患者，女，22歲，39+3周妊娠，113kg，擬行剖宮產(chǎn)術(shù),穿刺定位困難2021/3/29星期一1肥胖患者的麻醉處理？麻醉方式？椎管內(nèi)？全身麻醉？局麻？氣管插管？喉罩全麻？藥量...2021/3/29星期一2肥胖患者的麻醉處理？麻醉方式？椎管內(nèi)？全身麻醉？局麻？氣管插管？喉罩全麻？藥量...2021/3/29星期一3主要內(nèi)容一、肥胖定義及肥胖程度估計(jì)二、肥胖的病理生理改變?nèi)⒎逝窒嚓P(guān)疾病四、圍術(shù)期管理五、肥胖患者麻醉遇到的特殊問(wèn)題六、總結(jié)2021/3/29星期一4一、肥胖定義肥胖是由于能量攝入長(zhǎng)期超過(guò)機(jī)體的消耗，體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚使體重超過(guò)正常范圍的營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙性疾病。肥胖可引起呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)一系列病理生理改變，使心肺儲(chǔ)備、機(jī)體代償及應(yīng)激能力下降，從而使麻醉處理難度及危險(xiǎn)性增加。2021/3/29星期一5肥胖程度如何估計(jì)？既往Broca指數(shù)男性標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-100女性標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-1052021/3/29星期一6現(xiàn)在體重kg身高m2BMI體重指數(shù)BMI=kg/m22021/3/29星期一7二、肥胖的病理生理改變2021/3/29星期一8三、肥胖相關(guān)疾病-阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSA是指由于咽腔狹窄或塌陷導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生睡眠時(shí)呼吸暫停或低通氣的一種臨床綜合征。患者表現(xiàn)為睡眠低通氣或呼吸暫停；血氧飽和度降低；打鼾；日間困倦嗜睡；實(shí)驗(yàn)室檢查示低氧血癥，高二氧化碳血癥。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)際上比較公認(rèn)的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：口鼻氣流停止≥10秒，每小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上，或每晚7小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30次以上。

臨床當(dāng)中OSA的漏診率高達(dá)60-70%。OSA在肥胖患者中的發(fā)生率高達(dá)40%-75%，而且隨著B(niǎo)MI的增加而升高。因此對(duì)于所有病態(tài)肥胖患者都應(yīng)該篩查OSA。

術(shù)前OSA，頸圍>43cm和是預(yù)測(cè)肥胖患者困難氣道的獨(dú)立敏感指標(biāo)。2021/3/29星期一9三、肥胖相關(guān)疾病---肥胖低通氣綜合征低通氣綜合征是指肥胖患者（BMI>30kg/m2）合并清醒時(shí)動(dòng)脈高二氧化碳血癥（PaCO2>45mmHg），且除外其他已知的導(dǎo)致低通氣的原因。低確切機(jī)制目前還不明確。但較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是：嚴(yán)重OSA患者由于長(zhǎng)期存在夜間低氧血癥和高二氧化碳血癥，呼吸中樞對(duì)高二氧化碳血癥的敏感性逐漸降低，呼吸的驅(qū)動(dòng)最終只能依賴(lài)于低氧血癥，從而導(dǎo)致二型呼吸衰竭2021/3/29星期一10三、肥胖相關(guān)疾病---Pickwickian綜合征由于腹腔和胸壁脂肪組織太多，影響呼吸運(yùn)動(dòng)，肺部通氣不良，換氣受限，導(dǎo)致二氧化碳潴留，呈呼吸性酸中毒；血二氧化碳分壓升高，動(dòng)脈血氧飽和度下降，氧分壓下降，出現(xiàn)紫紺，紅細(xì)胞增多；同時(shí)靜脈回流郁滯，靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝腫大，肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷加重；由于脂肪組織大量增加，血總循環(huán)量隨之增加，心輸出量和心搏出量加大，加重左心負(fù)荷，出現(xiàn)高搏出量心衰，構(gòu)成匹克威克綜合癥。

病人表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，間歇或潮式呼吸，脈搏快速，可有紫紺、浮腫、神志不清、嗜睡、昏睡等。2021/3/29星期一11四、圍術(shù)期管理---術(shù)前訪視病史、體格檢查、輔助檢查重點(diǎn)關(guān)注合并癥尤其呼吸循環(huán)系統(tǒng)判斷是否面罩通氣困難或者困難插管及其程度2021/3/29星期一12四、圍術(shù)期管理---術(shù)前用藥包括抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥物、抑酸藥以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成（DVT）的藥物。肌注不可靠2021/3/29星期一13四、圍術(shù)期管理---術(shù)中管理物品準(zhǔn)備齊全包括搶救設(shè)備，重點(diǎn)在氣道管理推薦監(jiān)測(cè)V5導(dǎo)聯(lián)推薦監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈血壓輕度頭高腳低位可明顯改善氧合應(yīng)該持續(xù)肌松監(jiān)測(cè)血容量可以按65ml/kg粗略計(jì)算，尚無(wú)可靠計(jì)算方式輸液很重要，未找到明確公式2021/3/29星期一14五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問(wèn)題2021/3/29星期一15五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問(wèn)題----全身麻醉1、誘導(dǎo)插管對(duì)那些超過(guò)理想體重75%的肥胖病人；張口不能看到懸雍垂；經(jīng)表麻后放入咽喉鏡看不到會(huì)厭以及有SAS的病人，應(yīng)選擇清醒氣管插管。對(duì)肥胖病人施行快速氣管插管操作應(yīng)盡量在2分鐘內(nèi)完成。2021/3/29星期一16

較理想的插管體位應(yīng)該是將患者的頭、頸部適當(dāng)墊高，呈頭高斜坡?tīng)睿瓜骂M明顯高于患者的胸骨水平2021/3/29星期一17五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問(wèn)題----全身麻醉2、藥物使用：為避免肥胖患者術(shù)后殘余肌松作用，非去極化肌松藥按理想體重給藥較為合適，大多數(shù)靜脈麻醉藥包括阿片類(lèi)藥則適于按瘦體重給藥

丙泊酚實(shí)際體重瑞芬太尼瘦體重依托咪酯理想體重維庫(kù)溴銨理想體重右美托咪定無(wú)明確數(shù)據(jù)羅庫(kù)溴銨理想體重芬太尼瘦體重順式阿曲庫(kù)銨理想體重瘦體重≈無(wú)脂肪體重2021/3/29星期一183、拔管氣管拔管指征

有匹克威克綜合征的肥胖病人，術(shù)后第一天應(yīng)預(yù)防性機(jī)械扶助通氣，以防低氧血癥。無(wú)此綜合征者也應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管拔管指征，包括：①病人完全清醒；②肌松藥及阿片類(lèi)藥殘余作用已完全消失；③吸入40%氧時(shí)，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa（80mmHg）或SpO2?>96%，PaCO2<6.7kpa（50mmHg）；④呼吸器顯示的最大吸氣力至少達(dá)25~30