妊娠婦女單純40g葉酸增補劑預防胎嬰兒神經管畸形的臨床研究

在人類胚胎的發育過程中，從懷孕到懷孕28天，這是預防神經管形成和發展的重要時期。以往婦女一般在確認懷孕后才開始服用復合維生素,往往錯過了這一重要階段。有研究顯示,婦女在妊娠前后服用含葉酸的復合維生素可以降低胎嬰兒發生神經管畸形(NTDs)的危險性[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]。英國醫學研究會(MRC)對有NTDs分娩史的婦女在妊娠前后每天給予服4000μg葉酸后使NTDs再發危險性降低了72%。隨后,匈牙利學者發現,含800μg葉酸的復合維生素也可降低NTDs初發的危險性。美國公共衛生署于1992年建議,準備懷孕的婦女每天服用400μg的葉酸以預防胎嬰兒發生NTDs。為了證實單純服用400μg葉酸對NTDs的預防作用,我們和美國疾病控制與預防中心合作,并得到中國政府的大力支持,在中國NTDs高發的北方地區和低發的南方地區開展了一次大規模增補葉酸預防神經管畸形效果的評價研究。對象和方法一、相關市對象來源于我國北方的NTDs高發區(NTDs發生率為5‰~6‰)河北省的5個縣(滿城縣、香河縣、樂亭縣、豐潤縣、元氏縣)和中國南方的NTDs低發區(NTDs發生率為1‰)浙江省和江蘇省的16個市縣(浙江省嘉興市、嘉善縣、嘉興郊區、海鹽縣、平湖市、桐鄉市、海寧市、慈溪市、奉化市、寧海縣和鄞縣,江蘇省昆山市、太倉市、吳江市、吳縣市和錫山市)。研究對象為1993年10月~1995年9月結婚募集、1993年10月1日~1996年12月31日任何時間懷孕并分娩的婦女,所有研究對象的分娩結局明確,即能判定胎嬰兒是否發生NTDs。共募集婦女285536名,其中277287(97%)人在1993年10月1日~1996年12月31日間懷孕并分娩(表1),剔除失訪及NTDs診斷不詳的對象29456人,可供分析的懷孕婦女總人數為247831名,其中北方地區31960名,南方地區215871名,分別為懷孕婦女總人數的88%和90%。在南方和北方,服藥婦女與未服藥婦女相比,平均年齡約小2歲,大多在末次月經前募集,多為初產婦女。除此之外,兩組婦女其他特征均類似(表2)。本研究分別經北京醫科大學及美國疾病控制與預防中心醫學倫理評審委員會批準。所有研究對象均提供口頭知情同意。二、成立前分娩監測系統本研究在現場建立了圍產保健監測系統,該系統對準備結婚的婦女和所有懷孕婦女進行募集登記和監測,監測內容涵蓋了婦女全部產前保健和分娩結局的情況。1.新開葉酸片用藥婚前檢查主要包括體檢和實驗室檢查。從1993年10月開始,在新婚夫婦婚前教育中增加了有關神經管畸形和葉酸知識的內容,同時要求所有參加婚檢的婦女從即日起,購買并每天服用1片單純400μg葉酸片,直至懷孕滿3個月止。葉酸片每瓶31片,給每位婦女每月新開1瓶藥,由婦女所在鄉的鄉醫記錄開始服藥和停止服藥的日期,每月月經期的情況,并在月末檢查藥瓶中剩余的藥片數量。我們據此計算了每個婦女實際服藥粒數占應服藥粒數的百分比,以評價婦女的服藥依從性。2.高服藥依從性的測定我們根據婦女開始服藥和停止服藥的時間將其劃分為3種不同的服藥類型:(1)妊娠前后服藥:指從末次月經前開始服藥,至懷孕后停藥;(2)開始服藥過遲:指從末次月經后、懷孕滿3個月之前開始服藥;(3)停止服藥過早:指末次月經前開始服藥、且在末次月經前停藥。服藥日期和/或開始服藥/停藥日期不詳者,不進行分析。實際服藥粒數占應服粒數的80%以上者,定為“高服藥依從性”。未服藥的定義為在募集登記時不同意服藥,或募集時已經懷孕滿3個月、不可能在妊娠前后期服藥者。3.新生兒的篩查和斷裂斷診斷神經管畸形病例是通過“出生缺陷監測系統”發現的。研究現場于1993年1月建立了出生缺陷監測系統。監測對象為在現場點出生的、妊娠滿20周后娩出至出生后6周內的所有胎嬰兒,監測內容為所有體表畸形。由接生的醫生對所有新生兒進行系統的全面體檢。由經培訓的人員對所有懷疑有出生缺陷的嬰兒以及全部死胎、死產和早期新生兒死亡(無論有無體表畸形)拍X線片。同時還收集妊娠不滿20周、產前檢查發現畸形而終止妊娠的胎兒的資料。由3名中國兒科醫生在不知道婦女是否服葉酸的情況下,根據監測報告和X線片進行出生缺陷診斷,并由1名美國臨床遺傳病學家對診斷進行核實。本研究中將NTDs定義為無腦畸形、脊柱裂和腦膨出。4.相對危險度的計算分別比較了南、北方地區服藥與未服藥婦女的募集時期與末次月經時間的關系、年齡、文化程度、職業、孕次和體重指數等指標;分別計算南、北方地區服藥與未服藥婦女中妊娠20周及以上者娩出胎兒中的NTDs發生率。計算2個相對危險度(RR):(1)服藥婦女分娩的胎嬰兒NTDs發生率除以未服藥婦女分娩的胎嬰兒的NTDs發生率;(2)妊娠前后服藥婦女分娩的胎嬰兒的NTDs發生率除以末次月經前募集但未服藥婦女分娩胎嬰兒的NTDs發生率。利用SAS(統計軟件)計算RR值的95%可信區間(Mantel-Haenszel法)和調整可疑混雜因素后的RR值及其95%可信區間。結果一、南北方病例性別、性別分布明確診斷的NTDs共275例,其中北方地區112例,南方地區163例。南北方病例均為女多于男,性別比分別為北方1∶1.6,南方1∶1.3。北方的病例中脊柱裂占47%,無腦畸形占20%,腦膨出占21%;南方的病例中脊柱裂占33%,無腦畸形占35%,腦膨出占13%。二、妊娠和妊娠后服纖維素婦女和未服藥婦女ntds發生率的比較表3共有130142名婦女曾服用過葉酸,北方和南方地區分別為18591名和111551名(表2)。在服藥婦女中占比例最多的是妊娠前后服藥的婦女,北方為13012名(70%),南方為58638名(53%),開始服藥過遲的婦女在北方和南方地區分別為3681名(20%)和35647名(32%),停止服藥過早的人數較少,在北方和南方地區分別為1838名(10%)和17107名(15%)(表3)。由表4可見,北方地區的NTDs發生率均高于南方,無論在南方或北方,服藥婦女生育的胎嬰兒中的NTDs發生率均低于未服藥婦女。未服藥婦女生育的胎嬰兒中的NTDs發生率,北方為6.5‰,南方為0.8‰(表4),全體服藥婦女生育的胎嬰兒中的NTDs發生率,北方和南方分別為1.3‰和0.7‰。與未服藥婦女相比,服用葉酸婦女生育的胎嬰兒中發生NTDs的危險大大降低,北方降低的幅度(79%)高于南方(16%)。如進一步比較在末次月經前募集的婦女中服藥與未服藥婦女的NTDs發生率,可以發現婦女開始服藥和停止服藥的時間對NTDs發生率的影響較大,妊娠前后服藥組的NTDs發生率最低,在北方和南方地區分別為1.0‰和0.6‰。在北方,妊娠前后服葉酸婦女中的NTDs預防率與全體服用葉酸婦女中的NTDs預防率相同(79%),而在南方,妊娠前后服用葉酸婦女中的NTDs預防率(41%)則高于全體服用葉酸婦女中的預防率。妊娠前后服藥組中依從率在80%及以上的婦女,其NTDs的預防率在北方高達85%,在南方也達到40%,且南方和北方的該組婦女生育的胎嬰兒中NTDs發生率很相近,分別為0.7‰和0.6‰(表4),北方該組婦女生育胎嬰兒中NTDs的發生率僅為服藥率低于80%組婦女的一半。裝施期各特定人群ntds發生率的比較本研究結果表明,在我國無論是NTDs高發的北方地區,還是低發的南方地區,婦女在妊娠前后時期每天服用單純400μg葉酸片都可降低胎嬰兒發生NTDs的危險性,只是兩地區降低的幅度不同,且與當地NTDs的基線率有關。本研究的優勢在于,它以人群為基礎,樣本量大,對孕滿20周的妊娠結局有明確的認定;分娩前就前瞻性地詳細記錄了胚胎神經管發育時期孕婦服用葉酸的情況和時間。另外,本研究利用了研究開始之前就已建立的前瞻性出生缺陷監測系統來發現所有有出生缺陷的胎嬰兒,并利用出生時拍攝的出生缺陷照片和病歷報告,由多名醫生進行診斷,充分保證了出生缺陷病例診斷的正確性。本研究中,我們考慮到醫學倫理學因素,沒有采用對研究對象進行隨機分組的方法,而是由研究對象自愿選擇服藥與否。所以在某些影響NTDs發生率的因素上,服藥婦女與不服藥婦女可能存在系統差異。例如,服藥與未服藥婦女產前檢查次數不同、產前發現NTDs并終止妊娠的比例不同,有可能導致2組NTDs發生率的差異,但鑒于我國對出生缺陷的產前診斷并終止妊娠的比例較小,而本項目對所有患有出生缺陷的胎兒(包括因產前診斷為出生缺陷而終止妊娠)都進行監測,因此該因素不會造成2組出生缺陷率的差別。未服藥組婦女平均年齡稍高于服藥組婦女,且有過生育史的婦女所占比例也較高,為了評價這些在兩組間有差異的特征對研究結果的影響,分別按年齡、孕次以及社會經濟學特征(受教育程度和職業)進行分組比較,并調整RR,結果發現這些特征的差異并不影響最終的結果。本研究證實,婦女服用葉酸的時間和依從率對降低NTDs發生率的影響很大。無論在北方或在南方地區,妊娠前后全程服葉酸婦女所生胎嬰兒的NTDs發生率低于末次月經前募集的未服藥婦女;在北方地區,服藥依從性較高(大于80%)的婦女生育胎嬰兒中NTDs發生率明顯低于服藥依從性較低的婦女所生胎嬰兒中的NTDs發生率,而與南方妊娠前后服藥婦女的NTDs發生率相同。這表明,盡管北方地區的NTDs基線率是南方的6倍,婦女從妊娠前開始到孕后3個月全程足量服用葉酸就可以使NTDs率降低到相當低的水平。用葉酸可預防的NTDS率所占的比例是相當大的。本研究中有13萬多名婦女在妊娠前后這段時間內曾服用過葉酸增補劑,未發現有任何不良反應增多的現象,表明服用400μg葉酸是安全的。本研究所用的單純400μg葉酸對NTDs的預防率與以往含葉酸的復合維生素的預防率非常接近,因此可以認為,含有葉酸的復合維生素的預防作用也主要來自于葉酸。然而本次研究還不能斷定其它維生素或礦物質是否可以增強葉酸的保護作用。自1993年1月起在研究地區建立的出生缺陷監測系統證實了中國南、北方地區NTDs發生率的差別。由于增補葉酸的干預措施是從1993年10月開始,所以在母親子宮內暴露于葉酸的足月嬰兒最早于1994年6月后才出生。從1993年1月~1994年6月,這18個月中出生的胎嬰兒絕大部分沒有在宮內暴露于葉酸。通過這一階段的監測,獲得了南方和北方NTDs發生率的基線值,分別為1.0‰和5.5‰,北方NTDs發生率遠遠高于南方。開始推廣婦女增補葉酸后(1994年7月~1996年12月),南方和北方人群總NTDs發生率分別為0.8‰和3.3‰,出現了明顯的下降。本研究中南方和北方研究婦女人群的民族構成基本相似,而NTDs發生率存在很大差別,提示有種族背景以外的因素在影響NTDs發生率,表2中列舉的潛在危險因素以及產前檢查頻率的差別均不能解釋這種地區差別。但總的看來,南方地區現場點均位于上海周邊地區,是全中國最富裕的地區之一,且氣候條件好,農作物生長期比北方地區長,這些因素是不是引起NTDs發生率地區差異的主要原因,目前還不清楚。本研究未能收集婦女膳食營養狀況資料,尚不能肯定南北方婦女膳食結構是否也存在差異。不過我們發現南方和北方服藥依從性高的婦女生育NTDs患兒的概率十分接近,均明顯低于未服藥婦女,提示NTDs基線率的差異至少有部分是由膳食葉酸攝入量的差異所造成的。本研究結果證實,婦女在妊娠前后每天服用單純葉酸400μg在NTDs高發和低發地區均可達到預防效果,這可能成為我國和世界上其他國家制定或修訂公共衛生政策的參考依據。志謝共有上萬名各級衛生工作者和鄉村醫生曾參與本項目工作,他們的辛勤勞動和巨大付出是項目順利完成的基本保證;本項目得到了美國脊柱裂協會(SpinaBifidaAssociationofAmerica)和美國疾病控制與預防中心(CentersforDiseasesControlandPrevention)領導GodfreyPOakley、JrRichardJJackson、StevenBThacker和已故VernonHouk等的鼓勵和支持;衛生部前部長陳敏章和張文康部長,以及北京醫科大學的領導彭瑞璁、王德炳等為該項目的順利完成給予了鼎力支持和幫助。美國疾病控制與預防中心嚴慧女士早期協助在中國開展該項目,LiuYecai參與監測軟件的開發。另外,參加本項目部分工作的主要人員有:秦新華、施馬麟、顧世光、史解放、史安莉、劉俊立、慕英英、徐蘭芳、李忠澤、王德炳、嵇靜德、林志彬、彭瑞驄、嚴仁英、何觀清、錢宇平、劉世杰、李天霖、李克敏、張超、張燕生、關予北、葉榮偉、劉向東、熊朝霞、高衛線、張巧醫、唐儀、陳亞華、戴廣生、王龍、趙秀琴、張力、李汀、張澤峰、楊文紅、呂紅宇、刀京晶、邱永田、沈艷輝、王玫、王悅群、胡佑勝、胡琳、陳紅、陳剛、袁洪波、王忠紅、許曉輝、尹在東、谷智慧、高志萍、束光輝、肖嵐、陳新、陳星、沈黎陽、肖俊、何麗華、裴麗君、季成葉、鄭俊池、趙如冰、張慶、李皓潔、王麗娜、王昱、劉建蒙、高萬珍、劉明珠、柳燕、王吉哲、李楠、劉燕蜀、顧海琴、李克維、李勇、胡元華、鮑月琴、李萬鎮、馬郁文、王臨紅、王太梅、趙更力、陳麗君、林慶、張葦、孫尚拱、渠川琰、趙鳳臨、柏志、李鷹、呂清浩、王普玉、王巧巧、