肺肉芽腫性炎-肺結核的診斷指南山東省立醫院病理科林曉燕.概念和術語..肺肉芽腫性疾病.1.尋找病原體2.尋找非感染性疾病的組織學特征3.重切蠟塊重復上述步驟

CompanyNameLOGO診斷步驟.CompanyNameLOGO尋找病原體肺內最常見的病原體為分枝桿菌及真菌分枝桿菌中，在發展中國家以結核菌最為常見，而美國則多為非結核分枝桿菌真菌中最多見的為組織胞漿菌、隱球菌、球孢子菌及芽生菌。最常見.CompanyNameLOGOHE與特殊染色尋找病原體多數真菌HE染色切片中可見，觀察應以HE切片為開始。最常用的特殊染色：抗酸染色（分枝桿菌）和六胺銀染色（GMS）（真菌）。注意：GMS除了染真菌陽性，黏液、彈力纖維、塵粒和中性粒細胞等均為陽性。.CompanyNameLOGO尋找非感染性疾病的組織學特點.一、分枝桿菌結核分枝桿菌

非結核分枝桿菌

感染性肉芽腫.CompanyNameLOGO結核性分枝桿菌.CompanyNameLOGO結核性分枝桿菌壞死性/非壞死性肉芽腫性炎部分可累及血管，易與Wegner肉芽腫混淆.CompanyNameLOGO結核性分枝桿菌典型結核結節和抗酸染色的結核桿菌.CompanyNameLOGO結核性分枝桿菌朗格漢斯細胞中的結核桿菌.結核分枝桿菌復合群（Mycobacteriumtuberculosis，MTBC）:包括結核分枝桿菌及基因組序列相似的其他8種分枝桿菌。非結核分枝桿菌（Nontuberculousmycobacteris，NTM）:指除了MTBC及麻風分枝桿菌之外的分枝桿菌。多存在于環境種，條件致病菌，可引起結核樣病變，對常用的抗結核藥物有耐受。CompanyNameLOGO非結核性分枝桿菌.CompanyNameLOGO非結核性分枝桿菌.CompanyNameLOGO大量分枝桿菌分布圖.CompanyNameLOGO非結核性分枝桿菌.二、真菌組織胞漿菌

隱球菌

球孢子菌

芽生菌

肺孢子蟲

曲霉菌

毛霉菌.組織胞漿菌組織胞漿菌體積小、大小一致、卵圓形。典型特征是一端或兩端變細，呈現錐形。無法體外培養，因此靠病理確診。.組織胞漿菌典型病例病變為一個大結節，中心為大量壞死，周邊為薄層上皮樣細胞及不同厚度的現為組織。.組織胞漿菌典型病例病變為一個大結節，中心為大量壞死，周邊為薄層上皮樣細胞及不同厚度的現為組織。.隱球菌隱球菌有厚的莢膜，大小不一，正常存在土壤、鴿糞和果皮中。主要侵犯中樞神經系統和肺。發病率僅次于曲霉菌。影像學單發病灶與腫瘤不易鑒別。.隱球菌融合性非壞死性肉芽腫，伴大量多核巨細胞及散在的慢性炎癥。多核巨細胞可以非常突出。有時也會出現壞死性肉芽腫。低倍鏡下，多核巨細胞呈現泡狀外觀。在高倍鏡下，經仔細觀察可找到隱球菌。菌體呈現圓形、有界限清楚淡染的藍灰色的壁。周邊有空腔。.隱球菌六胺銀GMS染色，菌體著色清晰，并比HE切片數量更多。.隱球菌六胺銀GMS染色，菌體著色清晰，并比HE切片數量更多。.隱球菌黏液卡紅染色，隱球菌的莢膜呈深紅色，是隱球菌的顯著特點。.球孢子菌球孢子菌呈大的厚壁的球形結構（小球），球形結構內充滿小孢子樣結構（內莢膜）。HE切片即可觀察到，GMS染色更為明顯。無法體外培養，僅能靠病理確診。.球孢子菌HE常為壞死性肉芽腫，可伴有非壞死性肉芽腫衛星灶。可有大量或多少部等的嗜酸性粒細胞，而中性粒細胞也可較顯著。.球孢子菌HE常為壞死性肉芽腫，可伴有非壞死性肉芽腫衛星灶。可有大量或多少部等的嗜酸性粒細胞，而中性粒細胞也可較顯著。.芽生菌芽生菌體積較大，具有厚壁，有寬基的生芽現象，具有多個核。HE染色可見，黏液卡紅染色著色較淺。菌體大于組織胞漿菌、隱球菌及球孢子菌的內莢膜，但小于小球（球孢子菌）。.芽生菌芽生菌經典的表現是包繞化膿性炎的肉芽腫。.肺孢子蟲肺孢子蟲較小、圓形、鐮刀或新月形。常能看到類似于核溝的結構。.肺孢子菌約5%-7%可形成肉芽腫結構形態為包繞在嗜酸性滲出物周圍的柵欄狀排列的類上皮細胞構成的松散的肉芽腫結構。肉芽腫位于肺泡內。.肺孢子蟲.曲霉菌曲霉菌菌絲寬度比較一致，有分隔，呈銳角分支。.曲霉菌可成肉芽腫結構伴壞死，菌絲常位于壞死灶與肉芽腫交界處。.毛霉菌毛霉菌：劈柴狀.總結總結.結節病

慢性鈹塵病

過敏性肺炎

浴盆肺

淋巴間質性肺炎

Wegener肉芽腫

變應性肉芽腫性脈管炎

吸入性肺炎

滑石粉肉芽腫

風濕結節

支氣管中心性肉芽腫

非感染性肉芽腫.結節病結節病是一種多系統多器官受累的肉芽腫性疾病常侵犯肺、雙側肺門淋巴結，臨床90%以上有肺的病變，其次是皮膚和眼的病變，淋巴結、肝、腎、骨髓、神經系統、心臟等均可受累。核心病理特征：融而不合的肉芽腫結節。.結節病結節病是一種多系統多器官受累的肉芽腫性疾病常侵犯肺、雙側肺門淋巴結，臨床90%以上有肺的病變，其次是皮膚和眼的病變，淋巴結、肝、腎、骨髓、神經系統、心臟等均可受累。核心病理特征：融而不合的肉芽腫結節。.結節病結節病另外一個特征是，肉芽腫常沿著淋巴管分布。在肺組織淋巴管分布在胸膜下、小葉間隔及支氣管血管束中。.結節病結節病其他特征，肉芽腫周圍可見向心的、平行排列的纖維組織包繞；肉芽腫的全部或部分纖維化；肉芽腫性血管。結節病中經常可發現胞漿內包涵體，包括粉紅色蜘蛛垟結構（星形小體）、嗜堿性向心性鈣化小體（Schauman小體）及草酸鈣結晶。它們被認為是組織細胞代謝的內源性產物。這些包涵體尚可出現在其他多種肉芽腫性疾病中，完全不具特異性。.結節病.不支持結節病的特征鑒別診斷結節病肺泡內或支氣管內的肉芽腫機化性肺炎遠離肉芽腫區域的肺泡壁內的間質炎癥大范圍的壞死或化膿多量的嗜酸性粒細胞植物成分感染性：結核、NTM、隱球菌過敏性肺炎：肉芽腫不明顯，間質炎癥澡盆肺：氣腔內肉芽腫慢性鈹塵病.Wegener肉芽腫（肉芽腫病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽腫韋格納肉芽腫病(Wegener′sgranulomatosis，WG)，是一種全身系統性疾病，常累及肺、上呼吸道和腎臟。臨床多表現為發熱、體重下降、咳嗽、胸痛及咯血。一般雙肺可見多發結節，界限較清。患者血清抗中性粒細胞胞質抗體(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)，特別是胞質型ANCA(cytoplasmicANCA，C-ANCA)常陽性。支氣管鏡活檢和細針肺穿刺活檢常因組織少而不能明確診斷，多采用開胸或胸腔鏡取較大組織活檢。GPA組織學特點是壞死性肉芽腫性炎伴血管炎，病變部位有大片壞死區，壞死區呈嗜堿性不規則地圖樣(geographic)，病變區的小動脈和靜脈出現血管炎改變。血管有灶性壞死及肉芽腫形成，急性及慢性炎細胞浸潤伴纖維素樣壞死。.Wegener肉芽腫（肉芽腫病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽腫典型的Wegener肉芽腫診斷：—上呼吸道綜合征—多灶性肺累及—腎臟疾病—抗中性粒細胞胞漿抗體：（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）—壞死性肉芽腫性炎—壞死性血管炎.壞死性肉芽腫Wenener肉芽腫化膿性壞死，低倍鏡下似膿腫；壞死區邊界不規則；含深嗜堿性的中性粒及核碎片而顯得較臟；壞死區外周包繞柵欄狀組織細胞、急慢性炎細胞及肉芽組織。.壞死性血管炎Wenener肉芽腫-組織學診斷中的最重要特征；-壞死性血管炎的主要表現有：血管壁上的膿細胞、膿細胞與組織細胞混合、化膿性壞死、化膿性肉芽腫及纖維素樣壞死。.壞死性血管炎Wenener肉芽腫.Wegener肉芽腫（肉芽腫病性多血管炎，GPA）Wegener肉芽腫鑒別診斷—感染性肉芽腫

查找病原體；孤立性病灶；無壞死性血管炎；臨床上無呼吸道綜合癥，無腎病變；ACNA陰性可鑒別。治療預后直到20世紀70年代，WEGNER肉芽腫的平均生存時間僅為5個月，1年內的死亡率為82%。在NIH研究中的158例Wegner肉芽腫患者，通過每天環磷酰胺和糖皮質激素標準方案治療，75%得到緩解，90%以上顯著改善。許多患者在3個月內得到緩解，而另外一些患者則需要經過1～5年時間的治療，易復發，發生率可高達50%。.肺結核的病理組織學診斷規范山東省立醫院病理科林曉燕.肺結核—結核病嚴重威脅人類健康的重要傳染性疾病之一，—2015年全球1000萬新發結核病患者，死亡人數180萬。在歐美等結核病低負擔國家，醫務人員中潛伏感染和新發感染率分別為24%(4%～46%)和1.1%(0.2%～12.0%)，在亞非等結核病高負擔國家，醫務人員中潛伏感染和新發感染率分別為63%(33%～79%)和5.8%(0%～11%)。—病理學診斷是微生物學之外最重要的結核病確診途徑。—隨著分子病理學技術的快速發展，可為臨床提供更明確的診斷，如結核病與非結核分枝桿菌病的鑒別診斷及耐藥結核病的診斷等。—中華醫學會結核病學分會組織病理學及臨床領域專家共同探討了結核病病理學診斷的相關問題，并最終形成"結核病病理學診斷專家共識"。.1.結核病分類及其病理變化2.病理學診斷結核病的主要方法3.結核病與其他肉芽腫疾病的病理學鑒別診斷CompanyNameLOGO診斷步驟4.結核病診斷的病理學標準5.病理學診斷推薦流程6.耐藥結核病的分子病理學診斷.I類診斷：確診II類診斷：提示性診斷核病III類診斷：描述性診斷CompanyNameLOGO結核病診斷的病理學標準IV類診斷：無法診斷.診斷標準結核病診斷標準Ⅰ類：明確結核病診斷，病變組織及細胞病理變化符合結核病病理變化特征，且具有結核病病原學證據，可作明確診斷。Ⅱ類：提示性診斷，病變組織及細胞病理變化具備結核病病理變化特征，但沒有明確結核病病原學證據，不能排除結核病可能性的可作提示性診斷；如"符合結核"、"考慮為結核"、"提示為結核"、"疑診為結核"、"不能排除(除外)結核"等。Ⅲ類：描述性診斷，指檢材切片或涂片所顯示的病變組織或細胞不足以提示診斷為結核病，只能進行病變的形態描述。Ⅳ類：無法診斷，送檢標本過小、破碎、固定不當、自溶、嚴重變形等無法做出病理學診斷。.病理學診斷結核病的主要方法診斷方法常規病理學診斷特殊染色免疫組織化學分子病理學檢測.分支桿菌病組織形態學特點一、常規病理學檢查肉芽腫性炎+干酪性壞死結核病病變通常為壞死性肉芽腫性炎，但亦可為非壞死性肉芽腫性炎。典型的病變是肉芽腫伴干酪樣壞死，外周有纖維結締組織和慢性炎癥細胞浸潤，病變周邊可見朗格漢斯巨細胞。結核病的基本病理變化主要為滲出性病變、增生性病變和壞死性病變，這3種病變可以共存，隨機體抵抗力、對MTB的變態反應強度、MTB的菌量及毒力強度而相互轉化。需要注意的是，常規的病理學診斷手段并非結核病診斷的金標準，必須通過其他輔助檢查找到結核病病原學依據方可確診。.病理學檢查的優缺點一、常規病理學檢查優點：結核病與非肉芽腫性疾病的鑒別診斷不足：肉芽腫疾病之間的鑒別診斷

結核病與非結核分枝桿菌病的鑒別診斷II類診斷：提示性診斷.特殊染色查找病原體二、特殊染色檢查.

抗酸染色二、特殊染色抗酸染色是診斷結核病最常用的特殊染色方法。由于MTB的細胞壁內含有大量脂質，包圍在肽聚糖的外面，所以分枝桿菌一般不易著色，要經過加熱和延長染色時間來促使其著色。但分枝桿菌中的分枝菌酸與染料結合后很難被酸性脫色劑脫色，故名抗酸染色。最經典的抗酸染色方法是萋尼(Ziehl-Neelsen)染色法，現多用改良法。油鏡下MTB一般呈紅染的兩端鈍圓稍彎曲的桿狀，有時呈串珠狀。抗酸桿菌多見于壞死的中心區或壞死區與上皮樣肉芽腫的交界處。.

抗酸染色注意點：二、特殊染色(1)除MTB外，麻風分枝桿菌和非結核分枝桿菌抗酸陽性，需要分子病理檢測或分枝桿菌培養加以鑒別。(2)除分枝桿菌外，諾卡菌屬及軍團菌屬部分細菌也可呈抗酸染色陽性，應注意鑒別。(3)抗酸陽性率一般較低，抗酸陰性不能否定MTB的存在。對于臨床高度懷疑結核病的組織標本可適當制成厚切片(如10μm)進行抗酸染色。(4)NTM是一類環境分枝桿菌，主要源于污水、土壤及氣溶膠等，是造成抗酸染色假陽性的重要污染源。如抗酸桿菌出現在非結核病病變區、組織外的玻片空白區或與組織不在同一個水平面時，需排除污染造成的假陽性。(5)每次進行抗酸染色時需設陽性對照。閱片需使用高倍鏡和油鏡，當高倍鏡未發現陽性菌時，須使用油鏡檢查，以防假陰性。.特殊染色能否鑒別結核和非結核分枝桿菌？二、特殊染色檢查.特殊染色能否鑒別TBORNTM？二、特殊染色檢查.特殊染色查找病原體二、特殊染色檢查.

六胺銀和PAS染色二、特殊染色真菌病是除結核病外最為常見的感染性肉芽腫疾病。真菌病和結核病有時很難通過HE染色鑒別。診斷真菌病需要在病變區找到真菌病原體。GMS染色和PAS染色是最常用的識別真菌的染色方法。這2種特殊染色雖然對于直接診斷結核病沒有太大的價值，但卻可起到與真菌病進行鑒別診斷的作用，有效防止誤診。金安羅丹明染色后抗酸桿菌會發出黃綠色熒光，在暗視野下更醒目，且可以在高倍鏡下觀察，不需要油鏡。該方法與抗酸染色法相比操作和檢測更方便，檢出率更高。但該方法需要紫外光源，較難對抗酸桿菌進行定位，同時熒光染色片無法長期保存。

金安羅丹明染色：.特殊染色的優缺點二、特殊染色優點：可以鑒別分枝桿菌感染和真菌感染；不足：敏感性低，不足30%

不能區分分枝桿菌和非分枝桿菌，某種情況下可提示NTM的診斷。II類診斷：提示性診斷.針對結核分支桿菌特異性抗原的抗體的IHC三、免疫組織化學檢測.針對結核分支桿菌特異性抗原的抗體的IHC三、免疫組織化學檢測.IHC的優缺點三、免疫組織化學的特點優點：敏感性顯著高于抗酸染色，可高達50%

不需要油鏡觀察、快速簡便

技術簡單適合推廣不足：現階段還沒有可以應用于臨床的成熟試劑

不能區分分枝桿菌和非分枝桿菌，某種情況下可提示NTM的診斷。II類診斷：提示性診斷.結核的分子病理學檢查四、分子病理學檢查分子病理學檢測：在蛋白質和核酸等生物大分子水平上，應用分子生物學理論、技術及方法進行病理學診斷及研究。目前主要指基于核酸檢測的分子生物學方法。I類診斷：確定性診斷優點：診斷敏感性高

用于結核病與非結核分枝桿菌的鑒別診斷

用于耐藥結核病的診斷.分子檢測明顯提高診斷敏感性四、分子病理學檢查.四、分子病理學檢查.四、分子病理學檢查實時熒光定量PCR是目前臨床應用最為廣泛的分子病理檢測技術，其主要優勢在于操作簡便、成本低廉、快速及敏感等。MTB特異序列IS6110是目前最常用的檢測靶點，該序列只存在于MTB復合群，對于結核病診斷的敏感度和特異度較高，可用于鑒別診斷結核病與非結核分枝桿菌病。.四、分子病理學檢查高分辨熔解曲線(highresolutionmelting，HRM