抗血小板聚集藥物

1整理課件主要內(nèi)容1概述抗血小板聚集藥物2前沿進(jìn)展322整理課件動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程正常無(wú)臨床特征

心絞痛

TIA

間歇性跛行年齡增長(zhǎng)脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂/裂紋和血栓形成心肌梗死中風(fēng)嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡3整理課件凝血因子凝血因子維生素K-依賴凝血因子XXa凝血酶原II凝血酶IIa纖維蛋白原纖維蛋白血小板血管壁膠原組織因子內(nèi)源途徑外源途徑共同通路血栓血栓形成瀑布-2種成分：細(xì)胞(血小板)和血漿(凝血因子)4整理課件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn)

DrouetL.CerebrovascDis

2002;13(suppl1):1–6短暫性腦缺血缺血性腦卒中ACS：UA、MI外周動(dòng)脈疾?。洪g歇性跛行靜息痛壞疽壞死ACS中血栓形成是全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成在心血管系統(tǒng)的表達(dá)。5整理課件動(dòng)脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療6動(dòng)脈血栓：血流速度快，富含血小板，纖維蛋白相對(duì)較少?？寡“逯委熡糜趧?dòng)脈血栓性疾病的預(yù)防和治療。靜脈血栓：血流速度慢，富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，血小板減少?？鼓委熤饕糜陟o脈血栓性疾病的預(yù)防和治療。附壁血栓：〔心房心室中〕血栓較大，比較復(fù)雜，未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主；已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝為主。6整理課件抗血小板聚集藥物的分類1、血栓素A2抑制劑：阿司匹林。2、磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。3、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑：噻吩吡啶類藥物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。非噻吩吡啶類藥物：替格瑞洛。4、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：非特異性結(jié)合的嵌合單克隆抗體：阿昔單抗。特異性結(jié)合的低分子多肽：依替巴肽。非肽類拮抗劑藥物：替羅非班、拉米非班。77整理課件

口服抗血小板藥的歷史藥物獲SFDA批準(zhǔn)的時(shí)間1961198819911997202120212021雙嘧達(dá)莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷西洛他唑普拉格雷替格瑞洛沃拉帕沙FDA批準(zhǔn)8整理課件阿司匹林

9負(fù)荷量：300mg嚼服，或250~500mg快速iv，維持量：75~100mg終生口服禁忌：活動(dòng)性消化道出血、阿司匹林過(guò)敏、曾服阿司匹林不能耐受，嚴(yán)重肝病沒必要強(qiáng)調(diào)最正確服藥時(shí)間：夜間血液粘度高，血小板易于聚集，理論上晚上服用最正確，但無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；阿司匹林的作用為持續(xù)性。9整理課件雙嘧達(dá)莫10機(jī)制：抑制血小板粘附〔1〕抑制磷酸二酯酶活性，增加cAMP〔2〕增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2，抑制腺苷再攝取。應(yīng)用：〔1〕人工心臟瓣膜，與阿司匹林或華法林聯(lián)用〔2〕周圍血管病〔3〕不能耐受阿司匹林患者不良反響：頭痛，潮紅，眩暈10整理課件西洛他唑

11〔1〕可逆性血小板抑制劑，吸收后6小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用，停藥后48h內(nèi)血小板凝集恢復(fù)到用藥前水平。肝臟代謝。腎臟排泄。該藥耐受性好，不良反響少，危險(xiǎn)性低。〔2〕100mg，每日1-2次。用藥過(guò)程中可出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸等現(xiàn)象，可能和西洛他唑的擴(kuò)張血管作用有關(guān)，大多為一過(guò)性。11整理課件硫酸氫氯吡格雷12氯吡格雷是一種前體藥，經(jīng)腸道吸收后約85-90%直接被酯化為無(wú)活性產(chǎn)物，僅10-15%通過(guò)肝細(xì)胞CYP代謝成為活性產(chǎn)物，因此特別是CYP2C19對(duì)氯吡格雷活化的作用至關(guān)重要。血漿消除半衰期為6-8h，活性代謝物半衰期為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合，使血小板永久失活。口服2小時(shí)或起效，健康人服用50-100mg氯吡格雷后第2天產(chǎn)生25-30%抑制率，第3-7天到達(dá)穩(wěn)態(tài)〔40-60%〕抑制率，停藥5天恢復(fù)。負(fù)荷量300mg快速起效，3小時(shí)內(nèi)到達(dá)全面抑制血小板聚集，一般先采用300mg負(fù)荷劑量，然后每日75mg至少1個(gè)月，可持續(xù)9個(gè)月。女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱。12整理課件普拉格雷

13第三代ADP受體拮抗劑，在肝臟代謝時(shí)幾乎不產(chǎn)生非活性代謝物，故療效優(yōu)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)亦有所增加。此外，氯吡格雷抵抗患者不會(huì)發(fā)生普拉格雷抵抗。在我國(guó)尚未上市。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示首劑給與60mg負(fù)荷劑量，隨后天天給與10mg維持劑量的普拉格雷可比首劑300mg負(fù)荷劑量，隨后天天給與75mg維持劑量的氯吡格雷產(chǎn)生更快、更強(qiáng)、更持久的血小板聚集抑制作用。13整理課件替格瑞洛14主要代謝產(chǎn)物能可逆地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化?？娠埱盎蝻埡蠓谩Ｆ鹗紕┝繛閱未呜?fù)荷量180mg，此后每次1片，每日2次。主要是出血風(fēng)險(xiǎn)14整理課件替格瑞洛的優(yōu)勢(shì)及臨床意義抗血小板凝集力強(qiáng)，用藥時(shí)起效快；停藥時(shí)失效快，作用持續(xù)時(shí)間短。抑制血小板聚集是可逆的，直接活性藥物，受干擾的因素小，效果穩(wěn)定。上述特性對(duì)于外傷止血，急診手術(shù)至關(guān)重要。1515整理課件藥物的分類比較藥物項(xiàng)目氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛抗血小板的作用方式不可逆不可逆可逆抗血小板的作用強(qiáng)度中等強(qiáng)強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)有升高升高是否前體藥物是是非起效時(shí)間2-4h30min30min作用持續(xù)時(shí)間3-10天5-10天3-4天急診CABG停藥時(shí)間5天7天1天16整理課件藥物的分類比較

17阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛分類乙酰水楊酸類噻吩并吡啶類三唑嘧啶類作用機(jī)制抑制COX-1酶抑制ADPP2Y12受體抑制ADPP32Y12受體可逆性不可逆不可逆可逆激活前體藥物，受代謝限制活性產(chǎn)物半衰期3-5小時(shí)6h，活性代謝產(chǎn)物為30min7.2h，活性代謝產(chǎn)物為8.5h起效時(shí)間2-4h30min作用持續(xù)時(shí)間3-10天3-4天17整理課件18阿司匹林導(dǎo)致消化道損傷的機(jī)制包括局部作用和全身作用，而ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合。阿司匹林所致消化道損傷的初期病癥易被無(wú)視，故一旦出血危險(xiǎn)較高，對(duì)于有用藥史的患者，不應(yīng)無(wú)視任何病癥及體征變化。阿司匹林導(dǎo)致的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡和藥物劑量增加而明顯增加，合并Hp感染和聯(lián)合用藥也增加其危險(xiǎn)性。

18整理課件抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療1919整理課件20(1)為減少抗血小板藥物的消化道損傷，應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用抗血栓藥物，并按流程對(duì)高危患者進(jìn)行評(píng)估和篩查；(2)嚴(yán)格掌握長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物的適應(yīng)證，并調(diào)整至最低有效劑量；(3)建議對(duì)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者篩查并鏟除Hp，對(duì)高?；颊咄瑫r(shí)給予有效抑酸藥物，首選PPI，不能耐受PPI者，可給予H2RA。2021年至今，美國(guó)FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑(及埃索美拉唑)聯(lián)合應(yīng)用，但是不包括其他PPI。20整理課件氯吡格雷21由于氯吡格雷局部由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物水平的降低并降低臨床有效性。不推薦與抑制CYP2C19的藥物〔如奧美拉唑、埃索美拉唑〕聯(lián)用21整理課件氯吡格雷22PPI是心肌梗死的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)有心血管高危因素的人群，選擇PPI應(yīng)慎重。藥理學(xué)研究證實(shí)不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無(wú)臨床預(yù)后終點(diǎn)研究證據(jù)，對(duì)于服用氯吡格雷患者，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循藥物說(shuō)明書，選擇沒有爭(zhēng)議的PPI；建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間，高?；颊呖稍诳寡“逯委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI。6個(gè)月后改為H2受體拮抗劑或間斷服用PPI。

22整理課件2323整理課件氯吡格雷應(yīng)防止與磺脲類降糖藥物合用24合用磺脲類降糖藥物：例如格列本脲、格列齊特、格列吡嗪等，使接受氯吡格雷抗血小板聚集治療的患者出現(xiàn)高血小板反響性的風(fēng)險(xiǎn)增加。藥物相互作用機(jī)制不明確，可能與肝藥酶之間存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制其代謝成活化產(chǎn)物。24整理課件2525整理課件2626整理課件27〔1〕發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)；〔2〕對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，建議阿司匹林聯(lián)合PPI；〔3〕發(fā)生潰瘍、出血的患者，應(yīng)積極給予抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑，首選PPI，并鏟除Hp，必要時(shí)輸血?！?〕雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI?！?〕臨床醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物治療時(shí)的消化道損傷，注意有無(wú)黑便，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。27整理課件28阿司匹林和氯吡格雷作為2類最常用的抗血小板藥物，是目前ACS和PCI術(shù)后預(yù)防血栓事件的基石。研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體對(duì)抗血小板治療的反響性差異與血栓、出血等不良事件顯著相關(guān)。結(jié)合國(guó)內(nèi)患者實(shí)際情況，制定以下專家建議：28整理課件調(diào)整阿司匹林劑量29建議：在與P2Y12抑制劑合用時(shí)，即使血小板功能檢測(cè)結(jié)果提示阿司匹林治療反響不佳，也不推薦增加阿司匹林劑量〔超過(guò)100mg/天〕?抗血小板藥物治療反響多樣性臨床檢測(cè)和處理的中國(guó)專家建議?，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)29整理課件調(diào)整氯吡格雷維持量30建議：〔1〕對(duì)于常規(guī)劑量氯吡格雷治療無(wú)反響或低反響者，尤其是合并糖尿病患者，不推薦首選增加氯吡格雷劑量，應(yīng)優(yōu)先選用新型P2Y12抑制劑替代治療。〔2〕如存在出血高危因素，或因其他原因不能接受新型P2Y12抑制劑治療，可根據(jù)血小板功能、CYP2C19基因型和臨床特點(diǎn)〔如有無(wú)糖尿病等〕增加氯吡格雷劑量?抗血小板藥物治療反響多樣性臨床檢測(cè)和處理的中國(guó)專家建議?，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)30整理課件其他P2Y12抑制劑治療31建議：〔1〕對(duì)于ACS接受PCI的患者，氯吡格雷和新型P2Y12抑制劑〔如替格瑞洛等〕均為一線用藥，在實(shí)際選擇時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床和病變特點(diǎn)以及血小板功能、基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果提示缺血風(fēng)險(xiǎn)較高者，建議首選新型P2Y12抑制劑；而出血風(fēng)險(xiǎn)較高者〔高齡、卒中使、既往出血史、嚴(yán)重貧血、或血小板數(shù)量和功能降低〕，建議首選氯吡格雷?！?〕對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛接受非復(fù)雜PCI的患者，因血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦首選氯吡格雷。31整理課件32