NPPV（無創正壓通氣）臨床應用專家共識一、NPPV的總體應用指征NPPV重要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應用指征以下：1．疾病的診療和病情的可逆性評價適合使用NPPV。2．(1)中至重度的呼吸困難，有需要輔助通氣的指標：體現為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；(2)血氣異常[pH值<7．35，PaC02>45mmHg(1mmHg=0．133kPa)，或氧合指數<200rnmHg(氧合指數：動脈血氧分壓／吸入氧濃度)]。3．排除有應用NPPV的禁忌證（1、心跳呼吸驟停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、誤吸危險性高、不能去除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差；4、合并其它器官功效衰竭（血流動力學指標不穩定、不穩定的心律失常、消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等）、5、未引流的氣胸；6、頸部和面部創傷、燒傷及畸形；7、近期面部、頸部、口腔、咽喉、食道及胃部手術；8、上呼吸道梗阻；9、明顯不合作或極度緊張；10、嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg）、嚴重酸中毒（pH值≤7.20）;11、嚴重感染；12、氣道分泌物多或排痰障礙）。二、NPPV在不同疾病中的應用(一)AECOPD采用動脈血pH值財患者進行分層：1、輕度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35)與否應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性。2、中度呼吸性酸中毒(pH值為7．25—7．35)研究根據最為充足，能夠改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，減少氣管插管率，減少病死率并縮短住院時間。3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。NPPV治療的成功率相對較低，能夠在嚴密觀察的前提下短時間(1～2h)試用，有改善者繼續應用，無改善者及時改為有創通氣。不支持故意識障礙的AECOPD患者使用NPPV治療。然而，如果患者的意識變化與C02潴留有關，NPPV治療后意識明顯改善，能夠繼續NPPV治療。(二)穩定時COPD1)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；(2)氣體交換異常：PaCO2：≥55mmHg或在低流雖給氧情(3)對支氣況下PaC02為50一55mmHg，伴有夜間SaO2<88％的累計時問占監測時間的10％以上；管舒張劑、糖皮質激素、氧療等內科治療無效。普通治療2個月后重新評價，如果依從性好(>4h／d)且治療有效則繼續應用。(三)心源性肺水腫指征是：經綜合治療后仍存在低氧血癥的患者。NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀。改善心功效，減少氣管插管率和病死率[。首選CPAP，而BiPAP可應用于CPAP治療失敗和PaC02>45mmHg的患者?，F在多數研究成果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險。但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。(四)免疫功效受損合并呼吸衰竭對于免疫功效受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，能夠減少氣管插管的使用和病死率。由于這類患者總病死率較高，建議在ICU親密監護的條件下使用。(五)支氣管哮喘急性嚴重發作NPPV在哮喘嚴重急性發作中的應用存在爭論，在沒有禁忌證的前提下能夠嘗試應用[C級]。治療過程中應同時予以霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善，應及時氣管插管進行有創通氣。(六)NPPV輔助撤機口前NPPV輔助撤機的方案有兩種，一種是拔管后序貫使用NPPV(有創·無創序貫方略)；另一種是拔管后常規氧療，當出現呼吸衰竭加重后再使用(NPPV補救方略)。現在的研究報道中，支持有創·無創序貫方略的根據較多，而NPPV補救方略的研究成果顯示不能減少再插管率，反而由于延誤了插管時問而增加病死率。能夠應用NPPV輔助早期撤機拔管，特別是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者。此方略的應用需要掌握其應用指征，注意親密監護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管方略的有效性根據尚局限性，指征也不明確，不適宜常規應用，特別是不合用于氣管插管操作難度大的患者。NPPV輔助撤機方略的應用指征：(1)患者在COPD急性發作前生活基本能夠自理；(2)感染是AECOPD的原兇；(3)通過治療后肺部感染得到有效控制；(4)全身的普通狀態比較好，意識清晰；(5)痰液不多和氣道去除能力較好；(6)需要的通氣參數：吸入氧濃度<40％，壓力支持<12cmH2O(1cmH20=0．098kPa)，同時間歇指令通氣(SIMV)頻率<12次／min。(七)輔助纖維支氣管鏡檢查對于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV輔助纖維支氣管鏡檢查操作過程，能夠改善低氧血癥和減少氣管插管風險，但應做好緊急氣管插管的準備。(八)手術后呼吸衰竭NPPV可防治手術后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除術后的作用尤為明顯，但不建議用于上呼吸道、食道、胃和小腸術后的呼吸功效不全的患者。(九)肺炎NPPV治療肺炎造成的低氧血癥的失敗率較高，應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權衡NPPV治療的利弊。對于適宜的患者，能夠在ICU中親密監護下實施NPPV治療。一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管。(十)ALI／ARDSNPPV可能適合于“有選擇病例”的ALI／ARDS的早期f預，因此不建議常規應用NPPV。對符合下列條件者可試行治療：(1)患者蘇醒合作，病情相對穩定；(2)無痰或痰液去除能力好；(3)尤多器官功效衰竭；(4)簡要急性生理學評分(SAPSⅡ)≤34；(5)NPPV治療l～2h后Pa02／Fi02>175mmHg；(6)基礎疾病容易控制和可逆(如手術后，創傷等)。特別注意，NPPV只是一種呼吸支持治療，而不是病因治療。開始治療有改善并不代表最后治療的有效。需要親密監測病情變化，一旦病情惡化并達成氣管插管的指標則轉為有創通氣，避免延誤氣管插管。不建議常規應用NPPV治療ALI／ARDS，但對于特別適合者可在親密監護下試行治療。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身狀況惡化，應及時氣管插管有創通氣。(十一)胸壁畸形或神經肌肉疾病對于適合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神經肌肉疾病患者的動脈血氣、生活質量并減緩肺功效下降趨勢，但不適合咳嗽無力和吞咽功效異常者。應用的參考指征重要以下：(1)有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等癥狀；(2)有肺心病體征；(3)氣體交換指標：白天PaC02≥45mmHg或夜間Sa02下降(Sat)2<90％的持續時間超出5min或累計時間>10％的總監測時間)；(4)急性呼吸衰竭恢復期但存在CO：潴留或因急性呼吸衰竭重復住院；(5)FVC<50％預計值。排痰能力低和吞咽功效障礙者，不適宜應用NPPV。(十二)胸部創傷胸部創傷的患者予以足夠的局部鎮痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其它并發癥和無創通氣的禁忌證者，應選用NPPV治療應用的指征：予以足夠的局部鎮痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其它并發癥和無創通氣的禁忌證，應旨選CPAP治療。治療時需要注意肺創傷的其它并發癥(如氣胸等)，建議升始治療在ICU中監護下進行。(十二)回絕氣管插箭的呼吸衰竭對于回絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV能夠作為一種有效的替代治療(十四)其它疾病盡管NPPV可用于多個疾病造成的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPV三、在臨床實踐中動態決策NPPV的使用對于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“實驗治療．觀察反映”的方略，治療觀察1—2h后，根據治療后的反映來決定與否繼續應用NPPV或改為有創通氣。NPPV失敗的指標以下，如果出現下列指征，應當及時氣管插管，以免延誤救治時機：(1)意識惡化或煩躁小安；(2)不能去除分泌物；(3)無法耐受連接辦法；(4)血流動力學指標不穩定；(5)氧合功效惡化；(6)CO2潴留加重；(7)治療1—4h后如無改善[PaCO：無改善或加重，出現嚴重的呼吸性酸中毒(pH值<7．20)或嚴重的低氧血癥(Fi02>10．5，Pa02≤8kPa或氧合指數<120mmHg)。（一）操作程序1、患者的評定：適應證和禁忌證；2、選擇治療場合和監護的強度；3、患者的教育；4、患者的體位：慣用半臥位（30—45度）5、選擇和佩戴適宜的連接器；6、選擇呼吸機；7、開機呼吸機、參數的初始化和連接患者；8、逐步增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程）；9、親密的監護（漏氣、咳嗽等）；10、治療1-4h后評定療效；11、決定治療的時間和療程；12、監測和防治并發癥和不良反映；13、輔助治療（濕化、霧化等）（二）、參數當患者逐步適應正壓通氣后，需要逐步增加吸氣的J丘力，以確保輔助通氣的效果。此程序有助于提高舒適性和依從性以及確保足夠的輔助通氣效果。具體辦法：從CPAP(4～5cmH2O)或低壓力水平(吸氣壓：6—8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O)開始，通過5—20rain逐步增加到適宜的治療水平。固然，整個NPPV治療過程還需要根據患者病情的變化隨時調節通氣參數，最后以達成緩和氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目的。（三）、監測項目基本的監測應當涉及：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸旨、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定時的動脈m氣檢測。（四）、治療時間及撤除現有的臨床研究報道中，NPPV在初始24h內實施的時間(4—20h／d)以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間每次3—6h，每天1—3次。而肺炎造成的低氧性呼吸衰竭和AIJ的治療傾向于持續的治療。療程方面，多數文獻報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療>4h／d。2個月后進行療效評價，如果有效者，能夠長久應用撤除的辦法有：(1)逐步減少壓力支持水平；(2)逐步減少通氣時間(先減少自天通氣時間，再減少夜間通氣時間)；(3)以上兩者聯合使用（五）、常見不良反映及防治1.口咽干燥：避免漏氣(能夠明顯減少通過口咽部的氣流量)和間歇喝水普通能夠緩和癥狀。嚴重者可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，會有較多的水在罩和管道內沉積；也有患者訴悶熱小適。因此，應根據每個患者的具體狀況和環境因素而選用。2、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：在NPPV通氣之初即在鼻梁貼保護膜能夠減少鼻梁皮膚損傷的風險；選用適宜形狀和大小的罩、擺好位置和調節適宜的同定張力、問歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩(避免同一部位長時間的壓迫)，都有助于減少壓迫感和避免皮損。使用額墊能夠減少鼻梁的壓力，也能減少罩的上下滑動。3．胃脹氣：防治的辦法是在確保療效的前提下避免吸氣壓力過高(<25cmH20)。4．誤吸：在NPPV治療時，廊避免飽餐后使用，適宜的頭高位或半坐臥位和應用增進胃動力的藥品，有助于減少誤吸的危險性。5．排痰障礙：建議在NPPV治療期間激勵患者問歇主動咳嗽排痰，必要時經鼻導管吸痰(去除Lj咽部分泌物和刺激咳嗽)或用纖維支氣管鏡吸痰后再進行NPPV治療。6.漏氣：漏氣町以造成觸發圃難、人機不同時和氣流過大等，使患者感覺不舒適H．影響治療效果，是NPPV的常見問題。，經常檢杏與否存在漏氣并及時調節罩的位置和固定帶的張力，用鼻罩時使用下頜托協助口腔的封閉，能夠避免明顯漏氣。7.不耐受：解決上重要從下列的因素考慮：(1)選擇適宜的連接辦法：普通建議備用多個連接辦法，讓患者試戴后，選擇適合個體的連接辦法。新型罩比較強調舒適性，患者容易接受。多數患者對鼻罩的耐受性較好，而對接口器、鼻囊管的耐受性較差。(2)對的的操作程序和逐步適應過程：不對的的操作程序是造成不耐受的常見因素之一。(3)人機的同時性：人機不同時造成呼吸對抗，使呼吸困難加重，無法堅持治療。常見的因素有：不能觸發吸氣、漏氣、通氣模式和參數設立不合理等。采用問步觸發性能較好的呼吸機(如流量觸發、容量觸發、流量自動追蹤等)、合理使用PEEP、經常檢查有無漏氣和應用同時性能較好的模式(如PSV，PRVC等)有助于改善人機同時性。對于呼吸明顯增快的患者(呼吸頻率>30次／min時)，有時較難達成抱負的人機同時。能夠先用手控同時或用簡易人工呼吸氣囊輔助呼吸，使患者的呼吸頻率和呼吸費力狀況改善后，再連接呼吸機，有助于達成抱負的同時性。(4)嚴密監護：通過監護，能夠及時發現問題，