類風濕關節炎的新篩查指標

——抗CCP抗體(GICA法)陳久龍--杭州2021年7月類風濕關節炎〔RA〕概述RA是一種慢性、彌漫性、自身免疫疾病臨床表現：慢性、對稱性、多滑膜關節炎和關節外病變發病特點：發病兩年內可出現不可逆骨關節破壞,造成關節功能喪失，生存質量下降治療：發病早期，可利用免疫抑制劑控制病情,阻止關節破壞，一旦錯過治療窗口期，那么只能緩解病癥，很難阻止病情的惡化22023/11/21類風濕關節炎〔RA〕32023/11/21RA的發病率及診療重點發病率：全球發病率1%，平均年發病率為67/10萬幼風關〔JRA〕患病率為0.113%國內RA流調數據缺乏，局部抽樣患病率0.3%-0.5%診療重點早期診斷，早期治療42023/11/21RA早期診斷早期治療一定要在骨侵蝕前1020304050607080CCP2(%+ve)<-10±-20治療窗口期首次就診確診RA發展時間（年）侵蝕程度易患體質自身免疫潛伏期臨床疾病起始激發因素52023/11/21目前診療重點的缺乏之處我們定量評估了缺乏之處，特別需要強調早期診斷對于RA診斷和治療最為迫切低中等高重要程度目前重視程度早期診斷RA更多的疾病控制能力提高生物學功能證明生物制劑長期平安性RA患者E&P教育提高教育(DECISIONRESOURCES2004)Thiswasastudyconductedwhereby2000USRheumatologistswereaskedabouttheunmetneedsinRA.62023/11/21如何實現早期診斷與治療早期診斷RA，遠離關節畸形與功能喪失，我們需要及早、準確、客觀的提示信息高特異性、高敏感性、可在疾病早期出現的抗體的檢測是首選72023/11/21RA高特異性自身抗體的研究開展歷程82023/11/2192023/11/21精氨酸到瓜氨酸的轉變102023/11/21抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體的檢測2000年,荷蘭學者Schellekons等首次合成由21個氨基酸殘基組成、含瓜氨酸的環肽(CCP)為抗原,用ELISA方法檢測RA病人血清的抗CCP抗體并取得令人滿意的結果112023/11/21 CCP1 CCP2 RF n pos % n pos % n pos %類風濕性關節炎 183 124 68 183 143 78 183 149 81健康鮮血員 274 6 2 95 1 1 95 1 1

SLE 60 1 2 59 0 0 59 5 8硬皮病 62 3 5 62 0 0 62 9 15Osteoarthritis 27 0 0 27 0 0 27 1 4反響性關節炎 40 1 2 40 1 2 40 4 10多肌炎 60 0 0 60 3 5 54 5 9原發性枯燥綜合癥 59 6 10 59 4 6 59 17 29血管炎 30 0 0 30 0 0 30 4 13Psoriasis 29 1 3 29 1 3 19 0 0克隆恩病 40 0 0 40 0 0 40 0 0潰瘍性結腸炎 40 0 0 40 0 0 40 0 0非RA患者合計 447 12 3 446 9 2 430 45 10抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體與RF特異性比較122023/11/21抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體的敏感性及特異性CCP2(%)IgM-RF(%)平均敏感性7576平均特異性9676與RF相比，Anti-CCP2具有的診斷價值更高VanVenrooijetal.,NethJMed2002,60:383-388Vasishta,AmClinLab2002,21:34-36Pinheiroetal.,AnnInternMed2003,139:234-235Suzukietal.,ScandJRheumatol2003,32:197-204LeeandSchur,AnnRheumDis2003,62:870-874Dubucquoietal,AnnRheumDis2004,63:415-419DeRyckeetal,AnnRheumDis2004,63:1587-93Vallbrachtetal,AnnRheumDis2004,63:1079-84Greineretal,Ann.N.Y.Acad.Sci2005,1050:295-303132023/11/21

n pos % pos %HCV 31 0 0 3 10HCV感染相關關節炎 8 0 0 3 38RA 30 23 77 27 90RA+HCV 10 6 60 5 50Bombardierietal.ArthritisRes&Ther2004,6:R137-R141

CCP2 IgM-RFWeneretal.ArthritisRheum2004,50:7-2305-2308

n pos % pos %HCV 50 0 0 22 44冷球蛋白血癥 29 *2 7 22 76健康鮮血員 20 0 0 0 0

CCP2 IgM-RF*由于冷球蛋白非特異性與ELISA微孔板結合Anti-CCP可以協助鑒別有關節炎表現的HCV感染患者與RA142023/11/21調整Cut-off73.7%12.8%98.6%98.6%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%Anti-CCP2IgMRF敏感性特異性315例具有風濕病征兆的新進發病患者：118例RA患者〔以ACR為診斷標準〕146例非RA患者〔OA,SLE等〕51例未明確診斷患者〔從研究中排除〕標準Cut-off75.4%78.6%97.3%80.8%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%Anti-CCP2IgMRF敏感性特異性將RF與CCP抗體的臨界值〔cutoff〕調節到特異性相當水平RF的敏感性大大降低deRyckeetal.AnnRheumDis2004;63:1587-1593152023/11/21抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體在RF陰性的RA中檢出Anti-CCP出現在24-69%的RF陰性的RA患者〔血清陰性RA〕Anti-CCP陽性，血清學陰性的RA患者69%60%35%26%24%0%20%40%60%80%715111413研究組Choietal.JKoreanMedSci2005;20:473-8Fernandez-Suarezetal.ClinChemLabMed2005;43(11):1234-39Quinnetal.Rheumatology,2005Vallbrachtetal.AnnRheumDis2004;63:1079-84Suzukietal.ScanJRheumatol2003;32:197-204 162023/11/21一個好的血清學指標應該>>>>>>在疾病早期就出現抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體在多數RA患者初次就診時就可檢出172023/11/21抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體在臨床發作前出現0%10%20%30%40%50%60%70%80%0246810臨床發作前CCP-2陽性Anti-CCP可在RA首次出現臨床病癥前數年出現陽性Rantap?a-Dahlqvistetal.ArthritisRheum2003,48:2741-2749從血站收集到的83例早期RA患者收集出現首次臨床病癥前的10年血站所保存的血清標本檢測Anti-CCP2水平182023/11/21聯合檢測抗CCP抗體與RF提高RA檢出率Anti-CCP可在RA出現首次臨床病癥前數年出現陽性Nielenetal.ArthritisRheum2004:50(2):380-386從血站收集到的78例早期RA患者收集出現首次臨床癥狀前的15年血站所保留的血清標本檢測Anti-CCP1和IgM-RF01020304050-15-10-50出現病癥前數年陽性患者％CCP和/或IgM-RFCCPIgM-RF49.4%40.5%27.8%192023/11/21抗CCP抗體對RA的早期預測Pruijnetal2005202023/11/21一個好的血清學指標還應該>>>>>>能夠提示疾病預后抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體陽性提示患者更易發生不可逆的關節損害，預后不好212023/11/21研究組

Forslindetal(2004)

Kastbometal

(2004)

Berglinetal

(2006)研究對象379例早期RA242例早期RA138例早期RA起始時CCP陽性率%556475隨診時間(年)232Anti-CCP的意義預示x射線發現的關節損傷預示疾病活動性與關節損失相關Anti-CCP出現陽性可以確認患者病情開展更嚴重222023/11/21抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體臨床意義的應用早期篩查不明原因的關節晨僵腫脹，中老年群體的體檢與RF聯合檢測，防止RA漏檢輔助確診未分化、早期及難以確診的RA鑒別診斷RA與其他炎癥性關節炎其他形式的多關節炎是骨侵蝕破壞的獨立風險預測因子：抗CCP抗體陽性提示患者易出現或已出現骨侵蝕性破壞，且預后往往較差，建議聯合用藥備注：即使是已經明確診斷的RA患者，和其他自身免疫性疾病患者，檢測抗CCP抗體也是有臨床意義的，它的陽性可能提示患者易發生或已發生骨侵蝕破壞，治療時，應注重聯合治療，且預后往往較差232023/11/21抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體檢測的開展抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體自2000年被成功檢測以來，從一代開展到二代。在臨床應用中，抗CCP2抗體逐步開展成為早期診斷RA的首選檢測指標2021年10月16~21日，美國費城，第73屆美國風濕病學年會〔ACR/ARPH〕公布了最新的RA診斷標準，新標準將抗CCP抗體檢測納入其中242023/11/21回憶以往診斷標準以往的標準僅僅是分類標準252023/11/21以往標準的缺乏均為專家共識，循證水平較低1956年美國標準

1966年紐約標準

1961年羅馬標準

262023/11/211987年的分類標準建立時的臨床實驗262例RA262例對照病例〔包括SLE、OA等〕選擇的RA患者病程較長〔7.7年〕比照分析不利于RA的早期診斷ACR標準272023/11/21ACR1987分類標準內容晨僵-關節及其關節周圍晨僵持續至少1小時3個或3個以上的關節炎-醫生所觀察到的14個關節區〔雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝關節和跖趾關節〕中，至少3個關節區有軟組織腫脹或積液〔并非骨性肥厚或增生〕手關節炎-腕、掌指、近端指間關節中，至少有一個區域腫脹對稱性關節炎-同時累及左右兩側相同的關節區類風濕結節-位于骨突起部位、伸肌外表或關節旁的皮下結節血清RF陽性-無論何種檢測方法都應有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于5％〔實際陽性率到達：10%-20%〕X線改變-前后位手和腕X線有典型的類風濕關節炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關節局限性脫鈣或受累關節鄰近有明顯脫鈣上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA,其中第1~4條至少持續6周282023/11/21ACR1987標準對早期RA診斷價值的比較研究者年份國家例數病程敏感性(%)特異性(%)Kaarela等1995芬蘭121≤6個月8486Hulsemann等1999德國217<1年9090Saraux等2001法國270<1年6682Liao等2021美國79<6個月2586ACR1987針對病癥典型患者：敏感性為91％~94％特異性為89％但對早期RA患者：敏感性和特異性較差292023/11/21ACR1987分類標準的局限性1.標準中前四項均要求病程≥6周，易漏診早期RA患者；2.標準中的5-7條多在RA發病一定的時間出現，對早期RA診斷的敏感性不高；

3.限于當時缺乏其他自身抗體的研究，血清學指標中僅列RF；

4.主要針對病癥典型的RA患者，而早期RA的病癥不典型。302023/11/21新標準的產生背景RA患者早期診斷和早期治療已成共識現行的ACR標準不利于RA的早期診斷循證醫學的開展新分類標準312023/11/21ACR2021新診斷標準的建立過程

收集反饋意見進一步修改專家評估選出4個最關鍵因素1.受累關節部位及數量2.血清學指標3.滑膜炎癥狀持續時間4.急性期反應物薈萃分析得到診斷RA的關鍵性因素Phase1Phase2Phase3322023/11/21ACR2021新診斷標準評分范疇記分說明：患者接受每個評分范疇的最高得分。例如,患者5個小關節受累同時四個大關節受累，評分為3分〔0~5分〕〔0~3分〕〔0~1分〕受累關節數

血清學抗體檢測〔0~1分〕滑膜炎持續時間急性期反響物332023/11/21受累關節評分〔0~5〕受累關節：評價時壓痛和腫脹的關節數，但不包括遠端指間關節、第一腕掌關節、第一跖趾關節關節大小：中大關節指肩、肘、髖、膝、踝關節。小關節指掌指、近端指間、第一指間、跖趾關節2~5、腕關節受累關節 1個中大關節 [0分]

2~10個中大關節 [1分] 1~3個小關節 [2分]

4~10個小關節 [3分]

>10個關節〔至少1個小關節〕[5分]342023/11/21血清學檢測〔0~3分〕類風濕因子〔RF〕或抗環瓜氨酸肽〔CCP〕抗體均陰性RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性抗體檢測

0分

2分

3分

352023/11/21臨床滑膜炎持續時間評分〔0~1分〕<6周0分滑膜炎評分≥6周1分362023/11/21急性期反響物〔0~1分〕C反應蛋白（CRP）或紅細胞沉降率（ESR）均正常0分急性期反應物CRP或ESR增高1分

372023/11/21ACR2021新標準評分法那么及應用以上4項累計最高評分6分或以上可以診斷RA。受累關節數

血清學抗體檢測

滑膜炎持續時間急性期反應物

382023/11/21新標準的臨床應用抗CCP抗體檢測可以及早提示RA發病RA2021年新診斷標準為其早期診斷提供了金標準新標準在臨床運用中遇到了困難：ELISA法檢測抗CCP抗體對于標本量少，人手緊張，設備有限的基層醫院，開展困難而RA患者發病初期往往會在這些醫院就診，亟需在第一時間得到確診392023/11/21應用中遇到了實際問題有需要早期診斷與鑒別診斷的患者不能實現的檢測如果檢測抗CCP能夠不需要特殊設備，不花費太長時間，不用繁瑣操作，RA患者早期診斷就能真正實現！402023/11/21金標產品應運而生2021年5月，上海富莼科芯在原有抗CCP抗體ELISA試劑盒根底上，研發并生產了抗CCP抗體金標快速檢測試劑盒，該試劑盒采用膠體金免疫層析技術，以間接法檢測血清中的CCP抗體。同年7月，抗CCP抗體金標法檢測試劑盒注冊證獲批。成為目前首家獲準生產銷售抗CCP抗體金標層析法檢測試劑盒的廠家。RA早期診斷就此成為可能412023/11/21上海富莼科芯金標法抗CCP抗體檢測試劑盒性能通過對臨床收集的疾病組〔323例臨床確診RA〕和對照組〔400例健康志愿者和100例其他類風濕疾病〕血清樣本進行檢測，結果：本試劑盒對RA的敏感性81.1%，特異性97.2%，與富莼ELISA在敏感性與特異性上具有極高的符合性5分鐘內出結果，不消耗任何實驗室耗材，對操作者無任何專業要求完全能夠滿足對RA的初步篩查，且適合在中小醫院廣泛開展與使用422023/11/21抗CCP抗體檢測臨床應用中結果的解釋自身免疫性疾病：抗CCP抗體與RF聯合檢測，可根據新RA診斷標準綜合評定枯燥綜合癥抗CCP陽性：提示患者可能出現骨侵蝕性破壞系統性紅斑狼瘡抗CCP陽性：提示患者可能出現骨侵蝕性破壞銀屑病關節炎抗CCP陽性：提示患者可能出現骨侵蝕性破壞幼年類風關抗CCP陽性：提示未來轉歸為成人類風關可能性大未分化關節炎抗CCP陽性：提示未來轉化為RA可能性大病毒感染：HCV感染者RF陽性時，CCP陰性可輔助排除RA冷球蛋白血癥RF陽性時，CCP陰性可輔助排除RA細小病毒感染者RF陽性時，CCP陰性可輔助排除RA常規體檢，尤其是中老年人的體檢：建議在原有風濕三項中參加抗CCP抗體檢測，以及早篩查與診斷出類風濕關節炎，早預防，早治療，改善預后432023/11/21為什么強調體檢442023/11/21回憶總結RA概況及危害RA需要早期診斷，早期診斷需要標記性抗體抗CCP抗體對RA特異性強敏感性高早期診斷提示預后RA新診斷標準將抗CCP抗體檢測納入其中GICA檢測抗CCP抗體使RA早期篩查的普及成為可能452023/11/21原發性膽汁性肝硬化〔PBC〕概述原發性膽汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis,PBC)是一種慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病,以肝內中小膽管非化膿性炎癥為特征,中老年女性多見,男女發病比約為1：8PBC目前尚無治愈的方法,但早期及時治療能改善生化指標及肝臟組織學病變,從而延緩病情進展,一旦進入晚期,那么肝移植為唯一可行的治療手段,因此早診斷早治療至關重要[1]46ParesA,RodesJ.Naturalhistoryofprimarybiliarycirrhosis.ClinLiverDis2003;7:779-7942023/11/21PBC早期易誤診，診斷與治療必須要早PBC初起時無病癥或隱匿，對其缺乏認識易于誤診。最常見的誤診：慢性肝炎，特別是乙型肝炎某項血清標志(如：抗HBc陽性)更易誤診為慢性乙型肝炎。分析上海靜安區中心醫院的40例患者。從發病到確診平均為4.5年。在這期間誤用各種無效的療法。一般費用為2～4萬。最多1例超過20萬人民幣。特別需指出，本病初期往往無病癥，這是早期診斷，及時治療最正確的時機，千萬不要錯過。472023/11/21PBC自然史分以下四個階段AMA〔或M2〕陽性，肝功能正常。無病癥AMA-M2陽性，肝功異常(特別是ALP)，無病癥出現慢性淤膽的臨床表現并發肝