阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究進展

預防睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種常見的疾病。這是一種由睡眠中反復發(fā)生的疾病，以減少氧氣和睡眠結(jié)構(gòu)。發(fā)病機制一般認為是由于上呼吸道的某個部位阻塞所致,現(xiàn)在研究證明,成人只有少數(shù)人存在諸如鼻息肉、扁桃體肥大這種能明確診斷的上呼吸道的疾病。絕大多數(shù)是因上呼吸道及其支持組織不勻稱的解剖結(jié)構(gòu)所致,涉及到整個上呼吸道,包括鼻、咽、喉三部分,較為復雜。研究的OSAHS包括阻塞型、中樞型和混合型3種,臨床以阻塞型常見。osacs的臨床并發(fā)癥在睡眠呼吸紊亂3種疾病中,與原發(fā)性打鼾(primarysnoring)、上呼吸道阻力綜合征(UARS)相比,OSAHS的危害程度最大。因該疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中,漸進性的對全身多器官造成嚴重傷害,尤其是在中晚期造成人體嚴重的危害。臨床表現(xiàn)為高胰島素血癥、高脂血癥、高血壓、肥胖、糖耐量異常、視神經(jīng)非動脈炎性病變、心肌梗死、心衰、哮喘和腦梗死等。它與打鼾、上呼吸道阻力綜合征和肥胖一通氣不足綜合征一起,組成一類與睡眠有關-的呼吸障礙病。如不治療,OSAHS綜合征的臨床預后會很嚴重,是導致認知缺損、白晝嗜睡、高血壓、心肌梗死和交通事故等并發(fā)癥的主要原因,故受到醫(yī)學界及全社會的廣泛關注,以促進OSAHS臨床研究的發(fā)展。國外資料統(tǒng)計,OSAHS在中老年患者中的發(fā)病率男性為24%,女性為9%。目前仍有較多OSAHS患者未獲得及時的正確的診斷和系統(tǒng)規(guī)范有效的治療,這與對該病的認識程度和關注還不夠相關。osachs檢查目前國內(nèi)診斷標準參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會2002年4月杭州會議制定的《OSAHS診斷依據(jù)和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證》。國外為了幫助醫(yī)生更好診斷OSAHS疾病患者,Simmons.F.B.擬定出診斷分級標準,使診斷更為明確,以利于制定相應治療措施。根據(jù)夜間多導睡眠監(jiān)測(PolysomnographyPSG)呼吸暫停/呼吸不全指數(shù)(AHI)和血氧飽和度(SaO2)兩種參數(shù),以及過度日間嗜睡(EOS)和伴有心臟癥狀分級,確定輕度、中度、重度所具備的參數(shù)和癥狀體征。輕度:SaO2,≥85%,AHI(次/h)5～20,EOS有,心臟癥狀無;中度:SaO2,65%～84%,AHI(次/h)21～40,EOS有,心臟癥狀有;重度:SaO2,<65%,AHI(次/11)>40,EOS有,心臟癥狀有。兒童診斷標準:將阻塞性呼吸紊亂定義為睡眠過程中口鼻氣流量較基礎水平降低50%以上6s,伴血氧飽和度下降4%為低通氣;口鼻氣流停止6s為呼吸暫停;以AHI5次/h,伴SaO2<92%,作為兒童OSAHS的診斷標準。對適合做整夜多導睡眠監(jiān)測(PSG)的患者,國外文獻資料還提出了許多篩檢方案,以冗長的有關睡眠質(zhì)與量以及白天疲倦程度的問題調(diào)查表作為依據(jù),有的還擬定包括體重指數(shù)和頸圍等體格資料。對比之下,Epworth嗜睡表較為簡單(見表1)。該量表設有8個項目格,在臨床工作和研究中廣泛用于嗜睡定量。鑒于許多原因均可引起嗜睡(包括缺覺、失眠、不良的睡眠習慣、發(fā)作性睡眠和周期性肢體運動癥和OSAHS等),該量表在確定OSAHS危險方面,用處并不很大。而且,并非所有OSAHS患者均訴有病理嗜睡,故需在臨床中鑒別及結(jié)合影像學等檢查及流行病學等資料分析。Epworth嗜睡表記分從0～24分。一般人為地規(guī)定,<7分為正常,>10分為異常。OSAHS檢查方法OSAHS檢查常用、必用PSG,同時也包括腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖、口鼻的氣流、呼吸用力、氧和血紅蛋白飽和度、鼾聲傳送器、紅外線攝像機錄像觀察身體姿勢和肢體運動,Punjabi等對被檢查者采用日常的睡眠時間整夜進行,最好包括全部睡眠期和所有睡眠姿勢,并從PSG數(shù)據(jù)中計算呼吸障礙指數(shù)(Respiratorydisturbanceindex,RDI)或睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(Opneahypopneaindex,AHI),是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)(單位:次/h),結(jié)合癥狀的輕重選擇治療方案。注意OSAHS患者夜間PSG檢查有發(fā)生猝死的可能。國外已能提供多種家用檢查儀器,從簡單的夜間血氧測定到很多指標的多導系統(tǒng),后者檢測的指標與PSG檢測相同。這種無人監(jiān)管檢查的優(yōu)點是費用低、方便,可較好地反映患者日常睡眠狀況。但是這些儀器的應用有明顯的局限性,只有在診療情況緊急,患者又不能去醫(yī)院睡眠專科檢查室做整夜PSG時才用,或者用于以往診斷OSAHS患者的隨訪,或經(jīng)過問卷形式判定打鼾、嗜睡的程度等情況記錄,從而達到普防普治的目的。多種治療方法療效比較OSAHS作為源頭疾病,造成人體多系統(tǒng)多器官的損害,參與協(xié)作治療的學科是多方和交叉進行的。在多種治療方法中,療效比較肯定的有三種,即持續(xù)正壓通氣治療、口腔矯治器治療和手術治療。治療前先確定患者上氣道阻塞部位,再根據(jù)RDI(其定義為每小時呼吸暫停和呼吸不足的總次數(shù)),或AHI、SaO2等指數(shù)作為病情程度判斷依據(jù)選定治療方案(見表2)。1大學生睡眠習慣包括避免使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS系統(tǒng))抑制藥,治療鼻充血,養(yǎng)成良好睡眠習慣,超重患者應鼓勵他們減輕體重。有些患者OSAHS主要在仰臥時發(fā)生,促使患者側(cè)臥睡眠的方法可以奏效。藥物使用有孕激素、五羥色胺阻斷劑和普羅替林等,適用于肥胖者及輕度嗜睡者,療效報道結(jié)果有較大差異。2對os-ahs的治療對絕大多數(shù)患者有較好的療效,尤其是對重癥及手術失敗的患者仍然有效,可以起到上呼吸道氣壓夾板固定的作用。適宜的CPAP壓力可通過滴定研究確定,研究期間逐步增加壓力,直到全部睡眠期和所有睡眠姿勢都不發(fā)生與睡眠有關的呼吸障礙。未經(jīng)逐步增壓觀察就用CPAP,可導致治療不足、順從性下降、甚至對生命具有潛在威脅的后果,如持續(xù)通氣不足而致的猝死。Launois等采用CP/AP,對在睡眠情況下的OS-AHS患者進行咽腔觀察并分析咽阻塞部位有重要臨床意義。對于RDI高于20的患者,不管有無相關癥狀和疾病,均應進行治療。或在30以上才予以治療的兩種意見。已證明CAP能改善睡眠質(zhì)量,使睡眠時SaO2正常,改善高血壓損害程度,改善認知能力和心情,提高白天的機敏度并降低死亡率。韓德民提出使用主觀測定指標的研究報告,CPAP的長期使用率為60%～80%,治療成功率為95%,能肯定降低死亡率及致殘率,但是以后采用客觀指標進行的研究結(jié)果欠佳。只有46%的患者使用CPAP在4小時以上。通過加強教育和護理協(xié)助,超過80%的患者使用CPAP每晚延長至5.4小時。CPAP費用較少,患者經(jīng)濟上普遍能夠承受,但必須提高患者及配偶的心理適應能力,克服其噪音及佩帶不方便的困難。CPAP有兩級氣道正壓和自動調(diào)節(jié)模式,可產(chǎn)生較高的吸氣壓和較低的呼氣壓兩級氣道正壓,適用于通氣不足或中樞性睡眠暫停的患者,自動調(diào)節(jié)的CPAP可以適應患者壓力需求的變化,即睡眠時睡眠姿勢的改變而引起的壓力變化。3下頜偏移裝置其原理是通過正畸作用,改變上頜骨、下頜骨和舌的相對位置,產(chǎn)生療效。口腔矯治器分為舌前移裝置、腭提高裝置和下頜前移裝置3大類,以下頜前移裝置最為常用。將下頜前移器安放于口腔,使下頜及舌在口內(nèi)向前移動,增大后口腔和口咽部空間。對輕度和中度睡眠呼吸暫停效果良好。此療法可造成一些患者顳頜關節(jié)、咬肌及牙齒疼痛,唾液過多或不舒服放棄治療。舌前移器可放置在舌上拉其向前,因而不會引起顳頜關節(jié)的不適。4手術和外科治療4.1手術治療osac是通過重塑咽腔結(jié)構(gòu),增加咽腔有效通氣截面積,降低咽壁順應性。此類手術又可分為硬組織手術和軟組織手術兩種。前者需對頜骨畸形修復后方能達到正常呼吸通暢;后者針對上腭后部呼吸道解剖失常和舌后部呼吸道解剖比例的失常進行手術。OSAHS的手術治療是要糾正上呼吸道解剖的比例失常。咽部呼吸道在功能上可分為上腭后部和舌后部。OSAHS的手術適應證根據(jù)呼吸暫停的輕重、解剖異常的程度和體重指數(shù)判定。鼾聲響亮或呼吸暫停較輕而且咽部有過多組織的患者,手術作為首選。中度或重度OSAHS患者,Powell提出分期手術方案。目前,最常見的手術方式是懸雍垂腭咽成形術(Uvulopalatopharynynopiasty;UPPP):UPPP加舌根部分切除術(RERT);UPPP加下鼻甲部分切除術(PIT);UPPP、RERT、PIT聯(lián)合手術。適合于上呼吸道口咽部阻塞,包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大。明顯肥胖者以及AHI>20次/h不適合,遠期效果會不理想。UPPP通過切除扁桃體,修整并重新排列扁桃體前、后柱方達到治療OSAHS目的。該術式通過統(tǒng)計學分析證明,RDI降低50%,效果取決于塌陷的部位(上腭后部相對舌后部)以及呼吸暫停的嚴重程度。其次是懸雍垂上腭成形術,對打鼾很有效,方法是應用激光把懸雍垂和軟腭的多余組織修整。再次是牽引成骨治療OSAHS,是把上頜和下頜同時向前移以解決骨畸形所致的上呼吸道的阻塞。其它的手術治療方法還有激光中線舌切除術、舌成形術、下頜骨下部矢狀切開術和舌骨肌切開頦舌肌前移術,解決舌后部塌陷。近幾年興起的微創(chuàng)技術運用比較廣泛,射頻消融術(CPS)和舌基部懸吊術,成為國外醫(yī)生治療OSAHS首選。Li報告手術近期效果明顯,不過作用會隨時間下降,不能盲目性應用。舌基部懸吊術是一種侵入很小、能反轉(zhuǎn)舌基部塌陷的治療方法,近期療效明顯,遠期癥狀改善方面有待追蹤觀察報道。4.2osacs患者的緊急急救治療目的是為改變呼吸通道,建立旁路呼吸,僅限于應用在特定的情況下,OSAHS患者伴有嚴重生理功能損害情況時,其它雖然侵害較小但治療無效,不得已采取的緊急搶救治療方法,以確保患者生命安全的手術,在生命體征平穩(wěn)后應用多學科聯(lián)手綜合治療以達到治療目的。osac3-3期患者的綜合治療理念增強OSAHS當前的研究成果和逐漸成熟的治療方法面世,給醫(yī)患帶來美好的前景和希望。人們對其發(fā)病機理、嚴重程度、阻塞部位等方面的認識不斷深化;臨床治療也從手術治療和應用CPAP發(fā)展到目前更多地強調(diào)保留結(jié)構(gòu)和功能;圍手術期和綜合治療理念不斷增強。選擇先進的診治方案,使OSAHS診治日趨規(guī)范合理,為了醫(yī)患的雙贏先從醫(yī)師教育著手,對睡眠呼吸紊亂的患者進行OSAHS病例篩選,擬診的OSAHS危險