第三章外科休克患者的護理概述一、概念[定義]是由各種病因引起的、但最終都導致有效循環血容量銳減，組織灌注缺乏、細胞缺氧以致各重要器官功能代謝紊亂為主要病理生理改變的綜合癥。出血創傷感染過敏

…什么是有效循環血量有效循環血量——單位時間內參加心血管系統循環的血量〔不包括儲藏血量：肝、脾、淋巴血竇以及微循環中的血量〕。1.充足的血容量2.有效的心搏出量3.周圍血管適宜的張力影響有效循環血量的3大因素二、分類與發病機制[休克的分類]低血容量性休克〔最常見〕因血容量銳減所引起，包括：失血性休克、失體液性休克。感染性休克：主要由于細菌及毒素作用所造成。心源性休克：主要由心功能不全引起。神經性休克：由劇烈疼痛、麻醉平面過高或創傷等引起。過敏性休克：由各種致敏因素引起。各種休克共同的病理生理根底:有效循環血容量銳減組織血液灌注缺乏[休克的病理生理]微循環、代謝改變、器官功能損害

心、肺、腎造成休克死亡的三大原因休克早期休克期休克晚期微循環變化休克早期由于有效循環血容量減少，導致細胞缺氧，機體為了維持穩定，通過一系列代償機制調節和矯正發和的病理變化。心跳加快、心排出量↑；選擇性的收縮外周和內臟的小血管使循環血量重新分布。微循環變化〔代償期〕休克早期少灌少流灌少于流微循環變化(缺血性缺氧期)〔代償期〕微循環仍處于低灌注、缺氧休克期〔失代償期〕微循環變化休克早期休克期未得到及時糾治細胞處于無氧代謝，能量缺乏、乳酸堆積，舒血管介質不斷釋放，前括約骨舒張，后括約肌因敏感性低，所以仍處于收縮狀態。多灌少流灌大于流〔淤血性缺氧期〕休克晚期微循環變化〔DIC期〕微循環內血液淤滯，血液處于高狀態，血細胞很容易發生聚集并形成微血栓，嚴重時引起彌散性血管內凝血〔DIC〕。凝血因子大量消耗繼發纖維蛋白溶解系統激活內臟或全身廣泛出血引起組織器官功能衰竭休克晚期不灌不流〔DIC期〕微循環變化由于微循環失常，組織細胞缺氧，體內所需能量必須依靠無氧代謝提供。無氧代謝導致乳酸堆積引起酸中毒，酸中毒會使機體氧合血紅蛋白的解離曲線右移，降低血紅蛋白與氧的親種力，使機體缺氧更加嚴重。因缺氧持續進行，會導致重要臟器的功能障礙。代謝變化和器官功能損害腦缺氧腦水腫顱內高壓肺、腎缺氧急性呼吸窘迫綜合征急性腎衰竭代謝變化和器官功能損害

第二節休克患者的護理健康史了解引起休克的各種原因，如大量失血、嚴重損傷、燒傷、感染等。身體狀況評估休克的病癥、體征，了解休克的程度及重要臟器的功能。根據病理生理的三個時期分別有輕、中、重三度〔表3-1〕心理社會狀況輔助檢查評估紅細胞計數、白細胞中性粒細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、動脈血氣分析、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓及生化檢查結果等。休克患者的護理一、護理評估表3-1休克患者不同時期表現

分期分度臨床表現休克代償期輕血壓正脈壓縮小；神志清楚；皮膚蒼白；四肢溫度下降休克失代償期中度血壓下降、脈壓更小；神志尚清、反應遲鈍；皮膚發紺；四肢發冷；尿量減少DIC期重度血壓很低甚至測不到；神志不清甚至昏迷；皮膚青紫或花斑；四肢厥冷，尿量極少或無尿休克患者的護理二、護理診斷組織灌注缺乏體液缺乏心輸出量減少氣體交換障礙體溫異常焦慮潛在并發癥休克患者的護理患者灌注得到改善；患者失衡得到糾正；患者心輸出量能恢復正常；患者呼吸功能正常；患者體溫恢復正常；患者情緒穩定，積極配合治療；防止出現并發癥。三、預期目標休克患者的護理病情觀察與監測一般處理快速擴容合理用藥處理原發病糾正代謝紊亂維護重要器官的功能健康教育四、護理措施：休克患者的護理〔一〕病情觀察與監測1.意識狀態反映腦組織灌注狀況，煩躁不安、口渴、意識模糊、表情冷淡、嗜睡。2.皮膚黏膜反映組織灌注狀況，皮膚濕冷、蒼白、發紺。按壓皮膚色澤消褪慢，反映外周灌注差。3.血壓收縮壓不變或略升高，脈壓變小。休克嚴重時血壓無法測到。動脈壓假設持續低于50mmHg，冠狀動脈灌流減少，易出現心臟驟停。4.脈搏脈搏增快，休克加重，脈搏更為細弱或觸摸不及。休克指數：脈率/收縮壓〔mmHg〕計算0.5常無休克;>1.0~1.5有休克;嚴重休克時>2.05.尿量反映腎灌注狀況,留置導尿管監測每小時尿量. 護理措施體位

平臥位或中凹位保持氣道通暢昏迷患者頭偏向一側或氣管插管。常規給氧，氧流量6~8L/min。保暖提高室溫、加厚棉被，而不能使用熱水袋、電熱毯。(二)一般處理護理措施中凹臥位頭和軀干抬高10-20度，下肢抬高20-30度護理措施通過擴容，快速恢復患者的有效循環血量，使組織器官的功能得以恢復。是治療休克的根本措施。盡快建立靜脈通路：關鍵性措施根據患者病情需要、用藥目的、合理安排輸液順序根據患者心肺功能、失血、失液量、血壓、中心靜脈壓，合理調整輸液量和速度〔表3-2〕護理措施（三）快速擴容

表3-2中心靜脈壓、血壓、補液的關系CVP

血壓臨床意義處理

低

低

低正常

高

低

高正常

正常低

血容量嚴重缺乏充分補液

血容量缺乏適當補液心功能不全強心、糾酸

或血容量多舒血管

容量血管收縮過度舒血管心功能不全補液實驗或血容量缺乏護理措施血容量恢復的依據

動脈血壓接近正常，平均動脈血壓在70~90mmHg，脈壓超過30mmHg中心靜脈壓為12~15cmH2o尿量維持30ml/h以上外周循環好轉、組織灌注改善、面唇紅潤、肢端溫暖、脈搏有力等。護理措施（三）快速擴容應用血管活性藥物用藥原那么以小劑量、低濃度、速度慢，不可驟然停藥。必須在血容量已補足的前提下使用血管擴張藥。使用血管收縮劑時防止外溢，造成皮下組織壞死。強心藥在中心靜脈壓監測下輸液量已充分但動脈壓仍低，中心靜脈壓達15cmH2o以上時，可經靜脈注射強心藥。（四）合理用藥護理措施（五）處理原發病根據休克病史，確定休克原因，作相應的處理。失血引起手術止血嚴重感染引起合理使用抗生素過敏引起積極抗過敏護理措施由于有效循環銳減導致組織缺血缺氧大多伴酸中毒。嚴重者可適當補充堿性溶液，常用藥為5%的碳酸氫鈉。（六）糾正代謝紊亂護理措施（七）維護重要器官的功能維護心功能肺功能不全的防治腎功能的維護洋地黃類藥、毛花苷C注射液0.2~0.4mg、地高辛0.5mg靜脈注射，以糾正酸中毒、高鉀。給予吸氧。吸氧仍有低氧血癥者，予氣管插管及鋪助通氣。對氧耗依賴