PAGE4農民專業合作社登記（備案）申請書（設立范本）注：請仔細閱讀本申請書《填寫說明》，按要求填寫。基本信息名稱XX市XX區XX果蔬專業合作社備用名稱1XX市XX區YY果蔬專業合作社備用名稱2XX市XX區ZZ果蔬專業合作社名稱預先核準文號/注冊號/統一社會信用代碼（閩）登記內名預核字【2015】第XX號住所福建省福州市鼓樓縣（市/區）XX鄉（鎮/街道）XX村（路/社區）XX號生產經營地省市縣（市/區）鄉（鎮/街道）村（路/社區）號聯系電話0591-XXXXXXXX郵政編碼35XXXX從業人數X設立法定代表人姓名張三成員出資總額（萬元）XX成員總數：3（名）其中：農民成員2（名）所占比例67%企業、事業單位或社會團體成員：1（名）所占比例33%業務范圍蔬菜種植。□變更變更項目原登記內容申請變更登記內容□備案分支機構□增設□注銷名稱注冊號/統一社會信用代碼登記機關登記日期章程□初次備案□章程修正案□修改后的章程其他□成員名冊□聯絡員□財務負責人□注銷注銷原因□章程規定的解散事由出現□成員大會決定解散□因合并或分立需要解散□依法被吊銷營業執照或者被撤銷□法律、行政法規規定的其他解散情形__________________分支機構辦理注銷登記情況清算公告情況公告報紙名稱公告日期清稅情況□已清理完畢□未涉及納稅義務申請人聲明本社依法申請登記、備案，提交材料真實有效。通過聯絡員登錄企業信用信息公示系統向登記機關報送、向社會公示的信息為本社提供、發布的信息，信息真實、有效。法定代表人簽字：張三(簽字)蓋章清算組負責人簽名：2015年10月1日附表3農民專業合作社成員名冊項目序號成員姓名或名稱證件名稱及號碼住所成員類型1張三居民身份證35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX區XX街道XX路XX號農民2李四居民身份證35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX區XX街道XX路XX號農民3XXX居民身份證35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX區XX街道XX路XX號非農民4567891011成員總數：3（名）其中：農民成員：2（名）所占比例：67%企業、事業單位或社會團體成員：1（名）所占比例：33%本農民專業合作社的成員符合《農民專業合作社登記管理條例》第十三條、第十四條的規定，并對此承諾的真實性承擔責任。法定代表人簽名：張三（簽字）2015年10月1日附表4農民專業合作社成員身份證明復印件附表5指定代表或者委托代理人的證明指定代表或者委托代理人姓名：XXX指定代表或委托代理人的權限：XX市XX區XX果蔬專業合作社設立同意不同意□修改有關表格的填寫錯誤。指定或者委托的有效期限：自2015年10月1日至2015年10月31日指定代表或委托代理人聯系電話固定電話：0591-XXXXXXXX移動電話：13XXXXXXXXX委托人（全體設立人法定代表人□清算組全體成員□）簽名或蓋章：張三（簽字）、李四（簽字）、XXX（簽字）2015年10月1日附表6聯絡員信息姓名張三固定電話0591-XXXXXXXX移動電話13XXXXXXXXX電子郵箱XXX@163.com身份證件類型居民身份證身份證件號碼35XXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1、聯絡員主要負責本企業與企業登記機關的聯系溝通，以本人個人信息登錄企業信用信息公示系統依法向社會公示本企業有關信息等。聯絡員應了解企業登記相關法規和企業信息公示有關規定，熟悉操作企業信用信息公示系統。2、移動電話必填。3、固定電話、電子郵箱選填。附表7財務負責人信息姓名XXX固定電