導管相關血流感染預防和控制措施商洛市中心醫院學習目標一、導管相關性血流感染的概念二、發生導管相關性血流感染的原因三、預防和控制（一）定義指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（T>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外無明顯的其他感染源。實驗室微生物檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌，稱為導管相關的血流感染（美國CDC2011指南）。計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數感染例數CRBSI=--------------------------×1000

中心靜脈導管留置日導管相關性血流感染的定義（二）流行病學發病率：CDC統計，ICU內獲得性醫院感染約20%為血流感染，其中近87%與中心靜脈（CVC）有關，病死率20-60%；導管相關血流感染患者數目250,000例/年導管相關血流感染導致后果10-20%患者死亡醫院治療CRBSI的平均損失3700--29000美元/例導管相關性血流感染是最致命的院內感染！據有關資料統計顯示，靜脈導管的感染占醫院感染的13％，僅次于尿路感染。90％的靜脈導管感染發生于中心靜脈置管。導管相關性感染是院內感染中花費最高的項目之一，增加了醫療成本，延長了患者住院天數。美國每年有近700萬個CVC、400萬個PICC，發生導管相關性血流感染大約有80000人次，ICU中CRBSI發生率的中位數為1.8～5.2人次/1000導管日，每年因為導管相關性血流感染死亡的人數是28000人。（三）CRBSI病原學診斷1.導管管尖培養：接種方法(半定量培養)：取導管尖端125px(約5cm)，在血平板表面往返滾動一次，培養24小時，細菌菌數≥15cfu/平板即為陽性。2.從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≥100cfu/ml，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4～10倍；或對側同時取血培養出同種細菌為陽性。導管感染微生物來源：病人自身皮膚；靜脈輸液操作者手；輸液接口污染；遠處感染血源性播散；輸入已污染液體。CRBSI帶來的后果增加醫療支出；增加住院時間；增加患者病死率。

造成CRBSI的污染源1.置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導管表面定植于導管尖端；2.通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導致導管或導管接口直接被污染；3.其他部位的感染可能經血液播散到導管；較少見；4.輸入污染的液體；5.輸液連接裝置消毒不嚴格。其中感染來源于皮膚65%、輸液接頭污染30%、其他途徑5%導管相關性血流感染的原因1、長期住院；2、長時間留置導管；3、輸液連接口上高菌落數；4、穿刺部位的高菌落數，如使用的敷料不當，局部有血跡殘留等，都可以導致局部的高菌落數；5、留置的部位：股靜脈>頸靜脈>鎖骨下靜脈，肘下>肘上，更容易發生感染；6、穿刺包消毒不徹底或使用了過期的穿刺包、局部及導管殘留血跡都是容易導致感染的原因；7、置管時的無菌屏障不足；8、穿刺技術水平差，導致的創傷越大感染發生率就越高；9、導管材質、病人抵抗力等也是引起導管相關性血流感染的原因；10、病人依從性差。三、CRBSI預防與控制美國CDC2011指南美國INS制定的“輸液治療實踐標準”中華護理學會“導管相關性感染防控最佳護理實踐專家共識”中華護理學會“臨床靜脈導管維護操作專家共識”靜脈導管分為外周淺靜脈導管和中心靜脈導管。不同導管留置的時間是不同的，而且要根據病人輸注的藥物、病人的情況、療程選擇不同的靜脈導管，如果需要長期輸注刺激性強的藥物，可以留置外周置入的中心靜脈導管；如果輸液時間比較短，而且藥物的刺激性比較小，可以選擇套管針。CVC的感染風險是外周導管的20倍！（一）正確選擇導管并留置合適時間（二）皮膚準備

如果局部毛發比較多，我們推薦要剪除而不用剃除的方式去除，因為剃除容易損傷病人的皮膚，引發局部的感染，容易導致導管相關性血流感染。皮膚的消毒要選用合格的皮膚消毒劑，要考慮它的有效濃度、適應范圍和質量。美國靜脈輸液協會（INS）及CDC，推薦使用的一些皮膚消毒劑包括2%的葡萄糖洗必太、碘伏、75%的酒精、2%的碘酊等。（三）規范洗手在為病人穿刺置管前后要進行科學洗手，洗手的方法要采取七步洗手法，保證洗手的質量。而且要嚴格把握洗手時機，在接觸病人前后要及時洗手，盡量不用多次復用擦手毛巾；另外，應選用適當的洗手液進行洗手。（四）留置中心靜脈導管的要求嚴格無菌操作；提高穿刺水平，減少穿刺損傷；選擇可控制的環境下插管；使用最大的無菌屏障，要求穿無菌手術衣、戴無菌手套、戴口罩、帽子、還要有大鋪巾；要選擇適當的插管位點和導管種類，研究證明，硅膠、聚亞胺酯等材質的導管感染率較低；病人應戴口罩或將頭轉向對側，防止病人呼吸或講話時污染穿刺點；使用無粉手套或用無菌鹽水沖洗凈無菌手套的滑石粉，避免滑石粉進入血管，造成化學性靜脈炎；消毒及鋪巾結束后應更換新的無菌手套；消除局部及導管殘留的血液；使用半透膜的透明敷料，便于觀察穿刺部位。（五）選擇合適的留置部位

穿刺部位在下肢導致感染的機會大于上肢；成人的CVC最好放置于鎖骨下靜脈，避免頸靜脈或股靜脈置管；使用床邊超聲進行CVC穿刺點定位可以減少機械性并發癥的機會。PICC穿刺部位上臂肘下（盲穿）導致感染的機會大于肘上（B超+MST）,因此國際行標提倡推廣B超+MSTPICC置管。（六）及時更換輸液接頭及附加裝置間歇性給藥的輸液管超過24小時應更換；連續給藥輸液管及附加裝置72小時更換；輸液接頭摘下后、輸血后更換；輸注TPN、脂肪乳時輸液管24小時更換；輸血或成分血每單位更換或每4小時更換輸血器；血流動力學監測系統應96小時更換。在病情允許的情況下導管留置的時間越短越好，另外還要注意提高患者機體的抵抗力，注意觀察病人感染征兆，及時處理。必要時據醫囑全身應用抗菌藥物。（七）規范管理與健康教育1.建立專業的靜脈輸液隊伍（IV--TEAM）對減少導管相關性感染、并發癥及成本有非常明顯的作用。2.要加強人員培訓、感染監測和評價。感染率計算公式為：（靜脈輸液通路感染通路數/病人靜脈輸液總天數）×1000=每1000個靜脈輸液日數中的感染通路數。3.使用專用護理包：使用專用護理包也是減少導管相關性感染的一個措施，有研究證實，使用導管專用護理包比分別使用各個導管護理措施更有效。（1）美國CDC預防中心靜脈導管感染套餐包括：使用最大的防護屏障；用CHG消毒病人皮膚；選擇鎖骨下靜脈置管；需要時才更換導管；導管不用時盡快移除；置管和維護導管時做好手清潔；用透明敷料，滲血時用紗布；不以縫線固定導管；絕對遵從導管照護原則。（