脂肪乳在局麻藥中毒治療的應(yīng)用南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科李雄脂肪乳在局麻藥中毒治療的應(yīng)用目錄一、概述

二、常用局麻藥毒性強(qiáng)度

三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)四、局麻藥心臟毒性反應(yīng)救治的新發(fā)現(xiàn)五、病例材料六、局麻藥中毒的機(jī)制七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機(jī)制八、脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)局麻藥心臟毒性反應(yīng)的臨床劑量九、對(duì)神經(jīng)毒性的解救十、脂質(zhì)用于局麻藥中毒復(fù)蘇存在的問題十一、局麻藥中毒處理預(yù)案十二、總結(jié)2015/05/03一、概述

㈠局麻藥中毒的概念

血液中局麻藥濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀，稱為局麻藥中毒。

㈡局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生率約1萬例周圍神經(jīng)阻滯中有15~20例，約1萬例椎管內(nèi)麻醉中有4例。

㈢常見原因局麻藥使用過量，藥物誤入血管內(nèi)，注射部位血運(yùn)豐富導(dǎo)致吸收過快，個(gè)體對(duì)局麻藥超敏等。

2015/05/03二、常用局麻藥毒性強(qiáng)度

如圖示：層級(jí)越高，毒性越強(qiáng)

毒性強(qiáng)度布比卡因羅哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普魯卡因氯普魯卡因強(qiáng)弱2015/05/03二、常用局麻藥毒性強(qiáng)度

毒性強(qiáng)度布比卡因羅哌卡因（左旋布比卡因）利多卡因普魯卡因氯普魯卡因強(qiáng)弱注意：㈠利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量

㈡布比卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局部麻醉藥

·布比卡因的麻醉性能強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間久。

·布比卡因的心血管毒性反應(yīng)較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管毒

性反應(yīng)后復(fù)蘇就比較困難。

2015/05/03三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)、治療原則

臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)最早表現(xiàn)為視覺聽覺異常，如口唇麻木、頭痛、頭暈、頭昏、眼球震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、驚厥乃至昏迷等癥狀；通常通過給氧、鎮(zhèn)靜、控制呼吸和穩(wěn)定循環(huán)等對(duì)癥處理方法可以很好控制。而且往往經(jīng)過藥物充分代謝后相對(duì)恢復(fù)良好。

通常為低血壓、心動(dòng)過緩、心律失常、室顫及心搏驟停；一旦局麻藥中毒表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟毒性反應(yīng)，尤其是生嚴(yán)重心律失常甚至心搏驟停，則缺乏有效的處置和復(fù)蘇手段。

并發(fā)癥：反流誤吸、酸中毒、植物人2015/05/03四、局部麻醉藥心臟毒性反應(yīng)救治的新發(fā)現(xiàn)

㈠臨床醫(yī)師對(duì)局麻藥中毒重視的原因，很大程度上在于缺乏有效的救治藥物，因而使得對(duì)癥和支持治療成為局麻藥中毒最主要的處置手段。㈡長(zhǎng)期以來，研究者們一直努力尋求能夠逆轉(zhuǎn)局麻藥中毒后循環(huán)衰竭的有效藥物。㈢Weinberg(美國(guó)科學(xué)院院士)及同事在1998年所報(bào)道的一項(xiàng)研究使這一臨床現(xiàn)象得到顯著改變。一種在臨床上被廣泛應(yīng)用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液—脂肪乳劑，有可能在局麻藥中毒的救治中扮演及其重要的角色。2015/05/03五、病例材料病例1

①女性，84歲，ASA3級(jí)，擬經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行攣縮松解術(shù)。

②1%羅哌卡因40ml，注畢15min后患者訴頭暈，隨即意識(shí)消失、全身抽搐，2min后患者心電圖出現(xiàn)室性早搏、嚴(yán)重竇緩至心搏停止、常規(guī)心肺復(fù)蘇無效。

③給予20%脂肪乳劑首劑100ml加持續(xù)輸注200ml（10ml／min），當(dāng)總量達(dá)到200ml（4ml／kg）時(shí)心率恢復(fù)。

④病人轉(zhuǎn)入IUC三小時(shí)后拔管，沒有遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。隨后的檢查未發(fā)現(xiàn)心?；蚍嗡ㄈ淖C據(jù)。2015/05/03五、病例材料病例2

①中年男性，采用布比卡因和羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯。

②用藥幾分鐘后病人發(fā)生心搏驟停。經(jīng)過20min的標(biāo)準(zhǔn)化心肺腦復(fù)蘇（CPCR）處理，包括多次電除顫和多次靜脈注射腎上腺素、阿托品、胺碘酮以及加壓素等，病人仍然處于心跳停止?fàn)顟B(tài)，心電圖顯示間斷有室速和室顫波形。

③靜脈注射100ml濃度為20%的脂肪乳后，心電圖上迅速觀察到了病人心臟的一次跳動(dòng)，隨后迅速恢復(fù)正常節(jié)律和血壓。

④繼續(xù)以0.5ml／kg.min的速度注射脂肪乳劑2小時(shí)，病人在3小時(shí)后拔出氣管導(dǎo)管，蘇醒后未遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。2015/05/03病例3

①男性，18歲，55kg，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。②硬膜外穿刺點(diǎn)T11~12，試驗(yàn)量2%的利多卡因4ml，無全脊髓麻醉征象，注入0.894%的甲磺酸羅哌卡因10ml。③約1min患者出現(xiàn)全身抽搐，嘴唇發(fā)紺，予面罩加壓給氧、咪唑安定5mg

iv后緩解。30S后再次出現(xiàn)抽搐，給予丙泊酚80mg

iv后停止，同時(shí)給予地塞米松20mg

iv，20%脂肪乳100ml

VD，維庫(kù)溴銨6mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚40mg靜注后順利插管，插管后除心電圖示竇性心動(dòng)過速，余正常。

④此時(shí)回抽硬膜外導(dǎo)管可見血液回流。

⑤繼續(xù)靜滴脂肪乳150ml，術(shù)中生命體征逐漸平穩(wěn)，手術(shù)順利，術(shù)畢轉(zhuǎn)淺麻醉自主呼吸恢復(fù)，四肢仍出現(xiàn)抽搐跡象，繼續(xù)給予咪唑安定和丙泊酚分次小劑量鎮(zhèn)靜，保持自主呼吸。3小時(shí)后停用鎮(zhèn)靜藥，呼之能睜眼，拔管后生命體征平穩(wěn)。術(shù)后隨訪，除傷口疼痛外未見異常，不能回憶術(shù)中經(jīng)過。

2015/05/03病例4（本院病例）①邱武紅，男，48歲，65kg，ASAI級(jí)，既往有手術(shù)史，余無特殊；②于2015.4.30因左肘部貫通傷在肌間溝神經(jīng)阻滯（神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)）下行清創(chuàng)探查術(shù)；③分次注入0.375%羅哌卡因20ml后突然出現(xiàn)打哈欠，隨即神志消失、全身抽搐、嘔吐，持續(xù)數(shù)分鐘。回抽局麻藥發(fā)現(xiàn)有血液，考慮“局麻藥中毒”，此刻血壓、脈率均上升；④予咪達(dá)唑侖3mg，丙泊酚100mg靜推，10%脂肪乳200ml靜滴后改氣管內(nèi)全麻完成手術(shù)；⑤術(shù)畢清醒拔管送ICU，繼續(xù)靜滴10%脂肪乳200ml,次日轉(zhuǎn)入手外科，術(shù)后出現(xiàn)一次抽搐持續(xù)數(shù)秒，未予特殊處理；⑥住院期間查TAT皮試（+），2周后順利出院，無任何后遺癥。2015/05/03六、局麻藥中毒的機(jī)制

局麻藥中毒的機(jī)制

神經(jīng)毒性反應(yīng)局麻藥的心臟毒性2015/05/03六、局麻藥中毒的機(jī)制

局麻藥中毒的機(jī)制

神經(jīng)毒性反應(yīng)局麻藥的心臟毒性

㈠神經(jīng)毒性反應(yīng)主要是由于阻滯大腦皮層抑制通路引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對(duì)興奮，神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸增多，N—甲基D—天冬氨酸（NMDA）受體過度興奮，導(dǎo)致神經(jīng)元內(nèi)Ca2+超載，一氧化氮（NO）生成增加，NMDA受體與NO及Ca2+亦介導(dǎo)局麻藥毒性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成NMDA—Ca2+—NO通路系驚厥發(fā)作的機(jī)制之一。局麻藥中毒時(shí)抑制通路受到阻滯·抑制通路

·興奮通路相對(duì)興奮興奮性氨基酸

NMDA受體亢奮形成

NMDA-Ca2+-NO通道

Ca2+超載（驚厥形成機(jī)制之一）

NO

2015/05/03六、局麻藥中毒的機(jī)制㈡局麻藥的心臟毒性可能與心肌細(xì)胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酸轉(zhuǎn)移酶（CACT）受到抑制有關(guān)。正常情況下，心肌細(xì)胞需要這一轉(zhuǎn)移酶的作用將長(zhǎng)鏈脂肪酸產(chǎn)地脂肪酰輔酶A轉(zhuǎn)移到線粒體膜內(nèi)，然后才能通過氧化生成ATP，從而提供心肌正常代謝的主要能量。局麻藥對(duì)該酶的抑制會(huì)導(dǎo)致心肌對(duì)脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌細(xì)胞最終會(huì)由于ATP的耗竭而導(dǎo)致功能衰竭。正常：脂肪酸線粒體氧化ATP

CACT局麻藥中毒：局麻藥抑制CACT2015/05/03七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機(jī)制

㈠“脂質(zhì)庫(kù)”理論

①親脂性局麻藥分子溶于高脂血漿，從而被“隔離”與組織外，使其不易進(jìn)入組織。

②Litz等分析了脂肪乳劑輸注前后局麻藥的藥代動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)甲哌卡因的血清水平在脂肪乳輸注后迅速降低，遠(yuǎn)快于其半衰期，從而證實(shí)了“脂質(zhì)庫(kù)”假設(shè)。

2015/05/03七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機(jī)制

㈡代謝理論

布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于它能夠強(qiáng)力抑制脂肪酸在細(xì)胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，使心肌細(xì)胞代謝異常并最終導(dǎo)致難以糾治的心肌功能抑制。而脂肪乳劑則可以在其中扮演剎車的角色，類似于“胰島素—葡萄糖”療法的效應(yīng)。

脂肪乳劑可能通過增加細(xì)胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度，從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對(duì)心肌細(xì)胞線粒體的肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶（CACT）的抑制，恢復(fù)心肌細(xì)胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力。

Stehr等發(fā)現(xiàn)離體心臟上即使脂質(zhì)的濃度低于其能降低局麻藥血清水平的有效濃度，它依然能拮抗布比卡因所引發(fā)的心肌抑制。2015/05/03·基于已有的研究結(jié)果，Weinberg給出了一個(gè)臨床逆轉(zhuǎn)局麻藥中毒的20%脂肪乳劑劑量。八、脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)局麻藥心臟毒性反應(yīng)的臨床劑量階段四階段一階段二