兗礦集團公司總醫院社區獲得性肺炎臨床途徑合用對象：第一診療為社區獲得性肺炎患者姓名：性別：年紀：住院號：住院日(第一天)年月日長久醫囑：病種質控普通飲食吸氧心臟監護血壓監測bid抗生素選擇：(1)靜脈注射第一代、第二代頭孢菌素單用或聯用大環內脂類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮(3)靜脈注射β－酰胺類/β－內酰胺酶克制劑（如阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦）單用或聯用大環內脂類(4)頭孢塞肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環內脂類擴氣道、解痙平喘藥品應用化痰藥品應用對癥解決用藥臨時醫囑：監測血脈氧飽和度或行血氣分析痰培養+藥敏，血培養+藥敏，痰涂片檢菌。肝腎功效、血糖、血脂、血電解質、心肌酶學、血常規、血沉、C-反映蛋白、凝血常規、尿常規、大便常規。胸部CT、心電圖（以上項目若門診已查，則對應免去）醫生簽名：時間：護士簽名：時間：其它醫囑：醫生/執行護士簽名：護理統計年月日護理處置執行時間執行護士簽名p入院評定：普通狀況、營養狀況、心理變化等p入院宣傳教育、佩戴腕帶p衛生處置p生命體征兗礦集團公司總醫院患者姓名：性別：年紀：住院號：護理指導預期目的效果評價p病房環境介紹能說出感受、減輕焦慮，熟悉病區環境p完全無法描述p部分描述p完全描述p告知化驗檢查辦法及注意事項能按照指導對的留取標本p完全無法描述p部分描述p完全描述p責任護士介紹用氧注意事項能說用氧注意事項p完全無法理解p部分理解p完全理解p飲食指導能接受、恪守飲食治療方案p完全無法理解p部分理解p完全理解p體溫高予以降溫指導能懂得體溫高降溫的注意事項p完全無法描述p部分描述p完全描述p責任護士對用藥進行指導能理解所用藥品的作用p完全無法理解p部分理解p完全理解患者護理問題預期目的白班小夜氣體交換受損無呼吸困難，SPO2正常是否營養飲食知識缺少p理解并掌握對的的飲食方案是否是否潛在并發癥：休克p理解休克早期癥狀及應急方法是否是否體溫過高p體溫降至正常范疇是否是否焦慮/對疾病及治療不理解p能說出疾病及有關護理指導是否是否執行護士簽名：/變異：p有p無因素：醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名：兗礦集團公司總醫院患者姓名：性別：年紀：住院號：住院日(第二～三天)長久醫囑：根據檢查成果調節藥品臨時醫囑：異常檢查成果進行進一步檢查異常成果請有關科室會診醫生/護士簽名：/其它醫囑：醫生/護士簽名：/第二天護理統計年月日護理指導預期目的效果評價p抽取化驗標本能配合完畢治療p完全無法描述p部分描述p完全描述p再次飲食健康教育能說出自己的飲食搭配，并恪守p完全無法描述p部分描述p完全描述p用氧指導能說出用氧的辦法及目的，能自己說p完全無法描述p部分描述p完全描述p體溫過高再指導能理解醫生降溫的辦法，能自己說出注意事項p完全無法描述p部分描述p完全描述p藥品再指導能自己說出使用藥品的目的，使用中的注意事項p完全無法描述p部分描述p完全描述執行護士簽名：變異：□有□無因素：醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名：第三天年月日其它醫囑：醫生/護士簽名：護理統計護理指導預期目的效果評價p指導有效咳嗽患者能自行咳痰，觀察痰的色，質，量p完全無法描述p部分描述p完全描述p體溫高再指導能理解體溫不穩定的因素，體溫升高及降溫時的注意事項p完全無法描述p部分描述p完全描述護士簽名：變異：□有□無因素：醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名：兗礦集團公司總醫院患者姓名：性別：年紀：住院號：住院日(第四天)長久醫囑：評定患者病情治療有效繼續原方案治療評定患者病情無效調節抗生素根據評定并發癥及合并癥狀況，繼續應用藥品臨時醫囑：復查痰培養+藥敏，痰涂片找真菌，痰涂片找結核菌支氣管鏡檢查復查胸部影像學醫生/護士簽名：/其它醫囑：醫生/護士簽名：護理統計護理指導預期目的效果評價p復查痰培養的目的及注意事項能理解痰培養的留取辦法及目的p完全無法描述p部分描述p完全描述p支氣管鏡檢查指導能理解支氣管鏡檢查術前術后的注意事項p完全無法描述p部分描述p完全描述執行護士簽名：變異：□有□無因素：醫生/護士簽名：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名：兗礦集團公司總醫院患者姓名：性別：年紀：住院號：住院日(第五～十天)年月日長久醫囑：根據病情調節抗生素藥品治療并發癥及合并癥根據評定并發癥及合并癥狀況，繼續應用藥品臨時醫囑：復查前異常檢查成果醫生簽名：時間：護士簽名：時間：其它醫囑：醫生/護士簽名：第五天護理統計年月日護理指導目的預期效果評價p避免再受涼指導能理解日常生活自我維護p完全無法描述p部分描述p完全描述p運動指導能理解適合自己的運動方案p完全無法掌握p部分掌握p完全掌握p更改藥品指導理解更改藥品的目的p完全無法掌握p部分掌握p完全掌握執行護士簽名：變異：□有□無因素：醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名：第六天年月日其它醫囑：醫生/護士簽名：/護理統計護理指導預期目的效果評價p咳嗽及痰的觀察能精確描述咳嗽頻次及痰液變化p完全無法掌握p部分掌握p完全掌握執行護士簽名：變異：p有p無醫囑：醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名：第七天年月日其它醫囑：醫生/護士簽名：/護理統計護理指導預期效果效果評價p日常護理能進行有效的自我護理p完全無法理解執行護士簽名：變異：□有□無因素：醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜、護士簽名：第八天年月日其它醫囑：醫生/護士簽名：護理統計護理指導預期效果效果評價p日常護理能進行有效的自我護理p完全無法描述p部分描述p完全描述執行護士簽名：變異： □有□無因素：醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名：第九天年月日其它醫囑：醫生/護士簽名：/護理統計護理指導預期目的評價效果p患者交流運動及飲食感受合理科學的運動及飲食p完全無法描述p部分描述p完全描述執行護士簽名：變異：p有p無因素：醫生/護士簽字：/備注護理錄：白班護士簽名;小夜護士簽名：大夜護士簽名：第十天年月日其它醫囑：醫生/護士簽名：護理統計護理指導預期目的評價效果咳嗽，咳痰再指導對的描述咳嗽及咳痰的癥狀及變化p完全無法掌握p部分掌握p完全掌握執行護士簽名：變異：□有□無因素：醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽名：小夜護士簽名：大夜護士簽名：兗礦集團公司總醫院患者姓名：性別：年紀：住院號：住院日(第十一～十四天)長久醫囑：□進一步評定肺炎控制狀況及并發癥、合并癥治療效果。□根據評定并發癥及合并癥狀況，繼續應用藥品□評定患者病情與否含有出院條件□調節出院后治療方案□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期臨時醫囑：□異常成果復查□出院醫生/護士簽名：/其它醫囑：醫生/執行護士簽名：/第十一天護理統計年月日護理指導預期目的效果評價p出院后飲食方案有自己效合理飲食p完全無法描述p部分描述p完全描述p藥品掌握狀況能自己對的服藥p完全無法描述p部分描述p完全描述p進行出院前指導能進行有效自我管理p完全無法描述p部分描述p完全描述執行護士簽名：變異：□有□無醫生/護士簽字：/備注護理統計：白班護士簽字：小夜護士簽名：大夜護士簽名：第十二天年月日其它醫囑：醫生/護士簽名：護理統計護理指導預期目的評價效果p制訂運動計劃科學運動鍛煉p完全無法描述p部分描述p完全描述p避免感冒，能掌握避免感冒辦法p完全無法描述p部分描述p完全描述護士簽名：變異：□有□無因素：醫