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第六章

病因與病因推斷2

沒有無因之果亦無無果之因凡事皆有原因疾病亦是如此3第一節病因的概念第二節病因研究的主要方法第三節病因的判斷目錄4第一節病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環境宿主生物社會物質機體迷信階段樸素唯物主義生物學病因的萌芽輪狀模式三角模式一、病因概念的開展Lilienfeld的病因定義使人們發病概率增加的因子單病因假設5二、現代流行病學的病因定義

Lilienfeld：那些能使人群發病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。LilienfeldAM.〔1920-1984〕約翰.霍普金斯大學流行病學教授第一節病因的概念6二、病因的分類按作用程度直接病因間接病因病因來源環境因素:自然環境和社會環境個人行為因素：吸煙、飲酒、不良飲食習慣衛生效勞因素：抗生素濫用、公共衛生體系不健全遺傳因素與疾病的邏輯關系必要病因：導致某病發生必備的因素充分病因：當與某病發生相關的諸多因素同時存在時，必定導致該病發生。〔多因素的綜合作用〕7三、關于病因的幾種假說關于致病因素如何導致人體發病是十分復雜的問題，由單一病因引起一種疾病，一種病因引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，幾種因素引起多種疾病等(一)單一病因說:19世紀生物醫學時代，對傳染病因果關系的假說(二)多病因說病因協同作用幾種因素同時具備才產生疾病反響因果關聯引起某一疾病(三)多因多果說:多個病因與多個疾病相關聯8四、病因模型生態學模型將機體與環境作為一個整體來考慮

分類

流行病學三角動因宿主環境圖17-1流行病學三角9

生物環境遺傳內核

社會環境宿主

理化環境

圖17-2輪狀模型10許多病因〔危險因素〕相互存在聯系，串起來構成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯接起來就形成一張病因網，這就是病因網絡模型。

病因網絡模型11糙皮病病因網絡模型12第二節病因研究的主要方法一、病因學研究的根本步驟觀察現象提出假設驗證假設導出結論13〔一〕觀察現象應用描述性研究觀察疾病在人群中發生開展的特點、規律以及與疾病發生可能有關的因素，為進一步深入研究提供線索。現況調查歷史回憶性調查觀察臨床特殊病例特點疾病監測14〔二〕建立假設求同法求異法共變法排除法類推法151.求同法〔methodofagreement〕如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯系，而在這多種情況中均有一個共同的因素，那么這個因素很可能為該病的病因。如，放身科醫生、鈾礦工人，孕期接受X線輻射的嬰兒均為白血病的高發人群。共同點：放射線162.求異法〔methodofdifference〕如果兩組人群發病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區別，那么該因素很可能是病因。如，察布查爾疾病錫伯族，維吾爾族和哈薩克族發病均不發病不同點：飲食習慣不同173.共變法〔methodofconcomitantvariation〕當某個因素出現的頻度或強度發生變化時，該病發生的頻率與強度也變化，那么該因素很可能是該病的病因。如溫州散發性腦炎的調查說明，這種散發性腦炎的發生率與該地咪唑類驅蟲藥驅蟲凈(TMS)的銷售情況一致。因而提出這種驅蟲藥可能與這種腦炎有關。184.排除法〔methodofresidues〕采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素中，排除不可能的因素，再進行邏輯推論，有助于形成病因假設。例如，某學校發生一起以消化道病癥為主要表現的疾病爆發，以學生中高發。有兩種可能原因：水源污染和食物污染一食堂就餐者發病，二食堂就餐者未發病可排除水源污染195.類推法〔methodofanalogy〕當一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，那么這兩種可能有共同的病因。如克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測該病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布與黃熱病的分布相一致，因而推測Burkitt淋巴瘤可能也是一種由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。20〔三〕驗證病因假設病例對照研究隊列研究實驗性研究〔四〕導出結論根據驗證假設過程所得結論，運用綜合分析方法，說明所提出的假設病因是否為真正的病因。21病因研究步驟總結分析性研究描述性研究病因推斷驗證病因假設提出病因線索形成病因假設推斷暴露和疾病之間的因果關系隊列研究流行病學實驗病例對照研究橫斷面研究縱向研究疾病監測生態學研究22二、流行病學研究病因的特點從群體出發，以分布為起點用定量的方法，概率論的觀點多因性綜合探討疾病的病因應用廣泛23第三節病因的判斷一、事物間聯系的種類二、因果關系判斷步驟三、評價因果聯系的標準24一、

聯系與因果聯系流行病學任務之一就是研究某暴露因與疾病的原因聯系〔因果聯系〕。暴露因素與疾病是否有聯系?聯系是流行病學的術語，是指兩個變量之間有密切的數量關系。聯系需用統計學判斷。25二、事物間聯系的種類1.虛假聯系2.間接聯系3.偶然聯系4.因果聯系261.虛假的聯系虛假的聯系是由研究過程中研究者有意或無意所造成的各種偏倚所引起的。常見于研究設計的缺陷、〔不設對照組或對照組不恰當〕，或調查方法的錯誤等等，使實際上不存在的聯系表現出虛假關聯來。272.間接的聯系當兩種疾病〔A、B〕都與某因素〔C〕有聯系，那么這兩種疾病即存在統計學上的聯系，這種聯系稱間接的聯系〔見圖4〕。如白發發生率與年齡有關，胃癌發病率也隨年齡而增加，于是就出現白發者比非白發者胃癌的發病率高，并且有統計學顯著性意義。但是，白發與胃癌并非因果聯系，治療白發不會減少胃癌的發病率。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關，于是冠心病與肺癌的發病率也出現了相關。A283.偶然聯系由于病因假設不對，設計不合理，使毫不相干的事物發生聯系。如：古書中說“蛙鳴而燕至〞，兩者本毫不相干，由于觀察比較發生聯系。

294.因果聯系指某因素是某病的真正病因。因果聯系必須是在有統計學聯系的根底上，排除虛假聯系、間接聯系和偶然聯系，并依據評價因果聯系的標準做出綜合判定。30有統計關聯否有偏倚否導出結論三、因果關系判斷步驟提出假設排除偶然排除虛假和間接關聯病因判斷標準E與D31四、評價因果聯系的標準聯系強度；聯系的時間性；聯系的特異性；聯系的一致性；劑量-反響關系分布的一致性；實驗證據；聯系的合理性。321、聯系強度聯系強度〔strengthofassociation〕以RR值或OR值來測量。一般而言，關聯的強度越大，該關聯存在因果關系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。假設RR≥3或RR≤0.3時，那么暴露因素與疾病的聯系就不大可能完全由偏倚所致；假設RR≥10或RR≤0.1，那么暴露因素與疾病的聯系就由偏倚所致的可能極小。332、聯系的時間性關聯的時間性(temporalityofassociation)有因才有果，“因〞一定先于“果〞，因必先于果，致病可疑因素應出現在前，發病、死亡在后，這是因果關系推斷成立的惟一必要條件。34本卷須知

當因素與結局的時間順序關系判定有困難或不明確時，推斷其因果關系應慎重從事。353、聯系的特異性如果某因素僅與某病有關，這種因素與疾病的特異關系稱聯系的特異性。這種情況在傳染病與職業病中比較明顯。聯系的特異性所包含的另一個意思是某因素與某病的聯系只是引起該病某些型別的高發或是在特定時間的暴露才導致疾病發生。例如：吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細胞癌，而與肺部腺癌無關聯364、聯系的一致性

聯系的一致性

(consistencyofassociation)某因素與某病的關聯在不同的人群、不同的地區和不同的時間重復研究，或應用不同的設計方案均得到一致結果，這在確定因果關系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性極小。37實例——吸煙與肺癌關系的研究

吸煙與肺癌的關聯，不同國家的研究人員在29次病例對照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結論，在7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結論。385、劑量-反響關系如果所研究的因素可以定量，隨著該因素量的變化人群中某病發生的頻率也相應變化，那么稱該因素與疾病間存在劑量-反響關系，例如：每日平均吸煙量越大，肺癌的發生概率也就越大，且戒煙時間越長，死于肺癌的概率越小。396、分布的一致性所研究疾病的時間、地區分布應與假設病因的分布根本一致，才可能是因果聯系。否那么，因果聯系不成立。例如：傳播瘧疾的按蚊地區分布與瘧疾患者的地區分布根本一致。407、實驗證據

實驗證據

(experimentalevidence)即觀察到的兩事件之間的聯系可得到實驗流行病學或實驗室研究的支持。

41實例〔1〕存在實驗室證據支持病例對照研究發現進食霉變花生與肝癌存在關聯。同時在實驗室研究中從霉變花生別離到黃曲霉毒素B1，而實驗室研究說明黃曲霉毒素B1具有強致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發病的因果關系。〔2〕對某可疑因素干預后研究疾病的發病率下降戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量〔每天少于5克〕后，血壓就下降，恢復平時攝入量〔每天大于10克〕，血壓值又上升。428、聯系的合理性關聯的合理性(plausibilityofassociation)即醫學上言之有理，對于關聯的解釋與理論知識不矛盾，該關聯與疾病的自然史、生物學、實驗室發現、作用機制等其它理論知識或證據相符，那么為因果關系的可能性就大一些。43實例〔1〕食用魚露(蝦油)與長樂胃癌關系的病例對照研究病例對照研究發現食用魚露與長樂胃癌存在強聯系。后來實驗研究發現魚露含有亞硝胺且具有致突變、致畸和致癌作用，因此，食用魚露導致長樂胃癌就言之有理了。〔2〕吸煙與肺癌關系的病例對照研究病例對照研究發現吸煙與肺癌存在強聯系。由于曾經在香煙的煙或焦油里證實有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。44

對確定某種聯系是否為病因，目前尚無完全可靠的標準。病因推導通常是推測的過程，且必須根據現有的資料證據做出判斷。

正確的時間順序是必需的，其次應當給關聯的強度、合理性和可重復性以最大的權重。45四、病因研究與疾病預防病因明確是疾病防治的必要條件病因研究過程中就可對疾病進行預防飲水污染霍亂病原體霍亂注射器污染HBV黃疸疾病防治是驗證病因的有效手段病因研究推動疾病防治措施的探討2023/11/2146“反應停〞事件應用實例2023/11/2147研究背景Background20世紀50年代，科學家推出一種新藥，據說它能在妊娠期控制精神緊張，防止孕婦惡心，并且有安眠作用。這藥名叫“反響停〞〔沙利度胺、酞胺哌啶酮〕。Introducedin1956assedative(sleepingpill)andtoreducenauseaandvomitingduringpregnancy，namedThalidomide2023/11/2148研究背景Background醫生們對很多新生兒四肢缺如或畸形開始產生警覺，究其原因是孕婦服用了“反響停〞。該藥在1961年被禁用全世界約有8000名嬰兒已經受害DiscoveredtobeahumanteratogencausingabsenceoflimbsorlimbmalformationsinnewbornsWithdrawnin1961About8000infantseffected2023/11/2149分子式Molecularformula反響停Thalidomide2023/11/2150Thalidomide2023/11/2151Thalidomide2023/11/2152Thalidomide2023/11/2153Thalidomide2023/11/2154反響停事件/反響停災難〔TheThalidomideTragedy〕2023/11/21552023/11/21562023/11/21572023/11/21582023/11/2159找出原因提供措施揭示現象流行分布原因影響因素策略措施描述性流行病學方法分析性流行病學方法實驗性流行病學方法流行病學定義的詮釋2023/11/2160短肢畸形的分布特點2023/11/2161時間分布2023/11/2162地區分布2023/11/2163人群分布2023/11/2164找出原因提供措施揭示現象流行分布原因影響因素策略措施流行病學定義的詮釋2023/11/2165短肢畸形的原因2023/11/21662023/11/21672023/11/21682023/11/21692023/11/21702023/11/2171描述性研究〔DescriptiveStudy〕2023/11/2172描述性研究〔DescriptiveStudy〕2023/11/2173國家反應停銷售量（公斤）短肢畸形病例數奧地利2078比利時25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136西德300995000美國2510+7**反響停從國外購來(Thalidomidepurchasedfromothercountries)反響停銷售量與短肢畸形數的關系RelationshipbetweensalesofThalidomideandnumbersofphocomelia2023/11/2174短肢畸形例數反響停銷售量〔占銷售總量的比例〕510152019581959196019611962年50100150西德反響停銷售總量〔虛線〕與短肢畸形例數〔實線〕的時間分布TimedistributionofThalidomidesales(dottedline)andphocomelianumbers(solidline)inWestGermany2023/11/2175描述性研究〔DescriptiveStudy〕2023/11/21762023/11/2177分析性研究2023/11/2178分析性研究2023/11/21792023