護理查房一例II型呼吸衰竭應用NIPPV治療患者的個案護理匯報人：XXXXXX日期：XXXXX前言2020年09月呼吸與危重癥醫學科成功申報中華護理學會京外臨床教學建設基地，這對我們呼吸人來說既是機遇也是挑戰，要求我們更加專業。查房目的呼吸危重癥患者營養管理；肺心病患者容量管理；肺血栓栓塞癥患者診治與防治；肺康復的功能鍛煉；01040302目錄知識鏈接病例資料治療經過護理評估0605目錄護理問題護理措施第一部分知識鏈接呼吸衰竭respiratoryfailure概念各種原因引起的外呼吸嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現為呼吸困難、發紺等。明確診斷有賴于動脈血氣分析解剖特征氣管肺泡和毛細血管網一、按病程分類急性：突發致病因素所致慢性：慢性疾病所致，以COPD最常見二、按動脈血氣分類Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg三、按病理生理分類泵衰竭：主要表現為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現為Ⅰ型呼衰呼吸衰竭的分類病因神經中樞及其傳導系統和呼吸肌疾患重癥肌無力呼吸道阻塞性病變COPD、重癥哮喘肺組織病變肺結核、肺水腫肺血管疾病肺栓塞胸廓胸膜病變氣胸、胸廓畸形參與外呼吸過程的任一環節病變都會導致呼衰主要病理生理改變—缺O2和CO2潴留發生機制肺泡通氣不足通氣/血流（V/Q)比例失調肺內動-靜脈解剖分流增加彌散障礙氧耗量增加呼吸衰竭的病理臨床表現1.呼吸困難2.發紺3.精神、神經癥狀4.血液循環系統5.消化和泌尿系統癥狀6.酸堿失衡和電解質紊亂呼衰臨床表現原發疾病的臨床表現缺氧和二氧化碳潴留所致的臨床表現臨床表現與缺氧和二氧化碳潴留發生的速度、持續時間及程度有關缺氧和二氧化碳潴留對機體損害不完全相同，但又有不少重疊治療原則保持呼吸道通暢改善缺O2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發病，消除誘因預防和治療并發癥123456NIPPV無創正壓通氣定義

無創正壓通氣(non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV)是指不需要侵入性或有創性的氣管插管或氣管切開,只是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方式將患者與呼吸機相連接進行正壓輔助通氣的技術。無創正壓通氣—臨床應用考量因素04

NIPPV的急診臨床應用目前仍缺乏統一標準,與患者病情輕重和病程進展、意識狀況、醫護人員經驗及設備條件等多種因素有關。>>>>01020304適應證與禁忌證患者選擇呼吸機選擇與人機連接方式通氣模式選擇及參數設置臨床應用考量因素參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣—臨床應用推薦意見NIPPV主要適用于輕-中度的呼吸衰竭NIPPV的臨床應用指征主要取決于患者狀況和血氣分析NIPPV的臨床應用存在一定禁忌證,使用不當會增加NIPPV治療失敗或可能導致患者損傷的風險NIPPV的應用時機多采用個體化試驗治療結合動態評估反應的臨床決策3214強推薦證據等級Ⅰ強推薦證據等級Ⅰ強推薦證據等級Ⅰ強推薦證據等級Ⅰ參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣適應癥輕至中度呼吸衰竭的早期救治1有創-無創通氣序貫治療輔助撤機2患者狀況:神志清醒;能自主清除氣道分泌物;呼吸急促(頻率>25次/min),輔助呼吸肌參與呼吸運動血氣指標:海平面呼吸室內空氣時,動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>45mmHg。參考指征參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣禁忌癥絕對禁忌癥：心臟驟停或呼吸驟停（微弱）需要立即心肺復蘇、氣管插管等生命支持。01相對禁忌癥:意識障礙；無法自主清除氣道分泌物，有誤吸的風險；嚴重上消化道出血血流動力學不穩定上氣道梗阻未經引流的氣胸或縱膈氣腫無法佩戴面罩的情況如面部創傷或畸形患者不配合02參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.

NIPPV是一種正壓通氣方式，可在一定程度上開放塌陷的上氣道、提高肺通氣容積、改善通氣與通氣/血流比值、改善氧合及二氧化碳潴留等基本作用。臨床常用的NIPPV模式有持續氣道正壓(CPAP)、雙水平氣道正壓(BIPAP)以保證平均容量的壓力支持(AVAPS)等。無創機械通氣—模式選擇參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.

CPAP是指在患者自主呼吸條件下,在整個呼吸周期中,呼吸機持續給予同一水平的正壓支持,輔助患者完成全部的呼吸運動。吸氣時,正壓有利于克服氣道阻力,減少呼吸肌做功;呼氣時,氣道內正壓可防止小氣道陷閉,增加功能殘氣量,改善氧合。

BIPAP是時間切換-壓力控制的機械通氣模式,可分別調節吸氣相氣道正壓(inspiratoryposi-tiveairwaypressure,IPAP)和呼氣相氣道正(expiratorypositiveairwaypressure,EPAP),是CPAP模式的擴展。

AVAPS是一種混合通氣模式,其基本原理仍然是壓力支持。為達到預定的通氣潮氣量,吸氣壓設置在一個范圍區間而不是一個固定值。呼吸機根據測量到的通氣容積。無創機械通氣—模式選擇參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣—模式選擇模式NIPPVAVAPSBIPAPCPAPTSTS吸氣時，正壓有利于克服氣道阻力，減少呼吸做功；呼氣時，氣道內正壓可防止小氣道陷閉，增加功能殘氣量，改善氧合。是一種混合通氣模式，基本原理仍然是壓力支持，為達到預定的通氣潮氣量，吸氣壓設置在一個范圍區間而不是一個固定值。參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣—參數調節020304NIPPV的通氣模式以輔助通氣為主,最常用的為CPAP和BIPAP(S/T)模式。NIPPV通氣參數的設定,可根據患者的具體情況采用”可耐受的最高吸氣壓”。推薦意見：強推薦證據等級Ⅰ中推薦證據等級Ⅱ參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣—基本操作參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.基本操作—患者教育參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣—療效評價參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣—撤機方法逐漸降低壓力支持水平逐漸減少通氣時間（先晝后夜）使用AVAPS模式以上方式聯合使用參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.無創機械通氣—缺點與常見不良反應參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.第二部分病例資料病例資料患者：

XXX性別：男年齡：

92歲入院日期：

2021-01-23主訴：反復咳痰喘30余年，加重1天醫療診斷：慢性支氣管炎伴肺氣腫慢性肺源性心臟病II型呼吸衰竭肺性腦病高血壓病3級II型糖尿病心功能不全病例資料四史現病史：患者30年前受涼后始出現咳嗽、咳痰、氣喘，經當地醫院抗感染治療后緩解，后反復發作，逐漸加重。曾在當地醫院多次予抗感染、平喘、化痰等藥物治療后可好轉。1天前患者再次出現氣喘，伴陣發性咳嗽，咳少量白痰，現患者稍活動后即氣喘明顯，夜間明顯，平靜狀態下氣喘仍不能好轉，神志嗜睡，01-23急診平車入院。病例資料四史既往史：肺動脈栓塞史，具體不詳；

高血壓病史多年，口服非洛地平緩釋片控制；II型糖尿病史6年，甘精胰島素注射液5uIH；2011行心臟雙腔起搏器植入術（電池待電預計3年余）；60年前于服役期行“右肺葉切除”術，具體不詳；闌尾炎手術史，具體不詳；過敏史：無遺傳史：無病例資料五方面六心理飲食：食欲差睡眠：嗜睡

排泄：二便正常自理能力：生活不能自理嗜好：吸煙50年，日均20支，現已戒煙精神狀態：萎靡對疾病的認識：知曉不全心理狀態：無法判斷性格與交往能力：一般家庭關系：家庭和睦經濟狀況：一般主要治療01-23一級護理，病危，心電監護、氧氣吸入、無創正壓通氣（IPAP:10cmH2O,EPAP：4cmH2O，f：14次/min）01-26改病重01-27轉普通病房02-07改二級護理，停病重，停用無創正壓通氣01-23流質低鹽低脂糖尿病飲食監測空腹和餐后2h血糖記錄24h出入量01-26低鹽低脂糖尿病飲食02-02停止記錄24h出入量主要治療

抗炎：比阿培南ivgtt、喜炎平注射液ivgtt平喘：二羥丙茶堿ivgtt、甲潑尼龍琥珀酸鈉iv

化痰：鹽酸氨溴索ivgtt利尿：呋塞米（01-26臨時）iv抗凝：低分子肝素鈣IH，（02-03停用）降糖：甘精胰島素6uIHqd（01-30起）病例資料項目名稱

01-2301-2802-0302-08血常規白細胞計數12.34*10^9/L↑6.61*10^9/L5.22*10^9/L6.75*10^9/L紅細胞計數5.14*10^9/L4.66*10^9/L4.49*10^9/L4.58*10^9/L血紅蛋白151g/L137g/L136g/L137g/L血小板計數188*10^9/L148*10^9/L87*10^9/L↓105*10^9/L中性粒細胞絕對值7.69*10^9/L5.56*10^9/L4.44*10^9/L5.68*10^9/L實驗室檢查病例資料項目名稱

01-2301-2802-0302-08凝血常規凝血酶原時間（PT）12.8S↑國際標準化比值（INR）1.12活化部分凝血活酶時間（APTT）24.2S↓凝血酶時間（TT）15.0SD-二聚體3.67mg/L↑2.56mg/L↑1.39mg/L↑1.35mg/L↑生化全套白蛋白32.1g/L↓30.9g/L↓29.7g/L↓30.5g/L總膽固醇3.38mmol/L4.83mmol/LHDL-C1.10mmol/L1.19mmol/L甘油三酯0.86mmol/L1.13mmol/L0.76mmol/L0.82mmol/LLDL-C2.08mmol/L2.64mmol/L實驗室檢查病例資料項目名稱

01-2301-2802-0302-08心梗三項肌鈣蛋白Ⅰ＜0.05ng/ml↑肌紅蛋白88.8ng/ml↑肌酸激酶同工酶2.3ng/ml↑

N端腦利鈉肽8610pg/ml↑5267pg/ml↑3423pg/ml↑526pg/ml↑實驗室檢查病例資料項目名稱

01-2301-2601-2701-2802-0202-07血氣分析氧分壓121mmHg↑

99mmHg125mmHg↑58mmHg↓80mmHg85mmHg二氧化碳分壓84mmHg↑61mmHg↑

67mmHg↑67mmHg↑59mmgHg↑52mmgHg↑PH值7.20↓7.47.387.357.427.40實驗室檢查01-23胸部CT：兩肺炎癥，左下肺結節，冠脈鈣化，心包及兩側胸腔少量積液病例資料肺部炎癥胸腔積液胸腔積液病例資料心電圖檢查1、起搏心律（DDD模式）2、起搏器感知、起搏功能良好3、室性早搏4、房性早搏起搏心率第三部分治療經過治療經過02-0802-07神志嗜睡PaO2121mmHgPaCO284mmHg，PH:7.2神志清醒PaO299mmHgPaCO261mmHgPH:7.401-2801-2616:0001-2609:0001-23一級護理病危心電監護NIPPV氧氣吸入流質低鹽低脂糖尿病飲食一級護理病重心電監護NIPPV氧氣吸入低鹽低脂糖尿病飲食0.9%NS250ml補液呋塞米20mgiv01-2624h尿量575ml轉入普通病房8h尿量150ml24h尿量590ml出院予出院指導神志清醒PaO285mmHgPaCO252mmHgPH:7.4停用NIPPV改二級護理停病重繼續監測尿量第四部分護理評估護理評估

項目日期神智T（℃）起搏HR(次/分)R(次/分)BP（mmHg）SPO2（%）血糖(mmol/L)（空腹+餐后）身高(cm)體重(kg)BMI01-23嗜睡36.510521148/8997（隨機）8.1170臥床01-24嗜睡36.37520122/65989.811.0170臥床01-25嗜睡36.56420102/589810.211.2170臥床01-26清醒36.27118105/61997.911.91708529.4101-27清醒36.37518106/6410010.411.717084.829.3401-29清醒36.57218105/7510012.212.317084.529.2401-31清醒36.16918104/7110010.316.217084.329.1602-01清醒36.47518101/6210011.111.217084.329.1602-03清醒36.17118105/609912.69.91708429.0702-05清醒36.37118101/621009.612.31708429.0702-07清醒36.17518104/581009.014.41708429.07護理體檢飲食控制01-30甘精胰島素6uqdIH護理評估護理體檢肺部檢查：視診：呈胸式呼吸，呼吸運動雙側減弱，肋間隙增寬。觸診：呼吸活動度雙側對稱，語音震顫減弱，無胸膜摩擦感，未及捻發音。叩診：雙肺叩診過清音。聽診：雙肺可聞及呼吸音粗低、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。護理評估一般評估

項目日期跌倒墜床壓瘡風險自理能力padua營養01-2391308301-26816408301-27819615301-30919615302-02919615302-089196153護理評估專科評估

項目日期呼吸困難分級心功能分級痰液分度下肢水腫分度腹圍01-23IVIV/++++105cm01-24IVIV/++++108cm01-25IVIV/++++106cm01-26IIIIIIII+++108cm01-27IIIIIIII+++108cm01-29IIIIIIII+++106cm01-31IIIIIIII+++105cm02-01IIIIIIII++106cm02-03IIIIIIII++108cm02-05IIIIIIII+107cm02-07IIIIIIII+106cm01-260.9%NS250mlivgtt呋塞米20mgiv護理評估專科評估

項目日期01-2301-2401-2501-2601-2701-2801-2901-3001-3102-0102-0224h入量（ml）1125146015601250135514501410135013401210125024h出量（ml）45035048098585011501355144014601340153001-260.9%NS250mlivgtt呋塞米20mgiv02-02暫停記錄24h出入量護理評估專科評估

項目日期01-2301-2401-2501-2601-2701-2901-3002-0102-0302-0502-0724h痰液量（ml）000510101510152015肺部聽診兩肺濕羅音兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音護理評估專科評估II度黃痰II度白痰第五部分護理問題護理問題護理問題氣體交換障礙與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關體液過多與心排血量減少、腎血流灌注量減少有關清理呼吸道低效與咳嗽無力有關營養失調與代謝增高、胰島素分泌或作用缺陷、胃腸道淤血有關有關自理缺陷與呼吸困難、機械通氣有關123456潛在并發癥肺栓塞再發、NIPPV并發癥：誤吸、胃腸脹氣、鼻面部壓傷活動無耐力與心肺功能減退有關7有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關8護理重點護理重點氣體交換障礙與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關體液過多與心排血量減少、腎血流灌注量減少有關清理呼吸道低效與咳嗽無力有關營養失調與代謝增高、胰島素分泌或作用缺陷、胃腸道淤血有關有關自理缺陷與呼吸困難、機械通氣有關123456潛在并發癥肺栓塞再發、NIPPV并發癥：誤吸、胃腸脹氣、鼻面部壓傷活動無耐力與心肺功能減退有關7有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關8第六部分護理措施護理措施1氣體交換障礙協助患者取舒適體位，如坐位或半坐臥位；遵醫囑吸氧(2L/min)，無創正壓通氣（IPAP:10cmH2O,EPAP:4cmH2O，f:14次/min）：觀察氧療效果，患者呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。嚴密監測呼吸的頻率：呼吸頻率維持在16-20次/min。01-23患者神志嗜睡，q2h翻身叩背，（頻率120-180次/min，5min/組）。01-26患者神志轉為清醒，進行肺康復訓練，鼓勵和協助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，指導縮唇呼吸，每天3-4次，每次重復8-10次。02-08出院指導：縮唇腹式呼吸，每天3-4次，每次重復8-10次。遵醫囑給予抗感染、化痰、止喘藥，促進痰液排出。參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會,國家衛生健康委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會.無創正壓通氣急診臨床實踐專家共識(2018)[J].中華急診醫學雜志,2019,28(1):14-24.護理措施評價護理措施2潛在并發癥預防肺栓塞再發：警惕患者有無突發不明原因的呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安、瀕死感等表現，早期識別肺栓再發可能；至02-09患者未出現以上表現；積極干預：01-23：遵醫囑應用低分子肝素鈣進行抗凝治療，并關注局部穿刺皮膚情況

02-03：PLT：87*10^9/L↓，停用抗凝治療，關注患者有無出血傾向。參考文獻：諶艷,吳俞萱,江偉,王志聰,李其鳳.踝泵運動對下肢靜脈血流動力學影響的研究[J].創傷外科雜志,2020,22(1):52-56.關注穿刺處皮膚護理措施2潛在并發癥預防肺栓塞再發：活動指導：01-23指導家屬協助患者進行被動踝泵運動，每天兩次，每次10min，01-26患者神志轉為清醒，指導患者進行主動踝泵運動，每天兩次，每次10min；01-27患者轉入普通病房，按照起床三部曲協助患者下床活動；參考文獻：諶艷,吳俞萱,江偉,王志聰,李其鳳.踝泵運動對下肢靜脈血流動力學影響的研究[J].創傷外科雜志,2020,22(1):52-56.屈伸環繞護理措施評價01-23~02-08患者未出現不明原因的呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安、瀕死感等表現；02-03~02-08患者在應用和停用抗凝治療后，淺表皮膚、黏膜無出血、無顱內出血表現。項目名稱

01-2301-2802-0302-08凝血常規凝血酶原時間（PT）12.8S↑國際標準化比值（INR）1.12活化部分凝血活酶時間（APTT）24.2S↓凝血酶時間（TT）15.0SD-二聚體3.67mg/L↑2.56mg/L↑1.39mg/L1.35mg/L護理措施2NIPPV潛在并發癥預防誤吸;避免飽餐后使用協助患者取半臥位，必要時遵醫囑應用促胃動力藥避免吸氣壓過高（IPAP＜25cmH2O）：患者IPAP:10cmH2O制作溫馨小提示，鼓勵家屬參與管理；參考文獻：董憲珍,鄭桂玲,崔艷玲.肺源性心臟病伴慢性呼吸衰竭患者無創呼吸機治療依從性的影響因素分析及護理干預[J].護理實踐與研究,2020,17(15):26-29.咳：協助咳痰戴：佩戴面罩拆：拆調節扣卸：卸下面罩1234護理措施2NIPPV潛在并發癥預防胃腸脹氣：01-23每天監測腹圍，指導家屬順時針腹部按摩，觀察排便排氣，患者排便排氣正常；01-26患者神志清，囑患者應用無創正壓通氣時勿張口呼吸。參考文獻：董憲珍,鄭桂玲,崔艷玲.肺源性心臟病伴慢性呼吸衰竭患者無創呼吸機治療依從性的影響因素分析及護理干預[J].護理實踐與研究,2020,17(15):26-29.護理措施2NIPPV潛在并發癥預防鼻面部壓傷修剪制作無創面罩減壓貼：應用水膠體敷料，貼于患者鼻梁和鼻兩側的受壓部位，隔離保護局部皮膚；適當間斷停用呼吸機，以減輕面罩對面部的壓迫。參考文獻：董憲珍,鄭桂玲,崔艷玲.肺源性心臟病伴慢性呼吸衰竭患者無創呼吸機治療依從性的影響因素分析及護理干預[J].護理實踐與研究,2020,17(15):26-29.魏麗麗,修紅,修麓璐,等.清單式護理管理實踐[M].北京:科學出版社,2019:32-40修剪制作無創面罩減壓貼護理措施評價01-23~02-09患者未出現嗆咳引起的呼吸急促、面色紫紺等缺氧癥狀，患者未出現持續咳嗽、不斷清嗓判斷患者未發生誤吸；通過監測腹圍及腹部叩診，判斷患者未發生腹脹；患者未出現鼻面部皮膚破損；

項目日期腹圍01-23105cm01-24108cm01-25106cm01-26108cm01-27108cm01-29106cm01-31105cm02-01106cm02-03108cm02-05107cm02-07106cm護理措施3營養失調飲食護理：提請護理會診協同糖尿病護理學組和營養師制定個性化營養方案,為患者合理規劃飲食:

總能量1600kcal/d（24.6kcal/kgd）蛋白質64.7g（16.2%），脂肪

42.0g（23.7%），碳水化合物：239.7g（60.1%）

必要時，予加用乳清蛋白粉10g沖服tid；監測血糖，注意消化道癥狀，營養科隨訪，內分泌科會診。參考文獻：蔡淑慧.個體化飲食干預對慢阻肺合并糖尿病患者的血糖及營養狀況影響[J].按摩與康復醫學,2017,8(12):63-64.賈禮麗.慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的臨床護理體會[J].糖尿病天地,2020,17(1):13.護理措施項目單位備注評價理想尚可差血漿葡萄糖mmol/L

空腹非空腹3.9-7.2≤10.0＞7.2＞10.0GHbA1%＜8.0≤9.5＞9.5GHbA1c%＜7.0≤7.5＞7.5血壓mmHg＜130/80≤160/95＞160/95體重指數kg/m2＜24＜26≥26總膽固醇mmol/L＜4.5＜6.0≥6.0HDL-Cmmol/L男女＞1.0＞1.30.9-1.0＜0.9甘油三酯mmol/L＜1.7＜2.2≥2.2LDL-Cmmol/L

合并冠心病未合并冠心病＜2.07＜2.62.6-4.4≥4.5參考文獻：尤黎明,吳瑛.《內科護理學》(第6版)[M].北京.人民衛生出版社,2017:598-599.護理措施評價01-23~02-09白蛋白持續降低，但有回升趨勢；血糖控制不理想，但總膽固醇、HDL-C、甘油三酯、LDL-C控制可；項目名稱

01-2301-2802-0302-08生化全套白蛋白32.1g/L↓30.9g/L↓29.7g/L↓30.59g/L↓總膽固醇3.38mmol/L4.83mmol/LHDL-C1.10mmol/L1.19mmol/L甘油三酯0.86mmol/L1.13mmol/L0.76mmol/L0.82mmol/LLDL-C2.08mmol/L2.64mmol/L

項目日期血糖(mmol/L)（空腹+餐后）01-23（隨機）8.101-249.811.001-2510.211.201-267.911.901-2710.411.701-2912.212.301-3110.316.202-0111.111.202-0312.69.902-059.612.302-079.014.4護理措施4體液過多記錄出入液量，保持輕度負平衡應用利尿劑提請心血管學組會診，進行容量管理指導嚴格滴速管理，20-30滴/min；參考文獻：中國醫師協會心力衰竭專業委員會,中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會.心力衰竭容量管理中國專家建議[J].中華心力衰竭和心肌病雜志（中英文）,2018,2(1):8-16.護理措施評價

項目日期01-2301-2401-2501-2601-2701-2801-2901-3001-3102-0102-0224h入量（ml）1125146015601250135514501410135013401210125024h出量（ml）45035048098585011501355144014601340153001-260.9%NS250mlivgtt呋塞米20mgiv02-02暫停記錄24h出入量護理措施5清理呼吸道低效1、保持病室空氣新鮮，每日病室內通風1-2次，每次15-30min.2、指導并協助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3、給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。4、01-26患者神志轉為清醒，鼓勵其有效咳