臨床藥師工作簡介

內容

國內外臨床藥師現狀1臨床藥師主要工作2腎移植科藥學服務3臨床藥師工作展望41國內外臨床藥師現狀藥學實踐臨床藥學臨床藥師藥學服務臨床藥師現狀美國臨床藥師現狀國外臨床藥師工作對臨床的貢獻：臨床藥師提出的用藥方案和建議大部分被醫師采納或經過修改后采納。1、降低死亡率2、縮短療程3、縮短住院日4、降低發病率（如改善現狀、促進健康）5、減少藥物治療引起的不良反應

劉戰培.臨床藥師培訓形式及方法

2000年以前2002年1月24日2005年2008年1月臨床藥學開展于上世紀70年代末，但發展緩慢，藥師仍以發藥為主。衛生部開始啟動臨床藥師培訓試點工作。正式開始試行臨床藥師制。《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確提出要逐步建立臨床藥師制度。我國臨床藥師發展過程臨床藥師的職責臨床合理用藥的參與者、研究者、監測者。深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見；參與查房和會診，參與危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；進行治療藥物監測，設計個體化給藥方案；指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作；協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察、收集；整理、分析、反饋藥物安全信息；提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識；結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。《醫療機構藥事管理暫行規定》2002年1月21日我院臨床藥師現狀衛生部臨床藥師培訓基地全軍臨床藥師培訓基地我院臨床藥師隊伍：9名內分泌科（帶教專業）腫瘤科（帶教專業）腎移植科呼吸內科鎮痛專業消化內科心內科急救科腎內科二臨床藥師主要工作臨床藥師主要工作規范抗菌藥物臨床應用藥物動態監測臨床藥師服務臨床處方審核分析藥物血藥濃度監測藥物不良反應上報藥學信息服務基地帶教工作藥師服務臨床目標：提高患者生活質量力爭實現用藥的安全、有效、經濟——合理用藥藥師服務臨床藥師與患者、醫護人員面對面地接觸藥師直接參與具體患者的治療過程藥師與醫護人員組成診治團隊藥師為患者提供直接的、負責的專業技術服務處方審核分析門診處方抽樣點評急診處方抽樣點評《上海市處方分析系統》《全處方點評系統》處方合格率由80%上升為94%。藥物血藥濃度監測開展血藥濃度監測：3萬余人次去甲萬古霉素（萬古霉素）地高辛卡馬西平環孢素A雷帕霉素丙戊酸ADR監測工作臨床上將苦黃注射液加入丹參注射液，用10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，其中有5名患者不同程度的出現全身皮疹、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等癥狀，醫師根據患者情況進行臨床對癥處理臨床藥師提出立即停止輸液，并建議：①嚴格按照說明書規定的用法用量給藥，用藥期間密切觀察，發現異常及時停藥，并及時采取救治措施②中藥注射液禁忌與其他藥品混合使用舉例收集門診、急診及病區的不良反應報告表。對數據進行整理、分析、討論、上報。每年上報數均超過400例。連續三年被評為不良反應上報先進單位及先進個人。藥品信息服務編輯出版《實用藥學》編輯出版《長征藥物警戒》更新藥品處方集特殊用法的藥品提供提示提供藥學咨詢服務特殊用法的藥品提供提示提供藥學信息咨詢咨詢者多為住院醫生、進修生、在讀研究生及護士醫生咨詢：多為藥品品名、劑量、規格、價格等基本信息護士咨詢：配伍禁忌、用藥順序、不良反應等護士提問：安達美與門冬氨酸鉀鎂混合時注射液為什么會變色？安達美含有二水氯化銅等化合物，而有實驗表明氨基酸與其銅離子生成藍色內絡合物，不宜配伍，所以安達美與門冬氨酸鉀鎂不能配伍以后這個科護士發現有此種醫囑，馬上主動請醫生改醫囑舉例：基地帶教工作衛生部及上海市臨床藥師學員培訓工作帶教本科實習同學臨床藥學專業學習組織每月1-2次全科中午小講課、舉辦上海市高級臨床藥師培訓指導腎移植專業病種學習及藥歷書寫組織每周1次進行文獻閱讀報告及病歷分析討論組織參觀大柏樹實驗室三腎移植科藥學服務腎移植科臨床藥學服務參與查房，共同商定給藥方案。及時糾正醫護人員不合理用藥現象。給患者用藥指導，提高患者依從性和用藥安全。根據患者特點，設計建立腎移植術后藥學網絡隨訪系統。參與查房，共同商定給藥方案。藥學服務內容：

1、協助開具、審核、復查醫囑根據患者的病情及個體特征（肝腎功、過敏史？）再次審核：是否選用正確的藥物？正確的劑量？給藥途徑？是否有其他的用藥不當（計算機管理）

A組用藥情況住院號配伍禁忌藥物相互作用超劑量使用說明466013雙克、瑞易寧同時服用噻嗪類利尿藥與格列吡嗪同用，可能導致胰島素分泌降低，至高血糖457374優思弗使CsA濃度升高膽酸及其衍生物與CsA合用導致CsA升高457374膽維他片50mg/次說明書劑量為25mg/次395010蘭蘇90mg/次，2/日15-30mg/次，2-3次/日482087腺苷鈷胺針3mg/次0.5-1mg/次，1/日B組用藥情況住院號配伍禁忌藥物相互作用超劑量使用說明435301拜新同、恬爾心同時服用使硝苯地平血藥濃度上升100%-200%，不良反應增加435301凱時20ug/次說明書5-10ug/次471431斯皮仁諾針250mg，1/日說明書劑量為小于200mg/次471431蘭蘇150mg/次，1/日15-30mg/次，2-3次/日482520力邦喜通注射液20ug/次5-10ug/次，1/日471887希刻勞與培菲康同時使用可能會抵消藥物作用，建議間隔4小時以上使用419421利血生片40mg/次說明書上20mg，3/日2、監測藥物的治療過程血藥濃度？不良反應？參加查房討論、組內咨詢，治療藥物的選擇，多種藥物的用藥策略。

藥物間有相互作用：改用藥物，調整給藥時間等等2014年12月腎移植科用藥情況分析各臨床治療小組藥品費用表分組平均住院天數藥品費用總費用藥占比平均每天住院費用平均用藥費用A15.111381.7200980.5661334.9755.98B23.841371.3574970.722415.831738.29C19.718661.5278450.671413.46947.28D19.631226.9204850.6761591.961044.31（A組為臨床藥師干預組）3、藥物的經濟性問題2014年12月腎移植科用藥情況分析

各臨床治療小組同病種用藥費用比較疾病名稱分組住院天數住院藥費住院總費用藥占比日平均住院費用日平均藥費RT術A3432400.0560093.353.92%1750.29943.69

B3549956.378057.364.00%2243.021435.53

C3556197.5882428.768.18%2355.111605.65腎移植術后A3546184.6473526.462.81%2118.241330.54

C3551191.1177977.665.65%2237.161468.66移植腎腎病A99119.6811921.776.50%1324.631139.96

B1213669.2417197.379.48%1495.421188.63腎移植術后排異B2737719.7656851.566.35%2133.711415.67

C2837054.857256.764.72%2074.11342.29肺部感染A61608.113219.1149.96%536.52268.02

B1619834.3229289.367.72%1813.581228.13急性胃腸炎B1110721.2116254.265.96%1467.65968.06

A64330.565844.5674.10%974.09721.76藥物性肝損C164401.897597.4957.94%474.84275.12

A1628110.9231706.488.66%1981.651756.93術前檢查A1217818.421377.983.35%1742.471452.34

C1012672.1416213.678.16%1558.541218.114、用藥教育指導患者如何安全有效地服用藥物，且提高患者服藥依從性。腎移植術后康復指南住院患者用藥依從性調查（2015年3月15日）對藥師干預組患者進行用藥調查。術后一個月以上住院患者共12人。平均服用藥物品種數：8.56種除護士給予藥物外，自行服用藥物品種、劑量均與醫囑相符。腎移植科藥師干預組患者用藥依從性佳。教學科研工作日期時間地點內容講者科室職稱4.412:00-13:00腎內科6樓603藥品不良反應/鈣劑的應用和選擇余年喜/馮瑾藥材科藥師4.1712:30-13:30腎內科6樓603臨床藥師與醫學倫理黃瑾浦東人民醫院藥劑科副主任藥師5.912:00-13:00腎內科6樓603癌性疼痛及其藥物治療黃立峰藥材科副主任藥師5.1512:00-13:00腎內科6樓603糖尿病胰島素規范化治療石勇銓內分泌科主任醫師5.3012:00-13:00腎內科6樓603高危藥品管理姚靜雅藥材科藥師6.1912:00-13:00腎內科6樓603糖尿病腎病鄭驕陽內分泌科副主任醫師6.2612:00-13:00腎內科6樓603個體化給藥位華藥材科主管藥師7.1012:00-13:00腎內科6樓603質子泵抑制劑梁游天藥材科藥師7.2412:00-13:00腎內科6樓603心肺復蘇術管軍急救科副主任醫師8.1412:00-13:00腎內科6樓603血藥濃度監測惲蕓蕾藥材科藥師9.314:00-16:30門診7樓會議中心冠心病2級預防及病例分析梁春余年喜心內科藥材科副主任醫師藥師9.2412:00-13:00腎內科6樓603多發性骨髓瘤診療進展杜鵑血液內科副主任醫師11.312:00-13:00腎內科6樓603急性白血病余潤泉血液內科副主任醫師11.2712:00-13:00腎內科6樓603醫院獲得性感染的治療李兵呼吸科主任醫師12.1812:00-13:00腎內科6樓603糖皮質激素在腎病綜合癥中的應用郁勝強腎內科主任醫師12.2617:30-19:00腎內科6樓603醫患溝通技巧諸任之羅氏公司藥材科培訓內容（共16次）教學科研工作已申請到的課題《不同降壓方案治療腎移植術后高血壓療效分析》

《臨床安全合理用藥決策支持系統》的研究與實施《口服降糖藥物阿卡波糖對2型糖尿病患者血壓波動影響的分析》《COPD三種治療方案的藥物經濟學研究》《腎移植術后高血壓患者降壓方案與遠期療效相關性研究》四臨床藥師下一步工作

下一步工作教學科研工作藥品信息服務藥師服務臨床面患者個體化藥療線點某類藥物治療或某類患者獲得藥學服務全院藥物治療和藥事管理水平提高全社會藥療效果提高醫藥資源的高效利用藥師服務臨床

---擔負起對病人治療效果的部分責任藥師服務臨床----參與會診通過現代化信息手段遵循SOAP原則S（subjective）：主觀性資料O（objective）：客觀性資料A（assessment）：對臨床診斷與前期藥物治療效果的分析與評價