腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復治療

隨著人類生活水平的提高和平均壽命的延長，腦卒中的發病率逐年增加，已成為危害人類健康和生活質量的疾病。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥之一,急性期吞咽障礙發生率達30%~65%,患者常因吞咽障礙發生誤吸引起嗆咳、肺部感染,嚴重者引起窒息甚至死亡,也可因進食困難而引起水、電解質及營養物質攝入不足,影響患者康復。我們對120例腦卒中患者隨機分組進行康復護理訓練,發現康復護理訓練對患者的吞咽障礙恢復有積極的意義,現報道如下。1數據和方法1.1檢查病例的一般資料選擇在我院康復中心住院的符合入選標準的急性腦卒中患者共120例,按照就診順序編為1~120號,采用計算機軟件隨機將患者分為A組和B組。入選標準:所有患者均經CT或MRI檢查確診,均無明顯認知障礙,意識清楚,均有攝食及吞咽障礙。A組60例,男性36例,女性24例,年齡38~85歲,病程<1個月38例,1~3個月22例;腦出血15例,腦梗死36例,蛛網膜下腔出血9例。B組60例,男性30例,女性30例,年齡40~83歲,病程<1個月36例,1~3個月24例;腦出血16例,腦梗死39例,蛛網膜下腔出血5例。所有患者在治療前的洼田飲水試驗分級為5級,即頻繁嗆咳,不能全部咽下。兩組患者在性別構成(P=0.26)、年齡(P=0.53)、病程(P=0.74)方面比較差異無統計學意義。1.2球囊擴張術聯合低頻電刺激治療兩組患者均接受藥物治療、吞咽功能訓練、球囊擴張術及低頻電刺激等綜合康復治療。A組同時實施攝食直接訓練、攝食行為訓練、食物調節與營養及心理康復等護理干預。1.2.1一般治療和護理措施1.2.1.患者進行康復治療護理的必要性和可行性根據患者的具體情況實施指導,通過具體分析、耐心解釋,提高患者對疾病的認識,幫助患者真正領悟不良認識所帶來的結果,消除患者的顧慮和不必要的悲觀、失望,提高自信心,克服自卑感,增強其戰勝疾病的信心,從而加強主動性訓練,把有關知識傳授于家屬,幫助患者按照康復計劃,進行康復治療護理,這從根本上來講是最需要和最經濟的治療。1.2.1.食物的預防①進食時的姿勢:腦卒中患者在伴有吞咽障礙時,在什么體位下進食是一個十分重要的問題,a.仰臥位:軀干30°仰臥位,頭部前屈,偏癱側肩可用枕頭墊起,喂食者位于患者健側,該體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。b.側臥位:向健側臥位,利用重力作用使食物主要集中在健側口腔,減少食物在癱瘓側的殘留。c.坐位:頭頸稍前屈,軀干伸直,可最大限度地保護氣道,有利吞咽的動作形成。②食物的選擇:食物的形態根據患者吞咽障礙的情況,原則上先易后難,細爛食物最易吞咽,固體食物最難吞咽,糊狀食物不易誤吸,液狀食物易誤吸,進食順序是先進食細爛食物,吞咽功能明顯改善后改為碎狀食物,最后改為普通食物和液體食物,選擇食物時要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度,選用安全食品,避免硬類食物。③進食量及速度:每口進食量過多或過少都不適宜,過多易導致誤咽或是從口中漏出,過少則因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射,一般開始時以3~5ml較為適宜,然后酌情增加。進食速度不宜過快,應根據患者的具體情況因人而異,緩慢地喂入,避免發生誤咽。④食物在口中的位置:進食時應把食物放在口腔最能感覺食物的位置,一般放在健側舌后部或健側頰部,利于食物的吞咽。⑤口腔清潔:在進食前后進行口腔護理,保護口腔清潔,防止食物殘渣久留口中,影響食欲及引起口腔炎癥,防止胃液逆流產生高酸度誤咽物,引起誤咽性肺炎。⑥主要并發癥的處理:常見并發癥有a.嗆咳:是吞咽障礙的最基本特征,出現嗆咳時,患者應低頭彎腰,身體前傾,下頜靠近胸前,家屬或護理人員在患者肩胛下快速連續拍打,使殘渣咳出,或者站在患者背后,手臂繞過胸廓下雙手指交叉,對膈肌施加1個向上猛拉的力量,由此產生的氣流經過會厭,可排除阻塞物。b.誤吸:禁止用吸管飲水,以免誤入氣管。應用杯子飲用,水要加滿,如水不及半杯,患者就會頭向后仰飲水,增加誤吸的機會,一旦發生誤吸,應立即檢查口內有無異物,有異物時用紗布包繞手指將異物取出,不能取出時應拍背協助患者盡快咳出異物。1.2.2口腔嚴格訓練康復組患者全部接受攝食前訓練。對腦卒中重度吞咽障礙患者,為了維持其基本營養,早期插胃管鼻飼流質,并著重進行與攝食-吞咽有關的器官功能訓練。以下各項措施重復3次/d。①咽部冷刺激與空吞咽訓練:用棉棒蘸冰水放在前腭弓部,左右交替摩擦5~8下,然后囑患者做空吞咽動作。因為前口腔咽部存在著機械和溫度感覺受體,最具有促進吞咽作用。冷刺激可提高吞咽發生的敏感性和速度,使吞咽功能得到強化。②加強口腔肌群的運動訓練:護理人員指導患者做開閉頜關節5~10次,然后做空咀嚼和空吞咽。休息2min后,再進行笑和吹氣動作訓練,每1次訓練,要知道患者保持唇位置準確時間,然后復原,反復做10次。加強患者鼓腮、磕牙訓練對加強吞咽肌群帶力量,預防誤吸有積極作用。③喉部的運動訓練:囑患者發“哦-啊”音,或“咿-哦”音,通過音調變化,使喉部主動運動,或使患者坐位時,護理人員通過拇指和示指適當用力,引導患者的喉頭部做向上前方的運動,完成后囑患者做咽下動作。1.3評估標準參見韓蓉蓉報道的效果評定標準:①≥9分為基本痊愈;②提高6~8分為明顯好轉;③提高3~5分為好轉;④1~2分為無效。1.4兩組患者性別構成應用SPSS13.0軟件包進行統計學分析,兩組患者性別構成以百分比表示,采用χ2檢驗比較兩者差異;采用雙獨立樣本t檢驗比較兩組間年齡、病程。2結果對兩組患者治療后的療效進行比較,A組患者的療效要好于B組,見表1。3其他方面的治療吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥之一,是指由于與吞咽有關的腦干部位或舌咽和迷走神經損傷出現的延髓麻痹癥狀。汪進丁等根據國內外相關文獻總結出以下幾個病因的發病機制:雙側或單側皮質損傷;單側半球腦卒中;不同半球損傷與吞咽障礙的關系;皮質下行投射纖維損傷;延髓吞咽中樞與疑核損傷。王擁軍等總結卒中后吞咽障礙發生機制,有以下幾個方面:口唇閉合功能降低;舌運動功能降低;軟腭運動差;咽肌收縮幅度下降;喉結構上提、關閉異常;會厭折返異常;環咽肌打開不充分或不能;聲門關閉不全。其臨床主要表現為進食或飲水時出現嗆咳,食物向咽部推進困難,常有食物或唾液滯留在口腔內,甚至液體從鼻孔流出,患者出現悲觀心理,生活質量下降,嚴重者造成營養不良,出現吸入性肺炎,甚至窒息死亡。通過護理人員與患者面對面的形式,有目的地訓練舌肌及吞咽肌群增加口腔內壓,協調舌肌及吞咽肌群的運動,防止廢用性肌萎縮,從而改善吞咽困難癥狀,同時減少肺部感染及營養不良性低蛋白血癥發生。近年研究表明,腦卒中后機體功能恢復