);③對(duì)于膽脂瘤中耳炎的手術(shù)治療已經(jīng)進(jìn)行了大量的有益探索,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)完壁式或開(kāi)放乳突手術(shù)問(wèn)題尚未形成一致意見(jiàn),并由此進(jìn)行各種的手術(shù)方式改進(jìn),如完橋式,上鼓室和外耳道后壁重建技術(shù)等,但所報(bào)道的有效性和安全性不盡相同。隨著耳內(nèi)鏡的應(yīng)用,對(duì)于手術(shù)方式也有一定的改進(jìn),雖然國(guó)內(nèi)仍未廣泛開(kāi)展耳內(nèi)鏡手術(shù),顯微鏡下的耳外科模式尚無(wú)根本改變,但耳內(nèi)鏡可作為中耳炎診斷和手術(shù)治療的重要輔助工具,所以,內(nèi)鏡耳外科是未來(lái)的發(fā)展方向之一。筆者認(rèn)為,每一種手術(shù)方式各有利弊,應(yīng)該根據(jù)膽脂瘤或炎性病灶的累及部位和范圍,聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p和鼓膜殘余等情況選擇手術(shù)方式以達(dá)到清理病灶和防止并發(fā)癥進(jìn)而重建聽(tīng)力的目的,應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和微創(chuàng)化的外科理念。不同并發(fā)癥的治療中耳炎的并發(fā)癥是炎癥沿顳骨氣房及其黏膜擴(kuò)散所導(dǎo)致的疾病。根據(jù)累及部位可分為:①顳骨并發(fā)癥:乳突炎、巖尖炎、迷路炎及面神經(jīng)麻痹;②顱內(nèi)并發(fā)癥:硬膜外膿腫、腦膿腫、硬膜下膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、耳源性腦積水及腦膜炎;③耳部骨膜下膿腫和瘺管、頸部膿腫、顳部膿腫和骨炎及全身和遠(yuǎn)隔部位的病變。隨著抗生素治療的廣泛應(yīng)用,中耳炎并發(fā)癥的發(fā)病率得到明顯降低。國(guó)外的研究顯示應(yīng)用抗生素治療前中耳炎并發(fā)癥的總體發(fā)病率約為27%,因顱內(nèi)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的比率占74%,到20世紀(jì)80年代,其發(fā)病率降到約0.02%,而因顱內(nèi)并發(fā)癥死亡的比例降至18.4%。我國(guó)20世紀(jì)90年代以來(lái),顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)病率較以前有所降低,嚴(yán)重的并發(fā)癥少見(jiàn)。但是,中耳炎尤其膽脂瘤中耳炎的并發(fā)癥仍需引起足夠重視。解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科從1992年至2002年共收治膽脂瘤中耳炎患者576例,出現(xiàn)顱內(nèi)外并發(fā)癥78例(13.5%)。其中單項(xiàng)并發(fā)癥者56例次(71.8%),2項(xiàng)以上并發(fā)癥者22例次(28.2%),總計(jì)92例次;其中周圍性面神經(jīng)麻痹24例,迷路炎16例;腦膜炎12例;耳周圍膿腫11例;硬膜外膿腫9例;腦膿腫9例;乙狀竇病變者6例,頸部膿腫5例。由此可見(jiàn),雖然我國(guó)膽脂瘤中耳炎顱內(nèi)外并發(fā)癥的患病率和嚴(yán)重并發(fā)癥較前已明顯下降,但臨床上仍不少見(jiàn),而且并發(fā)癥的種類分布出現(xiàn)變化,以面神經(jīng)麻痹和迷路瘺管居多。所以,耳科醫(yī)生不應(yīng)該放松對(duì)中耳炎并發(fā)癥的警惕,只有有充分的防患意識(shí)才能做出及時(shí)診斷和采用積極的處理措施。中耳炎并發(fā)癥的診斷主要依據(jù)病史,臨床表現(xiàn),結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)(主要是顳骨CT,必要時(shí)需行頭顱MRI檢查),一般不難確定診斷。重要的是臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的中耳炎患者予以重視并進(jìn)行全面的檢查才會(huì)避免漏診和誤診。中耳炎并發(fā)癥的治療原則以控制炎癥,保存功能為主。具體方法為內(nèi)科和外科聯(lián)合治療。內(nèi)科治療包括根據(jù)微生物培養(yǎng)選擇有針對(duì)性的抗生素,如3代頭孢菌素,對(duì)于兒童病例,足量有效抗生素的應(yīng)用有時(shí)可以避免手術(shù)。對(duì)顱內(nèi)并發(fā)癥應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用利尿脫水藥,并注意水電解質(zhì)平衡和相應(yīng)的全身情況處理。外科手術(shù)治療應(yīng)視不同情況選擇不同的方案:①急性、亞急性乳突炎可選擇鼓膜切開(kāi)術(shù)清除中耳積液并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng);②面神經(jīng)麻痹可并發(fā)于急性