培土寧風法源流考

風的治療主要采用平風散邪的方法，內風根據病因病機的不同，采用平肝祛風、理血祛風、風勢通絡等方法。清代名醫王旭高在其《西溪書屋夜話錄·治肝卅法》中,則首次明確提出了“培土寧風法”。筆者不揣淺陋,試就“培土寧風法”進行探析。一、病因病機及培土寧風法風為百病之長,風邪致病,極為廣泛,且變化多端。中醫學將風邪分為“外風”和“內風”兩類,外風多自皮膚肌腠而入,導致外風諸證,如惡風、惡寒、發熱、汗出等;內風則由機體自身產生,多責之于肝,所謂“諸風掉眩,皆屬于肝”,故又稱為“肝風”,臨床多表現為眩暈、震顫、抽搐、痙攣、麻木等。風證的病因病機主要有以下幾個方面:風邪外襲,熱極生風,肝陽化風,陰虛動風,血熱生風,血虛生風,血燥生風,液燥生風,痰濁生風,血瘀生風,食積生風,久病生風,破傷風入等。脾胃為后天之本,氣血生化之源,若先天稟賦不足,或素體脾胃虛弱,則氣血生化乏源,致機體正氣不足,衛外不固,易為風邪所襲;土虛木壅,致肝氣郁滯,郁久則化火傷陰,使筋脈失濡,而變生內風;脾胃虧虛,則生血不足,肝無所藏,亦可致筋脈失養,血不榮絡而虛風內動;陰血既虧,久必耗傷肝腎之陰,陰虛陽亢,水不涵木,而致陽亢化風;中土失職,則水濕不化,痰濁內生,積而生熱,痰火郁結生風;中土既虛,則氣血不足,氣虛則行血無力,血虛則流行緩滯,以至瘀血內結,風自內生;小兒傷食積滯,損傷脾胃,生痰化熱,痰熱上壅而動風。由上可見,除熱極生風、血熱生風、破傷風入等外,風證的產生皆與脾胃虛弱有一定關聯,“培土寧風法”是有其理論依據的。追溯歷代醫家所論,更可認識到“培土寧風法”的理論淵源。二、培土寧風,性好“培土寧風”一法,雖晚至清代才由王旭高明確提出,然細考之,則早在《內經》中已初見端倪。《素問·至真要大論》指出,“急者緩之”;《素問·藏氣法時論》亦云,“肝苦急,急食甘以緩之”。所謂急者,縮也,乃收縮、拘緊、不舒展之意,即指拘急痙攣一類的病癥,《內經》雖未明言為肝風,但其與肝風諸證恰相吻合。所謂緩者,柔也,舒也,即柔軟、舒展之意,也就是使肝風諸證得以解除。中藥之中,甘味藥多具有緩和之性,可使諸“急”證得以舒緩,故曰“急者緩之”,“肝苦急,急食甘以緩之”。經云,“五味所入……甘入脾”,甘味藥入于中焦脾胃,具有健脾益氣、養陰生津等功效,由此可見,通過補益中焦脾胃(培土),可達到舒緩肝風所致的拘急、痙攣、抽搐等癥狀(寧風)。漢代張仲景對培土寧風之法有所發展,主要體現在《金匱要略》中的防己黃芪湯和侯氏黑散兩方。防己黃芪湯主治風濕、風水,證見“脈浮、身重、汗出、惡風者”。其所治之證,乃表虛不固、外受風濕,水濕郁于肌表經絡而致,故其治當于固表之中兼疏風邪,使風氣去、表氣固,則邪不復入。風濕、風水表虛之證,悉得治愈。侯氏黑散主治“大風,四肢煩重,心中惡寒不足者”。全方融補虛、清熱、化痰、通絡、祛風于一爐,堪稱“中風門第一方”(喻嘉言《醫門法律》)。本方實乃抑木扶土,即泄厥陰、和陽明之法也。漢以后至宋,對中風立論,多著眼于“內虛邪中”。如隋·巢元方《諸病源候論·風病》明確提出,“中風者,風氣中于人也”,“手足不隨者,由體虛腠理開,風氣傷于脾胃之經故也”。唐·孫思邈治療中風,倡用諸續命湯,方中常配伍人參、白術等以健脾益氣、扶正祛邪。宋·嚴用和《濟生方》認為,中風乃因“真氣先虛,營衛失度,腠理空疏,邪氣乘虛而入”所致。宋以后,對中風的發病從“非風”立論者漸多。如李東垣認為,中風皆因氣虛,“乃本氣病也”,“非外來風邪”,明末清初的喻嘉言在《寓意草》中曾有胃中“空虛若谷,風自內生”之論,后人蓋稱之為“空谷生風”。一代宗師葉天士認為“陽明絡虛”可致中風,其《臨癥指南醫案·中風》云,“肢體緩縱不收者,皆屬陽明氣虛”,治療以“人參為首藥,而附子、黃芪、炙草之類佐之”;并提出,治肝治脾胃之法,大凡木強內風之證,兼土虛者,多治以健脾益氣,或養胃生津。清末名醫王旭高,集古今治療肝病方法之大成,提出了著名的治肝三十法,至今對臨床仍有重要指導意義。在《治肝卅法·肝風證治》中,王氏指出,“肝風上逆,中虛納少,宜滋陽明,泄厥陰,如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土寧風法,亦即緩肝法也”。王氏培土寧風所用之藥大致可分為兩類,一則補益脾胃之氣,如人參、大棗、甘草;一則滋養脾胃之陰,如麥冬、白芍藥、玉竹。至此,培土寧風法始臻于完備。三、健脾養衛,除邪總結歷代醫家所論,我們可以看出,培土寧風法主要有兩層含義:一是通過健脾益氣,實衛固表,達到抵御或祛除外來邪風的目的;二是通過補益脾胃,益氣滋陰,達到預防或消除內生風邪的目的。1.君以君為君,及以邏輯氣固表、運用之風素體氣虛,衛表不固,則易感受風寒之邪,臨床表現為自汗不止,疲勞汗出,容易感冒,畏風,噴嚏、頭身疼痛,或有浮腫、小便不利、大便溏薄、肌肉松弛等癥狀。治宜健脾益氣,實衛固表,疏風散邪。若用一般發表之法,則無異于開門揖盜,撤其藩籬,恐衛愈弱而風亦難除。代表方為《丹溪心法》玉屏風散。方中黃芪益氣固表為君;白術健脾益氣而固肌腠,以助黃芪益氣固表之力為臣;防風疏風祛邪為使。三藥合用則表里皆固,風邪不得入侵,使人體如得屏風之圍護,故曰“玉屏風”。本方多用于預防虛人感冒,尚可用于汗出異常、過敏性鼻炎、過敏性紫癜、皮膚病、腎炎等證屬衛氣虛弱、肌表不固者。痹證的形成,多因正氣不足而邪乘之,如《靈樞》所述,“粗理而肉不堅者,善病痹”,肌肉為脾胃所主,故脾胃虛弱,肌肉失養則不堅,外邪乘襲而為痹。治痹之法,應從整體出發,祛邪與扶正并舉。一般而言,對痹證病久而時發者,尤需重視扶正,而以補益脾胃為要,旨在使升降運化得宜,血脈流暢,氣旺而利于祛邪,并可防止再受外邪。古方治痹,如人參湯、人參散等,皆以人參作為方名,三痹湯則以人參、黃芪、白術、甘草、茯苓同用,亦可見前人乃把培土益氣作為治療頑痹、久痹之重要法則。2.治“內虛”以養肝《類證治裁》指出:“風依于木,木郁則化風,為眩、為暈、為舌麻、為耳鳴、為痙、為痹、為類中,皆肝風震顫也”。肝風諸證,可因肝陽上亢,引動肝風;或肝腎陰虛,水不涵木,陰虛風動;或痰濁中阻,痰動風生;或氣血虧虛,肝失所養,虛風內動。故其治療總以平肝熄風為主,或佐以滋補肝腎,或益以補養氣血,或輔以健脾化痰等法。如前所述,內風的產生均與“內虛”有關,尤其是氣血虧虛具有重要作用。蒲輔周老在治療眩暈(高血壓、埃尼氏綜合征)時,常告誡不可拘泥于“無痰不作眩”、“肝風成眩”之說,而常在方中加用炙黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草等藥。李浚川先生治療埃尼氏綜合征、小舞蹈病、震顫麻痹、癲癇等風證,亦每在遣方用藥之際,加用益氣健脾之品,如治眩暈方(鎮眩湯)中用黨參、黃芪、甘草;治震顫方(柔肝緩痙湯)中用黨參、甘草;治癲癇方(癲癇飲)中用黨參、白術、甘草、茯苓,等等,皆為此義。四、中藥以程序法為主,僅有注意事項培土寧風之法,由來久矣。其肇始于《內經》,發展于仲景、唐、宋,發微于金、元、明、清,完備于