中西醫：喉癰的診療喉癰是因臟腑蘊熱，復感外邪，熱毒客于喉間，熱勝肉腐成癰，以咽喉局部紅腫，疼痛劇烈，吞咽困難，高熱等為主要表現的咽喉病。根據發生部位不同，一般有喉關癰、里喉癰、側喉癰、下喉癰、外喉癰之分。喉癰大多發展迅速，每至咽喉腫塞劇痛，吞咽困難，湯水難下，甚或并發急喉風而致生命危險。古代對喉癰的最早記載，當屬馬王堆漢墓出土的《五十二病方》，始稱“嗌睢(疽)”。《內經》中則稱為猛疽，隋代巢元方《諸病源候論》卷30提出了喉癰之名，謂：“喉癰候：六臟不和，氣血不調，風邪客于喉間，為寒所折，氣壅而不散，故結成癰”。一、喉關癰喉關癰是因風熱邪毒壅盛，客于喉關所致，以咽痛劇烈，發熱，吞咽困難，喉關紅腫隆起等為主要表現的急性咽喉病。又稱騎關癰，以其多發于一側，又名單喉癰。本病多見于青壯年。本病相當于西醫扁桃體周圍膿腫。喉關癰之名出于第一版教材《中醫喉科學講義》。在古代文獻中，喉癰多指喉關癰。宋代趙佶《圣濟總錄》卷122說：“脾肺壅熱，熏發上焦，攻于咽喉，結聚腫痛，不得消散，熱氣熾盛，致結成癰。”[病因病理]１．風熱犯咽：風熱邪毒侵襲咽喉，邪毒結聚，氣血壅滯為患。２．熱毒攻咽：素有肺胃蘊熱，復因外感引動，內外熱毒之邪搏結咽喉，血滯肉腐為患。３．正虛毒聚：外感風熱之邪，結于咽喉，氣血壅滯或化腐成膿，因氣血虧虛之體，正氣不足，驅邪不力，致癰腫難消難潰。西醫認為本病常繼發于慢性扁桃體炎之急性發作期。由于扁桃體隱窩，特別是扁桃體上隱窩被堵塞，引流不暢，感染向深層發展，穿透扁桃體包膜，進入扁桃體周圍間隙。本病一般發生于一側。根據發生部位，臨床上可分為前上型和后上型兩種。以前者多見，膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間；后者少見，膿腫位于扁桃體與腭咽弓之間。[臨床表現與診斷]１．病史：多有慢性扁桃體炎反復發作史。２．癥狀：扁桃體炎急性發作3～4天后，一側咽痛加劇，或初起即為一側咽痛，吞咽時尤甚。疼痛可放射至同側耳竅、牙齒。患者呈急性病容，表情痛苦，頸部強直，頭部傾向患側。或有口臭、流涎、張口困難、語言含糊如口中含物、飲水易從鼻腔反流等。全身可見發熱或高熱。３．檢查：早期可見一側腭舌弓顯著充血,若局部明顯突起，甚至張口有困難，表示膿腫已經形成。如屬前上型者，可見病側軟腭及懸壅垂紅腫并向對側偏斜，腭舌弓上方隆起，喉核被遮蓋且被推向內下方。后上型者，腭咽弓腫起，喉核被推向前下方。必要時在隆起處穿刺抽膿可以確診。４．同側下頜角臖核腫痛。５．外周血白細胞顯著增高。[鑒別診斷]１．側喉癰：咽旁膠頸劇痛，吞咽障礙，患側頜下區及下頜角后方硬腫觸痛，病側喉核和咽側壁被推向中線，但喉核本身無病變體征。２．牙交癰：智齒阻生，張口受限，智齒牙冠上覆蓋腫脹組織并有溢膿，紅腫可延展至腭舌弓，但一般不累及喉核及懸壅垂。[辨證論治]１．風熱犯咽證主證：病初起，咽喉疼痛，一側為重，吞咽時加劇。檢查見腭舌弓上段及附近軟腭紅腫隆起，散漫無頭，觸之堅硬感，喉核亦紅腫。全身并見發熱、惡風，周身不適，頭痛，口微干渴。舌質偏紅，苔薄黃，脈浮數。治法：疏風清熱，解毒消腫。方藥：五味消毒飲[43]加防風、白芷、皂角刺、乳香、沒藥。備選方：銀翹甘桔湯[278]加減。２．熱毒攻咽證主證：一側咽喉劇痛，痛連耳竅，吞咽困難，湯水難下，勉強飲水，易從鼻返流；咽中痰涎壅盛，講話如口中含物，張口困難，甚至牙關緊閉；頜下淋巴結腫痛。檢查見一側喉關紅腫高突，或紅暈緊束，喉核被推向內下方，懸壅垂被推向對側。全身并見高熱，頭痛，口渴，口臭，鼻息氣熱，小便黃，大便秘結。舌質紅，苔黃厚，脈洪數或滑數。治法：消熱掃毒，利膈消腫。方藥：大黃掃毒湯[27]加金銀花、黃連、黃芩。加減：痰涎多加天竺黃、膽南星、僵蠶之類以清熱祛痰。備選方：三黃涼膈散[22]；若表里俱實者，清咽利膈湯[302]；癰腫已經成膿未潰者，化膿湯[48]；若因寒涼攻伐太過，癰腫應潰未潰者，千金內托散[30]。３．正虛毒聚咽喉證主證：年老、體弱之人，一側咽痛，吞咽困難，咽中痰涎多，病程5～7日以上，局部腫脹隆起高突，但色偏淡或暗紅，無光亮之感，或按之軟，穿刺有膿。伴輕度發熱，口干，欲飲而不多，疲倦乏力，小便黃，舌紅苔黃，脈虛弱。治法：補益氣血，托里排膿。方藥：黃芪解毒湯[265]加減。加減：大便秘結加大黃瀉火通便。備選方：托里消毒散[118]、透膿散[240]。[西藥治療]大劑量抗生素，或用磺胺藥，或用銀黃注射液、雙黃連注射液。[外治]1、含漱：用漱口方[346]含漱，每日數次。2、吹藥：冰硼散[132]、桂林西瓜霜[226]，吹喉關紅腫處，6～7次。3、頷下臖核腫痛者，用紫金錠[318]醋磨外敷，或用掃毒消腫散[120]，醋調外敷。4、放膿：①穿刺抽膿，用以明確膿腫是否形成及膿腔部位。穿刺部位用1％地卡因涂抹，或用1％普魯卡因粘膜浸潤麻醉。用16～18號粗針于膿腫最隆起處刺入。注意穿刺方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙內大血管。針進入膿腔，即有膿液抽出。抽盡膿液后，不撥針頭，再注入80萬u青霉素溶液(先皮試）或慶大霉素4萬u)于膿腔。②切開排膿：對前上型者，在抽膿后的穿刺處，作長約1cm的弧形切口，再插入止血鉗，沿扁桃體包膜外方進入膿腔，充分排膿。對后上型者，則在腭咽弓處排膿。術后第2天復查傷口，必要時用血管鉗再次撐開排膿。[其他治療]1．針灸治療⑴體針法：參急乳蛾；正虛毒聚咽喉證取足三里、三陰交、豐隆、天突、少商。平補平瀉法，每天1次。⑵放血法：少商、商陽點刺出血，或耳垂放血，每天1次；膿未成時，用三棱針于紅腫部位局部刺血，再吹冰硼散[132]之類。⑶耳針法：胃、脾、神門、下屏關、腦。王不留行貼壓，隔日１次，10次為１療程。⑷水針法：參急乳蛾2．擒拿法：參急乳蛾。3．單方驗方：番木鱉散：番木鱉15g炮山甲白僵蠶各30g取番木鱉用米泔水浸泡3～4天后刮去皮毛，切薄片，放麻油內炸至黃色，取出后，諸藥共研粉，裝瓶備用。每次服0.5～1g，每天２次，次間間隙不少于６h。一般用藥３天左右可愈。[預防護理]１．病中適當多飲水，注意休息。２．吞咽困難者，宜進流質、半流質飲食。３．密切觀察病情變化，膿成則應及時放膿，并謹防引起急喉風。４．對急乳蛾應及早治愈，以免引起本病；慢乳蛾急性發作引起者，病愈后宜行扁桃體摘除術。５．忌食辛辣炙煿厚味。二．里喉癰里喉癰是因邪毒壅盛，客于喉底所致，以咽痛劇烈，發熱，頸項轉動不利，喉底紅腫突起為主要表現的咽喉病。多發生于小兒，容易引起危重并發癥。本病相當于西醫咽后膿腫。里喉癰之名出于第一版教材《中醫喉科學講義》。古代文獻對本病的論述，如《靈樞·癰疽篇》說：“癰發于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化為膿，塞咽，半日死。”可能包括了本病。[病因病理]小兒臟腑嬌嫩，抗病力弱，易虛易實，易感風寒邪毒，搏結咽喉；或因咽喉損傷，邪毒乘勢入侵，致氣血壅滯，熱盛肉腐成膿。西醫認為，鼓室、鼻、咽等部位之淋巴，3歲前有部分匯入咽后淋巴結，故患上呼吸道感染或急性傳染病時，均可引起咽后淋巴結感染，進而發展為咽后隙膿腫。成人多為咽后壁外傷感染，某些操作不當如咽后壁注射，亦可導致本病。[臨床表現與診斷]１．病史：多有急性上呼吸道感染或急性傳染病史，或咽部異物損傷史。２．癥狀：①起病較急，有畏寒、發熱等癥。②咽痛拒食，吞咽困難，吸奶時吐奶或返流入鼻，有時可嗆入呼吸道引起嗆咳。語言含糊，如口中含物，唾眠時有鼾聲，呼吸不暢。③頭常偏向患側。３．檢查：⑴咽后壁隆起，充血，早期為一側，后期可延至對側，膿腫較大者可將患側腭咽弓及軟腭向前推移。檢查時，壓舌板宜輕輕用力，切不可用力強壓，否則可能造成膿腫破裂，引起窒息。檢查時如膿腫突然破裂，應急速將病兒雙足提起，頭部倒置，以免膿液流入喉腔或下呼吸道。⑵某些外傷引起的咽后膿腫，可位于喉咽，須用間接喉鏡檢查，方能見到咽后壁隆起。若局部蓋有膿性分泌物、肉芽，多提示異物存在之可能。⑶一側或雙側頸部有淋巴結腫大。⑷頸部X線拍片有助于診斷。[鑒別診斷]結核性咽后膿腫：多因頸椎結核所致，常有肺結核病史。發病緩，病程長。咽痛、咽部梗阻感緩慢出現，因膿腫位于椎前間隙，故見咽后壁正中隆起為主，粘膜色淡。頸椎與肺部X線照片有助確診。[辨證論治]里喉癰患者就診時，其癰腫多已化膿，應盡快施行膿腫切開排膿。內治多從熱毒攻咽證，參閱喉關癰。[其他治療]１．含漱、吹藥、外敷，參閱喉關癰。２．切開排膿術：取仰臥垂頭位，用壓舌板或直接喉鏡輕壓舌根暴露口咽后壁，即以長穿刺針穿刺抽膿。隨后用尖刀在膿腫下部作一縱形切口并用長血管鉗撐大切口，排盡膿液。術中應準備氧氣、氣管切開包、喉鏡及插管等器械，以便在意外情況時使用。術后使用抗生素控制感染。3天后復查傷口，如有積膿，再用血管鉗撐開切口排膿。[預防護理]１．對小兒發熱，并有進食啼哭、拒食、食物反流，語言含糊，如口內含物等癥狀，首先應考慮到本病的可能，及早確診。２．密切觀察呼吸情況，警惕發生急喉風。三．側喉癰側喉癰是因邪毒壅盛，客于喉旁所致，以咽痛劇烈，發熱，轉頸不利，吞咽困難或湯水難下，患側頜下及頸側腫脹突起，喉核及咽壁被推向對側等為主要表現的咽喉病。亦有稱之為頜下癰。本病相當于西醫咽旁膿腫。癰腫向周圍擴展，可壓迫喉腔，引起急喉風或纏喉風、毒攻縱膈癥；若侵蝕頸內動脈，可發生嚴重出血，頸內靜脈受犯，可發生血栓性靜脈炎，膿毒敗血癥等。側喉癰之名出自中國醫學百科全書《中醫耳鼻咽喉口腔科學》。在古代文獻中，夾喉癰、兜腮喉癰、鎖喉癰等，或類似于本病。明·王肯堂《證治準繩·瘍醫》卷3說：“或問喉之旁生疽如何？曰：此名夾疽。屬手少陰心經、足太陰脾經、足厥陰肝經風火熱毒上攻而然。”[病因病理]本病常繼發于鄰近部位邪毒結聚之癥因風火邪毒熾盛，入侵喉旁所致。初起者多屬衛氣同病，進一步發展，往往出現火毒熾盛，熱入營血。膿潰后多屬正虛邪戀。西醫認為本病是咽旁隙急性化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，發展而成膿腫。多因鄰近組織的急性炎癥擴展、鄰近部位膿腫如扁桃體周圍膿腫，咽后膿腫、牙槽膿腫等潰入咽旁隙，或為咽部外傷感染、口腔或咽部注射造成感染擴散等所致。嚴重感染可致血行播散，導致菌血癥、膿毒血癥、化膿性感染，并可侵蝕頸部大血管導致大出血。[臨床表現與診斷]１．病史：多有撥牙、咽喉外傷、咽異物傷、咽部或口腔手術，或有鄰近部位癰腫等病史。２．癥狀：咽旁及頸側劇烈疼痛，可放射至耳部，吞咽障礙，語言含糊不清，頸項呈強直狀偏向患側，有時張口困難。全身有發熱、頭痛，周身不適，隨著病情的發展，出現寒戰、壯熱，體溫呈施張型，汗出，嚴重時可發生虛脫。３．檢查：⑴患側頜下區及下頜角后方腫脹，觸診時覺堅硬而有壓痛。嚴重者腫脹范圍可上達腮腺，下沿胸鎖乳突肌而達鎖骨上窩。如已形成膿腫，則局部可能變軟，但因膿腫部位深，雖膿腫已成而難以觸及波動感。⑵咽部檢查，可見患側咽側壁隆起，充血，喉核及腭弓被推向中線，但喉核本身無病變。⑶可在頸外壓痛最著處試行穿刺抽膿，以明確診斷。[鑒別診斷]見鑒別表1。表1喉關癰、里喉癰、側喉癰鑒別表喉關癰里喉癰側喉癰年齡多見于20～35歲成人多見于3個月至3歲之間常見于較大兒童與成人，10歲以下兒童少見病史急乳蛾病史上呼吸道感染史，特別是咽部感染史急乳蛾、喉關癰病史為多見癥狀頸強及下頜角處壓痛明顯，頸側腫脹不明顯，一般無呼吸困難，張口困難多明顯，語言含糊，口涎外溢頸強及頸部壓痛不明顯，頸側一般無腫脹，呼吸困難明顯，發音不清，無張口困難頸強及頸部壓痛明顯，頸側腫脹明顯，呼吸困難多不明顯，可有張口困難，語言可能不清晰檢查癰腫多位于喉核前上方，患側腭舌弓及軟腭明顯紅腫突出。喉核紅腫，被推向內下方，懸雍垂紅腫被推向對側癰腫突起于喉底，偏于一側，懸雍垂、軟腭、腭咽弓不紅腫，或稍有充血患側下頜區腫脹、壓痛，喉核及咽側壁被推向咽腔中央，喉核本身無紅腫，患側軟腭、腭咽弓及懸雍垂多有水腫[辨證論治]１．風火侵咽證主證：病初起。一側喉旁及頸側腫痛，吞咽障礙，語音不清，有時張口困難。檢查見患側咽側壁或喉核向咽腔突出，患側頸部、頜下區及下頜角后方腫脹，膚色不紅，觸之堅硬而有壓痛。并見發熱惡寒、頭痛，周身不適，口微干渴，舌偏紅苔薄黃，脈浮數；或有高熱，面赤，汗出，口渴飲冷，大便秘結，小便黃，舌紅，苔黃厚，脈洪數或滑數等。治法：清熱解毒，清腫止痛。方藥：仙方活命飲[97]加減。加減：加蜈蚣、大黃用于癰腫初起，以促其消散。若全身兼有或表現為氣分熱者，酌去防風、陳皮，加生石膏、知母以清泄氣分之熱。２．熱入營血證主證：一側喉旁及頸側劇腫劇痛，吞咽困難，或有張口困難，牙關緊急。檢查見患側咽側壁及喉核顯著推向咽腔中央，咽側壁隆起處呈充血狀；頸部、頜下及下頜角后方明顯腫脹、觸痛，腫處或見潮紅，穿刺可能有膿。并見發熱夜甚，煩躁不眠，甚或譫語、神昏。舌質紅絳，脈數或細數。治法：瀉火解毒，清營涼血。方藥：清瘟敗毒飲[309]加減。有出血癥狀者，加茜草根助涼血止血；有神志昏迷者，配服安宮牛黃丸[135]、至寶丹[119]、紫雪丹[319]之類開竅醒神；癰腫已成，穿刺有膿者，酌減黃連、梔子等苦寒太過之品，加皂刺、穿山甲活血排膿。３．正虛毒聚咽喉證主證：年老、體弱人之，一側喉旁及頸側腫脹，疼痛不重，吞咽不利，語言不清。檢查見患側咽側壁及喉核推向咽腔，咽側壁隆起處粘膜淡紅；患側頸部、頜下區及下頜角后方腫脹，皮色不紅，觸之不硬、微痛，穿刺有稀膿。伴微輕度發熱，疲倦少氣懶言，納差，面色淡白或萎黃，舌紅苔黃，脈細無力。治法：補益氣血，托里排膿。方藥：黃芪解毒湯[265]加減。加減：大便秘結加大黃瀉火通便。備選方：托里消毒散[118]、透膿散[240]、托里透膿湯[117]。[西藥治療]抗感染與對癥治療，預防并發癥，膿腫形成后及時切開排膿引流。[外治]1、含漱、吹藥、外敷：參喉關癰。2、切開排膿，一旦膿腫已經形成，須經頸外切開排膿。在局麻下，以下頜角為中點，在胸鎖乳突肌前緣作一縱切口，用血管鉗鈍性分離軟組織進入膿腔，排膿后，置入引流條，切口部分縫合。[針刺治療]1、放血法：三棱針刺少商、商陽出血。2、體針法：取合谷、頰車、足三里、豐隆，瀉法，不留針。[預防護理]積極治療，嚴密觀察，預防并發病的發生。四、下喉癰下喉癰是因邪毒壅盛，客于會厭所致，以喉痛劇烈，吞咽困難，會厭紅腫甚則化膿為主要表現的急性咽喉病。多發于早春及秋末，常見于成人，若發生于兒童者，則較危重，容易并發急喉風。本病相當于西醫急性會厭炎。下喉癰之名，始見于楊龍九《囊秘喉書》(1902年)之“插舌喉癰”中，指頦下癰而非本病。本病在古代文獻中，一般不屬喉癰范疇，而見于喉痹、喉風、乳蛾等病證資料中。如張宗良《喉科指掌》說：“內腫鎖喉風，此癥因肺胃兩經陰陽相結，內塞不通，外無形跡，喉間痰喘。”[病因病理]１．風熱犯喉：外感風熱邪毒，引動肺胃積熱，循經上攻咽喉，內外邪熱與氣血博結于會厭，發為本病。２．熱毒攻喉：風熱邪毒入里化火，致肺胃火毒熾盛，搏結于會厭，熱盛肉腐為膿，發為本病。西醫認為本病以細菌感染為主，致病菌有乙型流行性感冒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、奈瑟卡他菌、類白喉桿菌等，也可與病毒感染混合。另外，全身變態反應亦可引起會厭、杓會厭襞高度水腫并繼發感染致病；外傷、異物創傷、刺激性有害氣體、刺激性食物，放射線損傷等都可引起會厭粘膜的炎性病變；或因咽部、口腔、鼻腔等鄰近器官的急性炎癥蔓延至會厭部而發病。由于會厭為喉入口，炎癥向下漫延，可致呼吸道阻塞，故為喉科急癥。[臨床表現與診斷]１．全身癥狀：起病急、多有畏寒、發熱，體溫在38～39℃之間，少數可達40℃以上。在小兒及老年患者癥狀多較嚴重。可見神疲，肢厥、甚則昏厥。２．局部癥狀：發展迅速，喉痛劇烈，吞咽時尤甚，甚至唾液難咽。語聲因會厭腫脹而含糊不清。當會厭高度腫脹時，聲門變小，氣道阻塞時，出現吸氣性呼吸困難，嚴重者可發生窒息。３．檢查：口咽部粘膜一般無明顯病變。在幼兒會厭較高者，僅用壓舌板壓下舌根，即可見到會厭紅腫甚劇。在較大的兒童及成人，通過間接喉鏡檢查，可見到會厭舌面紅腫。嚴重時，會厭呈球狀隆起。若膿已成，在會厭舌面可見到黃白色膿點。邪毒壅盛者，亦可見杓會厭襞和杓狀軟骨處紅腫。因會厭腫脹，開合失靈，往往不能窺見聲門。頜下淋巴結腫大壓痛。4．喉部側位照片，可見腫脹的會厭，喉咽腔縮小，界限清楚，對兒童患者尤具診