七氟烷在小兒外科手術全身麻醉中的應用

全身麻醉（全身麻醉）覺醒期的易怒是麻醉覺醒期的一種不恰當行為，它表現為躁動、煩躁、定向障礙、四肢無意識的運動、無語無法語言、尖叫、呻吟和幻想思維等。小兒七氟烷全麻蘇醒期煩躁是指以七氟烷作為小兒全麻誘導及術中麻醉維持的主要藥物,而在麻醉蘇醒期出現煩躁的臨床現象。自1960起,小兒蘇醒期煩躁已逐漸得到普遍關注。據流行病學相關調查數據顯示,小兒蘇醒期煩躁發生率明顯高于成人,多發生于術后恢復期最初30min,部分可延長至患兒返回家中后。Voepel-Lewis等統計顯示,小兒蘇醒期煩躁的發生時間和平均發生時間為拔管后(14±11)min;成人發生率為5.3%,小兒發生率為12%~13%。但也有學者報道,根據具體評價標準及定義不同,小兒蘇醒期煩躁發生率可高達25%~80%。此外,有報道顯示,小兒七氟烷全麻蘇醒期煩躁發生率高達67%,且相當部分患兒需要進行藥物干預。1臨床療效評價標準小兒蘇醒期煩躁的評估分級至今尚無統一的評分量表,大部分學者采用自己制定的3~5點的分級標準對小兒蘇醒期煩躁進行評價,較具代表性的5點分級標準如下:①對刺激較遲鈍或無反應;②睡眠,對移動或刺激有反應;③清醒,且可安慰;④無法安慰的哭鬧;⑤行為激烈需要約束限制。評分為4級或5級的小兒被認為是小兒蘇醒期煩躁。然而,簡單的分級評判量表多未行可靠性及有效性檢驗,且評估內容缺乏特異性和公認性。如哭鬧和興奮并非蘇醒期煩躁小兒所獨有,同樣可出現因術后疼痛、對蘇醒過程及環境感到恐懼的小兒。近年來,由Sikich等制定的小兒麻醉蘇醒期煩躁量表(pediatricanesthesiaemergencedeliriumscale,PAED)已充分考慮到此問題,評價體系的可靠性和特異性相對較高。遺憾的是,該量表未指明小兒蘇醒期煩躁的具體評判閾值,仍需進一步發展及完善。PAED具體評價標準如下:①小兒與醫護人員的眼部交流;②小兒行為具有目的性;③小兒對其周圍環境具有意識;④小兒不安靜的程度;⑤小兒無法安慰的程度。2關于新生兒全麻誘導及維持的控制對照試驗雖然導致小兒七氟烷全麻蘇醒期煩躁高發的具體原因及機制仍然不明,但從應用七氟烷與其他多種麻醉藥物進行小兒全麻誘導及維持的控制對照試驗來看,除Hallue7b0n等報道七氟烷與氟烷引起小兒蘇醒期煩躁發生的情況無統計學差異外,其余試驗均認為七氟烷顯著增加小兒蘇醒期煩躁發生率。在保證小兒圍術期生命體征穩定的前提下,蘇醒期煩躁相關的危險因素主要包括以下幾個方面。2.1焦慮水平與麻思想狀況的關系Voepel-Lewis等研究顯示,成人蘇醒期煩躁發生率為5.3%,小兒為12%~13%,其中學齡前兒童的七氟烷全麻蘇醒期煩躁發病率明顯增高;術前小兒過度緊張,對醫護人員、麻醉誘導和陌生環境的恐懼都會導致小兒蘇醒期煩躁的發生。Kain等在制定改良耶魯術前焦慮量表的研究中發現,小兒術前焦慮水平與七氟烷全麻蘇醒期煩躁的發生具有正相關性;與生俱來的對麻醉藥物的興奮,包括吸入麻醉藥物、術中催眠鎮靜藥物和阿片類藥物的使用,可能與小兒的遺傳有關,需要做進一步探討。2.2心理壓力不穩發生率高有研究顯示,既往有耳、扁桃體、鼻、頸和喉等部位手術病史的小兒,蘇醒期煩躁和情緒不穩發生率較高。小兒接受耳、鼻和喉科手術或眼科手術后,蘇醒期煩躁的發生率也明顯增高。2.3小兒造林成功原因目前大多學者認為,吸入可揮發的麻醉藥物是引起躁動的一個比較重要的原因。在排除外科手術的因素和沒有疼痛刺激的情況下,小兒吸入麻醉藥仍可引起躁動。此外,包括依托咪酯、硫噴妥鈉和氯氨酮等藥物均可導致蘇醒期煩躁。2.4關于麻醉是否可影響小兒復蘇期的問題肌松藥的殘留作用也可導致小兒嚴重的焦慮和躁動,有條件時可行肌松監測或者常規拮抗肌松。其他的原因包括氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖和膿毒血癥等,均可引起躁動或譫妄。此外,低溫、膀胱脹和尿管的刺激需要在臨床工作中仔細觀察并排除。有學者認為,七氟烷全麻術后的快速蘇醒可能導致小兒蘇醒期煩躁發生率的升高,這可能與藥物短期內濃度急劇下降,患者感覺已經恢復,但意識尚未恢復,對外界刺激呈高敏狀態等情況有關。但是,Oh等試圖通過在手術結束時以每分鐘0.1%的速度逐漸降低七氟烷吸入濃度,減緩小兒蘇醒速度以降低煩躁發生率,其試驗結果否認了快速蘇醒與小兒蘇醒期煩躁的關聯。該觀點也得到了相當部分學者的認同。術后止痛的不完善,各個患者對麻醉藥物的反應不一,不同個體存在對麻醉藥物的敏感性差異,某些生理、病理以及藥理因素會影響腦組織對麻醉藥物的敏感性,常規的用藥不能滿足所有患者的要求,在麻醉蘇醒期有相當多的小兒訴傷口疼痛,這也是比較明確的一種引起躁動的原因。但有研究顯示,疼痛并不能解釋所有的躁動。3干預措施3.1抗精神藥物一些學者嘗試利用七氟烷進行小兒麻醉誘導,放棄其作為術中麻醉維持藥,使用替代藥物以改善小兒全麻蘇醒期煩躁。Auerswald等利用丙泊酚術中靜脈輸注維持,Bortone和Mayer等分別使用異氟烷和地氟烷術中吸入維持替代七氟烷進行隨機控制試驗,結果顯示均降低了七氟烷誘導的小兒蘇醒期煩躁發生率。3.2降低藥物代謝由于七氟烷具有低血-氣及血-組織溶解度相對小的血液動力學影響和快速蘇醒的特性已被廣泛應用于全麻維持中,更多的學者考慮保留其在麻醉維持中的使用。快速蘇醒被認為是可能造成小兒蘇醒期煩躁的原因,Oh等試圖通過在手術結束時以每分鐘0.1%的速度逐漸降低七氟烷吸入濃度,減慢小兒蘇醒速度以降低煩躁發生率,但試驗結果顯示無效。Shibata等則通過手術結束后給予N2O/O2吸入維持以排除大部分七氟烷,減緩小兒蘇醒速度,有效地降低了煩躁的發生率。Abu-Shahwan等通過手術結束前單個劑量或術中維持靜脈輸注小劑量氯胺酮延緩小兒蘇醒速度,明顯降低了小兒蘇醒期煩躁的發生。3.3使用這些藥物進行預防和干預3.3.1不同藥物的干預效果從加強小兒圍術期鎮靜以緩解其術前和術后焦慮狀況角度出發,多位學者嘗試通過隨機控制試驗評價苯二氮卓類藥物的干預效果,所得結論不一。Ko等術前給予小兒口服0.2mg/kg的咪達唑侖鎮靜,其結果顯示有效。而Breschan等嘗試術前直腸給予小兒1mg/kg的咪達唑侖,結果顯示該藥物對小兒蘇醒期煩躁現象無效。咪達唑侖作為苯二氮卓類代表藥物,具有鎮靜、催眠及抗焦慮作用,已被普遍應用于小兒術前鎮靜,可明顯緩解小兒術前焦慮狀態,提高其對七氟烷吸入誘導的配合度。然而,有研究顯示,咪達唑侖可以抑制快動眼睡眠及打斷睡眠周期,且誘導前給藥所產生的環境遺忘作用可能增加了小兒在蘇醒時的緊張度。因此,該類藥物對小兒蘇醒期煩躁的干預效果評價目前仍存在爭議。此外,上述研究在給藥方式、劑量和研究樣本上各不相同,術后煩躁評價標準、評價時刻和持續時間也存在差異,故其可比性較差。3.3.2不同給藥劑量對小兒中三氟烷的影響術后疼痛被普遍認同為引起小兒全麻蘇醒期煩躁的主要因素之一,為此學者們使用多種不同的鎮痛藥物進行了嘗試,結果令人鼓舞。阿片類藥物方面,Galinkin等在小兒七氟烷誘導期間經鼻給予2μg/kg的芬太尼有效減少了小兒蘇醒期煩躁的發生。Hung等在小兒七氟烷吸入誘導期間給予靜脈注射1~1.5μg/kg芬太尼,也有效減少了小兒蘇醒期煩躁的發生。Demirbilek等雖然誘導期間同樣給予靜脈輸注2.5μg/kg的芬太尼進行干預,結果卻顯示無效。比較兩者的試驗方法發現,前者因考慮咪達唑侖對小兒蘇醒期行為的影響,術前未給予藥物鎮靜;而Demirbilek等則在運用咪達唑侖術前鎮靜及Thiopental復合七氟烷誘導的基礎上給予芬太尼進行干預對照比較,因此結果不具可比性。此外,Cravero等曾嘗試用芬太尼對接受MRI檢查的小兒進行干預,結果顯示有效。研究顯示,其他鎮痛藥物如納布啡、曲馬多及羥考酮等都能有效降低小兒蘇醒期煩躁的發生率。3.3.3抗焦矛盾作用α2腎上腺素能受體激動劑因其在脊椎水平激活α2A亞型受體及激活C亞型受體增強阿片類藥物的協同作用,脊椎上水平通過A亞型受體抑制腎上腺素能遞質的釋放和擴散介導鎮痛作用;另外,可能通過對神經遞質通路的調節(包括血清素源性通路)介導抗焦慮作用。Tazeroualti等研究顯示,2μg/kg及以上劑量的可樂定能有效減少小兒蘇醒期煩躁的發生率。右旋美托咪定具有更高受體特異性,多個研究顯示,圍術期靜脈給予小劑量維持或單個劑量可明顯減少小兒蘇醒期煩躁。3.3.4抗靜肌藥物的應用效果新近有研究顯示,單個小劑量5-羥色胺拮抗劑托烷司瓊對小兒蘇醒期煩躁干預有效,也有學者嘗試用膽