黃體期補充6gd戊酸雌二醇用于黃體支持對體外受精-胚胎移植妊娠結局的影響

激素激生素（gnrha）能抑制內源性黃帝生成素（lh）的峰值，避免早期黃色素轉化，提高卵細胞質量。因此，它通常用于體外受精或胚胎移植（ivf-et）的超促生殖，但gnrha的應用也會導致黃體期內酮和雌激素水平降低，導致妊娠率降低。因此，在黃體期，如果使用超促生殖器以支持黃疸功能，國內外一些科學家在黃體期研究了雌花是否被用于支持黃海功能。本研究為前瞻隨機對照研究,選擇來本中心要求IVF-ET的379例不孕婦女,在黃體酮黃體支持的基礎上,自移植日起隨機分別給予0、6mg/d戊酸雌二醇,觀察其妊娠結局。1數據和方法1.1地位移植后的hcg日激素水平檢測納入標準:(1)病因:為單純輸卵管因素或男方因素。(2)控制性超促排卵方案:標準長方案或短方案。(3)HCG日內膜厚度>7mm。(4)獲卵數>3個。(5)接受常規IVF或卵胞漿內單精子注射(ICSI)治療。按標準選取2008年1月至2009年6月在我中心行IVF-ET助孕治療的患者,共379例,按照長方案、短方案以及HCG日雌激素水平:<3660、3660～7320、>7320pmol/L進行分組,每組患者再按年齡、助孕方式等匹配隨機分為兩組,選取其中一組在移植后給予6mg/d戊酸雌二醇,另一組未予以戊酸雌二醇。兩組患者年齡、不孕年限、助孕方式、基礎卵泡刺激素(FSH)水平、用藥天數、用藥量、HCG日雌二醇(E2)水平、獲卵數、受精率、可利用胚胎數、優質胚胎數、移植胚胎數等差異均無統計學意義,兩組資料具有可比性。1.2hcg的采卵年齡與性別、年齡分布采用標準長方案或短方案垂體降調節,FSH、尿性腺激素(HMG)方案超促排卵,1個卵泡直徑達18mm,或3個卵泡達16mm以上時,晚10時肌注HCG5000～10000U,34～36h后經陰道超聲指導下采卵,采卵后4～6h常規受精或單精子顯微注射,3d后超聲監視下移植胚胎,年齡<35歲的婦女最多移植2個,年齡≥35歲的婦女最多移植3個。1.3妊娠合并心臟病檢查所有患者自采卵日起肌注黃體酮40mg/d,自移植日后增加黃體酮肌注至80mg/d,如妊娠則維持劑量至超聲檢查日(移植后35d),此后逐漸減量至停藥;自移植日起隨機0、6mg/d戊酸雌二醇口服,移植后14d查血HCG,如為陽性則至超聲檢查日(移植后35d),此后每5天減量1/3至停藥,本研究未使用安慰劑。1.4hcg測量移植后14d測血HCG,>10U/L為生化妊娠。1.5超聲檢查移植后5周陰道超聲檢查,發現孕囊為臨床妊娠。1.6懷孕結束計算兩組臨床妊娠率。1.7統計方法采用SPSS16.0軟件進行數據處理,進行χ2及t檢驗。2結果2.1未使用戊酸成蟲二醇妊娠率長方案組患者共有196例,其中使用戊酸雌二醇與未使用戊酸雌二醇妊娠率兩組比較差異無統計學意義(P=0.38);短方案組共有患者183例,兩組比較差異無統計學意義(P=0.47)。見表1。2.2戊酸成蟲二醇對妊娠率的影響HCG日血中E2<3660pmol/L、3660～7320pmol/L和>7320pmol/L患者中,使用戊酸雌二醇與未使用戊酸雌二醇組妊娠率兩組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。3妊娠和妊娠的功能黃體功能不全廣泛存在于IVF-ET,其主要原因可能為:超促排卵過程中,多個卵泡生長,血清雌激素濃度異常升高,導致黃體期縮短;卵母細胞吸出時部分顆粒細胞丟失,導致黃體期產生激素的細胞減少;GnRHa對垂體的抑制作用使內源性LH不足,進而導致黃體功能不足。因此IVF-ET周期應采用黃體支持已達到共識。目前最常用的藥物是黃體酮和HCG。有不少報道認為,黃體酮、HCG聯合用藥優于單獨給予黃體酮,可能是因為HCG促進雄激素芳香化為雌激素及延長黃體壽命,刺激E2、孕酮持續分泌。但由于HCG可增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率,故其應用受到限制,臨床上大多數治療周期都僅采用黃體酮進行黃體支持。近年來越來越多的研究著眼于雌激素在黃體期的作用。形態學研究表明子宮內膜對雌激素水平的降低和E2、P的改變非常敏感,黃體中期低水平的E2將導致子宮內膜成熟延遲,降低子宮內膜的容受性。Shetty等發現黃體期完全阻斷雌激素作用,可能阻斷妊娠;孫瑩璞等對180例超促排卵不孕患者進行研究,得出晚卵泡期及胚胎移植日血清雌激素比值>4時,妊娠率顯著降低,推測雌激素水平迅速下降可能損害子宮內膜容受性;動物實驗進一步研究顯示:超促排卵黃體期給予雌孕激素進行黃體支持,子宮內膜的胞飲突形成和白血病抑制因子的表達與未用激素支持和單用孕激素支持比較明顯增加,提示在超促排卵周期中同時應用雌孕激素進行黃體支持將提高子宮內膜的容受性。由此有學者提出在給與黃體酮的同時給與雌激素進行黃體支持并對此進行了研究。但結論尚不一致。Gorkemli等研究發現ICSI患者移植后黃體期加用雌激素比單純使用孕激素的妊娠率高;Drakakis等也發現在長方案超促排卵患者中,黃體期加用雌激素與黃體酮共同進行黃體支持可提高妊娠率。章漢旺等選擇了392個長方案降調后IVF患者進行研究,結果顯示6mg/d雌激素組早期妊娠率、妊娠率和種植率均高于對照組。但與上述研究結果相反,Smitz等早在1993年對長方案降調節HCG超促排卵行IVF或ICSI助孕治療的患者,黃體期在給予黃體酮的同時,加用6mg/d的戊酸雌二醇進行黃體支持,結果顯示加用雌激素組妊娠率并未提高。同時他對18例未行胚胎移植的患者進行了子宮內膜病理檢測,結果顯示雌激素組和未加雌激素組在內膜形態上并無差異。Fatemi等2006年在拮抗劑方案IVF周期中,自采卵日起加用4mg/d的戊酸雌二醇,與單用黃體酮相比,種植率、繼續妊娠率、早期流產率差異無統計學意義。Serna等對采用拮抗劑和激動劑的IVF患者,使用雌激素皮貼和黃體酮陰道栓劑進行黃體期支持,結果顯示:無論是拮抗劑組還是激動劑組,其種植率、妊娠率、早期流產率和多胎率差異均無統計學意義,作者同時測定了黃體中期雌孕激素水平,兩組間也無明顯差異。國內王慧焱等2004年報道采卵后1周起加用2mg/d的戊酸雌二醇,與單用黃體酮相比,未發現種植率和妊娠率的差異有統計學意義。徐冰等2008年研究511例患者,亦發現加用2mg/d的戊酸雌二醇,未提高種植率和妊娠率。導致上述研究結果不同的原因可能是由于所采用的研究對象、促排卵方案、開始服用雌激素的時間和劑量不同所致。本文對臨床上常用的兩種促排卵方案:標準的長方案和短方案的黃體期加用雌激素的妊娠結局進行了探討,同時對HCG日不同雌激素水平患者的黃體期加用雌激素的妊娠結局進行了分析,結果顯示:于移植日加用6mg/d戊酸雌二醇進行黃體支持,在標準長方案和短方案的患者,并不改變臨床妊娠結局;在HCG日血中雌激素>3