我國過度醫療的原因及對策探究近年來，中國醫藥衛生體制改革取得了一系列進展，“看病難、看病貴”等問題得到了較大緩解，但過度醫療問題仍然存在。今年4月，某知名三甲醫院大夫曝光“腫瘤醫療不良行為”的事件，就反映了過度醫療的危害以及公眾對這一問題的高度關注。過度醫療為何屢禁不止，其癥結在于各相關主體的責權利關系不清、發揮作用不充分。有效遏制過度醫療問題是把健康融入所有政策、全方位全周期維護和保障人民健康的內在要求，有必要盡快采取針對性措施予以解決。中國如何治理過度醫療問題過度醫療是指醫生違背診療權威指南和公認基本原則，對患者采取超出治療需要的不當診療措施的行為，通常表現為過度用藥、過度檢查、過度住院、過度耗材、濫用手術和抗生素等。中國近年統籌醫療、醫藥、醫保三個領域的改革，采取了一系列改革舉措，使過度醫療有所減少。比如：推進醫療服務價格改革，引導醫院主動減少大檢查、大處方。加強藥品流通環節監管，降低需要向患者轉嫁的醫藥成本。推進醫保支付改革，規范醫生診療行為。加強醫德醫風建設，提高醫護人員職業道德水平。積極開展健康教育，公民醫療衛生素養不斷提高。在取消藥品加成基礎上，通過理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系，適當降低檢查、檢驗等價格，提高技術勞務價格，推動建立新的補償機制和運行機制，取得了明顯成效。醫藥費用過快增長的勢頭得到初步遏制，公立醫院收入增速由2011年的20.0%降至了2019年的12.6%；全國公立醫院藥品收入占比已從2010年的41.8%降至2019年的28.3%，公立醫院人員支出占比已由24.0%增至36.0%。與此同時，個人衛生支出占衛生總費用比重由2010年的35.3%降到2018年的28.6%。這不僅減輕了患者的負擔，也減少了對患者健康的不必要損害。表1近年中國醫療衛生事業有關費用情況

資料來源：wind資訊過度醫療的主要原因是醫療治理體系不健全盡管中國過度醫療治理已經取得明顯成效，但應看到過度醫療依然是中國醫療領域的頑疾。世界衛生組織的數據顯示，2000-2015年間中國人均醫療衛生費用增長速度分別是日本、法國、德國、英國的6.30倍、3.61倍、3.11倍、2.11倍，是新加坡、巴西、印度的2.29倍、2.26倍和1.94倍。以癌癥為例，近年中國惡性腫瘤患者出院平均醫藥費用持續增長，但患者的醫院病死率下降幅度卻很有限（圖1）。再比如，中國衛生部門要求CT陽性檢出率應達到80%以上，但實際情況是陰性檢出率超過了80%。因過度醫療造成的健康受損、經濟損失、體力消耗、精神刺激等問題，嚴重影響了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。圖1中國惡性腫瘤患者出院平均費用和醫院病死率

過度醫療問題為何屢禁不止，從治理角度看主要有如下原因：1.部分醫院依賴“以藥養醫”，內部監督乏力。中國公立醫院多屬差額撥款事業單位，財政保障的醫院運行經費、人員薪酬資金不夠，2019年財政補助收入僅占全國公立醫院總收入的11.1%，而人員支出占公立醫院總支出的比重高達36%。醫院為了維持運行，依靠藥品、耗材、檢查來“創收”，為了調動醫生積極性，往往將創收業績與醫生薪酬掛鉤，導致“以藥養醫”局面難以發生根本改變。醫生追求經濟效益的績效考核導向，與患者維護健康的目標不一致，導致在診療過程中出現不以患者為中心的過度診療行為。盡管各級醫院已普遍建立醫德醫風評定小組，并要求考評結果與醫務人員績效、評優、晉升等掛鉤，發揮了一定的同行自律與約束作用，但同一醫院的醫護人員是利益共同體，自我庇護現象在所難免。2.符合醫療行業特色的人事薪酬制度尚未建立，個別醫生醫德醫風有待提高。醫生人力資本投資周期長、準入門檻高、收益回報慢，但符合醫療行業特色的人事薪酬制度尚未建立，薪酬水平未能充分體現其價值。醫生具有醫療服務提供者和消費決策重要影響者的雙重角色，加之績效工資的導向，過度醫療成為其提高個人收入的重要方式。根據《中華人民共和國執業醫師法》，防病治病、救死扶傷、保護人民健康是醫師的神圣職責，履行醫師職責、遵守技術操作規范和職業道德、關心愛護和尊重患者是醫師的義務。現實生活中，個別醫生為了個人經濟利益或規避誤診責任，不遵從權威診療指南，引導患者使用更貴但不必要甚至有害健康的檢查和藥物，職業操守和醫德醫風有待提高。3.患者醫療衛生知識缺乏，法律維權能力不強。醫療衛生具有專業性和復雜性特點，信息高度不對稱。一方面，2019年中國居民健康素養水平只有14.2%，患者和家屬缺乏相關知識，容易迷信貴藥、高精尖診療設備，加之隨著醫療保障水平的提升，非理性醫療服務需求增加，部分患者甘愿接受甚至主動要求過度醫療。另一方面，患者在醫患關系中處于弱勢地位，難以鑒別醫生的過度醫療行為，即使對不良治療行為有所察覺，由于法律意識淡薄，醫療司法維權程序繁瑣、費用高昂，司法救助力度有限，患者難以有效進行事后追責。4.一些醫藥企業、經銷商及其代表采取不正當競爭行為，行業自律不夠。長期以來，醫藥市場競爭激烈，一些醫藥企業、經銷商及其代表“帶金銷售”，誘導醫生吃回扣，這些成本最終通過過度醫療等方式轉嫁到醫保和患者身上。行業自律在信息不對稱的醫療衛生領域尤為重要，但中國醫藥行業協會商會類社會組織發展明顯滯后，自律意愿和能力不強。5.監管部門有被監管對象俘獲的風險，監管能力還有待提升。過度醫療屢禁不止反映了醫療監管能力的不足。當前一些地方監管部門制定了嚴格的醫療服務機構準入標準，使公立醫院在一定區域范圍內處于醫療服務供給的壟斷地位。數據顯示，2019年公立醫院總收入占全國醫院總收入的比重高達87.8%。一些醫院為了長期利益通過“尋租”俘獲監管部門，導致監管部門和醫療服務機構形成利益共同體。社會監督是政府監管的重要輔助和信息來源，但一些地方醫療監管部門收到患者投訴后，往往將其轉回醫院處理，沒有履行應有的監管職責。同時，監管部門依托醫療醫保信息系統進行數字監管的能力也亟待提高。發揮多主體協同治理作用，加快解決過度醫療問題實施健康中國戰略，要求我們深刻認識解決過度醫療問題的緊迫性，遵循維護人民健康的宗旨，將健康理念融入包括醫療衛生在內的所有政策，明確各主體治理職責，發揮多主體協同治理作用，盡快解決過度醫療問題。1.加快推進公立醫院改革。加強財政對公立醫院的保障力度，減輕醫院創收壓力。推進總額預付、按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關分組付費等醫保支付改革，引導醫療機構控制成本，減少過度醫療。深入推進醫藥分開，建立完善醫保通過定點醫療機構和定點零售藥店“雙通道”談判藥品的管理機制，鼓勵藥店承擔醫院藥房服務。加快公立醫院醫護人員薪酬制度改革，探索與服務質量掛鉤、公益導向的年薪制，提高薪酬待遇，保障醫護人員合法體面收入。為醫護人員購買醫療責任險，建立診療風險和責任分擔機制。建立醫院院長、科室主任、主診醫生醫療行為負責制，將考核結果與薪酬待遇、職位職稱晉升掛鉤，引導醫院、科室和醫生主動抵制不良醫療行為。鼓勵民營醫療機構發展，增加醫療服務市場的競爭性，發揮市場對醫療服務的調節作用。2.創新政府醫藥衛生監管方式。加快整合醫療服務、醫保、醫藥采購信息系統，探索建立在充分保護隱私基礎上的公開患者病情和診療方案的信息平臺。基于大數據技術，加強對醫藥企業、醫療機構、醫生醫療行為的記錄和監測，對大幅偏離同類疾病醫療費用、檢查次數、用藥劑量、住院時間等平均水平的醫療行為進行研判、復核和預警。將不當醫藥營銷、過度診療信息納入社會信用管理體系。加大對過度醫療行為的處罰力度，根據行為惡劣程度進行警告、罰款、吊銷執業資格證書、追究刑事責任等處理。暢通患者線上線下投訴渠道，規范投訴以及處置流程。由法院強制執行過度醫療的懲罰措施，縮短患者維權時間。加強醫療服務、醫藥采購及醫療衛生監管領域的反腐，形成風清氣正的醫療服務生態。3.發揮行業組織自律作用。積極培育和發展醫藥行業協會商會，加強行業自律，促進公平競爭，約束和懲罰惡性競爭和不良推銷行為。充分發揮行業組織在制定診療規范和指南方面的專業權威作用，設置診療紅線，引導醫生規范診療。借鑒香港醫務委員會設置道德事務委員會等經驗，發展醫務道德事務委員會，鼓勵組成專業委員會，定期抽查醫療檔案，研究和復核與醫學道德和職業操守有關的案件，就醫德醫風事宜提供專業意見和建議。建立同行相互監督的保護機制。4.提升醫生職業能力、操守和地位。加強學校循證醫學教育，將循證醫學理念融入臨床培訓和診斷。將德才兼備的人才理念融入醫生培育、選聘、使用、激勵全過程。嚴格遵循患者知情原則，引導醫生以人民健康為中心，減少診療隨意性。加強醫生醫德醫風教育，建立和完善醫生聲譽評價和激勵機制。暢通醫護人員職稱評聘和職位晉升通道，增加